小脑出血粉碎针微创手术治疗体会

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 小脑出血粉碎针微创手术治疗体会 【摘 要】目的：探讨小脑出血 的微创手术方法和疗效。方法：回顾我 院 2014 年 6 月至 2017 年 6 月收治的小 脑出血患者中采用粉碎针微创手术治疗 的病例资料，共有 6 例患者采用血肿穿 刺粉碎针行微创手术治疗。 结果：术 后 6 月存活 5 例，死亡 1 例，存活者在 术后 6 个月时按日常生活能力（ADL） 量表（Barthel 指数）评价疗效：60 分 3 例，4060 分 2 例，30 分 1 例。结论： 血肿粉碎针穿刺是小脑出血手术方式中 一个有效选择，使用微创穿刺技术可明 显缩短手术之间，减少手术创伤，减少 全身麻醉相关风险，可在合并有较重内 科疾患时采用，减轻患者经济负担，是 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 提高救治成功率，改善预后的有效手段。 中国论文网 /6/view-13040955.htm 【关键词】 小脑出血；粉碎针 穿刺；微创手术 【中图分类号】R743.2 【文献标志码】A 【文章编号】1005- 0019（2018）05-220-01 Abstract Objective：To investigate the minimally invasive surgery and efficacy of cerebellar hemorrhage. Methods： The data of minimally invasive surgery with intracranial hematoma smash needles in patients with cerebellar hemorrhage admitted from June 2014 to June 2017 in our hospital were retrospectively reviewed. A total of 6 patients underwent minimally invasive surgery of hematoma puncture and smash needle. Results：Five patients survived 6 months and one died after surgery. -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 Survivors were evaluated according to the Barthel Index of daily living ability scale at 6 months after operation： more than 60 points in 3 cases， 4060 points in 2 cases， 30 points in 1 case. Conclusion： Hematoma smash needle puncture is an effective choice of cerebellar hemorrhage operation mode. The use of minimally invasive puncture technique can significantly shorten the operation time， reduce surgical trauma and reduce the risk of general anesthesia， and can be used in patients with severe medical problems ， thus alleviating the economic burden on patients， which is an effective way to improve the success rate of treatment and improve the prognosis. Key words： Cerebellar hemorrhage； Intracranial hematoma smash needle； Minimally invasive surgery 高血压小脑出血的手术方式有多 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 种，一般多采用单纯行脑室外引流术和 枕下正中或旁正中切口开颅血肿清除术 1，以及微创穿刺血肿清除术2 。我 院自 2014 年 6 月至 2017 年 6 月收治的 小脑出血患者中采用粉碎针微创穿刺术 治疗 6 例，效果良好，现报道如下。 1 材料与方法 1.1 一般资料 本组 6 例，其中男 4 例，女 2 例，年龄在 6179 岁，既往 有明确高血压病史者 4 例，另两例发病 前未监测过血压。合并糖尿病 1 例，合 并慢性阻塞性肺疾病 2 例，合并肺部感 染者 2 例。手术均在发病 8h 后进行， 其中在 12h 内接受手术者 1 例，在 1224h 小时内接受手术者 3 例，在 24h 后接受手术者 2 例。 1.2 临床表现 有 5 例病人发病时 有头晕，站立不稳，头痛，恶心呕吐， 然后出现程度不同意识障碍，其中嗜睡 1 例，昏睡 3 例，浅昏迷 1 例，另一例 患者在第一时间发现时已昏迷。主要体 征：呼吸困难 1 例，言语不清 4 例，眼 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 球震颤 2 例，瞳孔对光反射减弱 3 例， 出现锥体束征 1 例。所有病例入院时及 术前均行 CT 检查，出血部位：右侧小 脑出血 2 例，左侧小脑出血 3 例，小脑 蚓部出血 1 例，其中血肿破溃入脑室系 统 2 例，2 例有梗阻性脑积水。出血量： 1520ml5 例，20ml1 例。 