2017年检验技师考试临床血液学第十二章复习笔记

2017 年检验技师考试临床血液学第十二章复习笔记 自身免疫性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)系免疫识别功能紊乱， 自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种 HA。根据致病抗体作用于红细胞时所需温度的不 同，AIHA 分为 温抗体型和冷抗体型两种。 一、温抗体型 AIHA 抗体为 IgG 或 C3，少数 为 IgM。37最 活跃，为不完全抗体，吸附于红细胞的表面。 致敏红细胞易被巨噬细胞所破坏，部分膜被破坏可形成球形红细胞。IgG 和 C3 抗体同时存 在可引起比较严重的溶血。 原因不明的原发性 AIHA 占 45%。继发性的病因有：感染，特别是病毒感染；结缔 组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎，溃疡性结肠炎等；淋巴增殖性疾病，如慢 性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；药物，如青霉素，头孢菌素，甲基多巴，氟达 拉宾等。 【临床表现和诊断】 急性型多发生 于小儿伴病毒感染者，偶也见于成人。起病急骤，有寒战、高热、腰背 痛、呕吐。严重时，有休克、昏迷。多数温抗体型 AIHA 起病缓慢，成人多见，无性别差异。 表现为虚弱及头昏。体征包括皮肤黏膜苍白，黄疸；轻中度脾大(50%)，质较硬，无压痛； 中度肝大(30%)，肝质地硬但无压痛。贫血程度不一，系正常细胞贫血，外周血片可见球形 细胞。1/3 的患者血片中可见数量不等的幼红细胞。网织红细胞增高，个别可高达 0.50。 急性溶血阶段 白细胞增多。