1.3 手术方法 患者符合手术指征， 患方同意手术情况下，备皮，CT 辅助 定位小脑血肿部位及穿刺方向、深度。 具体方法：患者在 CT 扫描床上取俯卧 位，上胸部垫普通枕头保持头部屈曲位， 注意保持呼吸道通畅。根据入院时 CT 扫描图像，初步确定小脑血肿在后颅凹 处投影位置及假象穿刺方向至头颅对侧 位置，分别在此处纵行各粘贴 1 根长约 15cm 直径约 2mm 金属线，然后行 CT 扫描，根据扫描所得图像观察这两根金 属线位置，移动调整枕部金属线位于血 肿预计穿刺入点位置，再次经该穿刺入 点设计假想穿刺线（假想线穿过血肿最 大层面中心） ，移动头颅对侧金属线至 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 该假想线出点处，重新固定好这两根金 属线，上述金属线移动距离可根据 CT 图像计算。再次行头颅扫描，根据扫描 结果观察这两根金属线连线是否符合最 佳穿刺点及方向，如符合则确定血肿最 大层面 CT 扫描层数，技师操作 CT 在 头颅上照射出该扫描层数标记线，用记 号笔在头颅上标记出该标线，该标记 线与枕部金属线交点即为预计穿刺点。 初步定位完毕后患者送手术室，仍然取 CT 扫描时患者体位（俯卧，胸部垫高 头部屈曲位） ，标记出后正中矢状线及 横窦体表投影线（枕外隆凸与乳突根部 连线，考虑变异因素将该线增粗约 1.5cm 范围） ，观察预计穿刺点与体表标 记的横窦是否有交叉，如与横窦交叉， 需将穿刺点向下移动适当距离避开横窦， 确定实际穿刺点，选择长度合适粉碎针 （根据 CT 测量血肿中心距穿刺点体表 距离） 。常规消毒铺巾单，利多卡因局 部浸润麻醉， 尖刀片切开一约 0.3cm 小切口，粉碎针接电钻，自实际穿刺点 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 沿术前标记假想穿刺线方向进入，穿透 颅骨后拔出针芯，经针芯孔置入内芯， 侧孔接引流管，缓慢旋转式拧入穿刺针， 根据进入深度估计到达血肿腔后，拔出 内芯，堵塞针尾，经侧孔引流管缓慢低 负压抽吸出血肿腔内液化的血肿及血凝 块，根据血肿大小首次抽吸的积血约 510ml，然后经引流管反复注入约 3ml 左右生理盐水冲洗血肿腔，等量置 换出血性液体，至置换出液体基本清凉 为止。术毕及时复查头颅 CT 明确穿刺 针的位置，以及初次减压后效果。两例 合并出血破入脑室导致梗阻性脑积水患 者，在行后颅凹穿刺前先行一侧脑室前 角粉碎针穿刺，放出部分脑脊液减轻颅 内压。如小脑内血肿残余较多，可在穿 刺后经引流管注入生理盐水 3ml+尿激 酶 3 万 U 进入血肿腔溶解血凝块，保留 34h 后再开放引流并作生理盐水血肿 腔冲洗，每日可行 12 次。一般 23 天即可拔除小脑粉碎针。小脑粉碎针拔 出指征：CT 复查提示小脑血肿大部分 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 清除，无明显占位效应。脑室粉碎针拔 管指征：脑脊液基本清凉，试夹闭引流 管 24h 复查头颅 CT，脑室内出血明显 减少，脑室畅通，无梗阻性脑积水征象。 2 结果 本组 6 例中，1 例术后持续昏迷， 肺部感染加重，家属拒绝行气管切开， 最终放弃治疗出院后死亡。其余 5 例均 存活。术后 6 月随访，按日常生活能力 （ADL ）量表（Barthel 指数）评价疗效： 60 分 3 例（生活基本自理） ，4060 分 2 例（生活需要帮助） ，30 分 1 例 （生活需要很大帮助） 。 3 讨论 3.1 高血压小脑出血占脑出血总 量的 10%左右。高血压脑出血的诊断无 金标准3，为排除性诊断，依据有： 1）有确切、典型的高血压病史；2）典 型的出血部位为小脑半球齿状核区及小 脑蚓部；3）CTA、DSA、MRA 排除其 它出血性脑血管病；4）排除各种凝血 功能障碍性疾病；5）超早期或晚期强 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 化 MRI 排除肿瘤或脑血管畸形诊断。 手术指征：出现神经功能恶化或脑干受 压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致 脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿 （级推荐） 。 3.2 微创手术优越性 （1）所需 基础设备较少，具备 CT 的基层医院即 可开展；（2）局麻手术，对全身情况 较差、合并有较重内科疾患不能耐受全 麻者优势尤其明显；（3）手术时间短， 术前定位准备约 1020 分钟，手术时 间约 510 分钟。 （4）创伤小，仅需切 开头皮一小口，颅骨无缺损，对健康脑 组织损伤轻，几乎无出血。 （5）费用低， 患者术中仅需 12 枚粉碎穿刺针，不 输血，术后并发症少，住院时间缩短， 减轻了患方经济负担。 3.3 手术技巧 （1）术前准确定 位穿刺点和穿刺方向，避开易损伤的横 窦，以免导致严重后果。 （2）CT 辅助 定位的体位即是手术操作时体位，该体 位头部屈曲，充分暴露后颅凹利于穿刺， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 在抽吸血肿时因后颅凹位置相对幕上高， 不易发生小脑幕切迹疝。 （3）穿刺针长 度应考虑颅颈交界部软组织可压缩程度， 不宜过长导致粉碎针超过血肿中心，后 颅凹颅骨较薄，应警惕术后穿刺针松动 情况。 （4）术中抽吸血肿初次总量控制 在 10ml 以内，其后可行生理盐水等量 置换积血，避免抽吸过多导致脑疝发生。 （5）如合并梗阻性脑积水发生，在后 颅凹穿刺前应先行脑室粉碎针穿刺引流 缓解高压，脑室积血较多者需术后脑室 内注入尿激酶治疗，外国的指南4认为 该措施应慎重使用（类证据） 。 3.4 注意事项 （1）有手术指征 患者，应向患方告知病情的危重性，详 细交代传统开颅手术及微创手术的方法、 利弊，由患方选择手术方案，认真做好 术前沟通。 （2）在初次抽吸积血后即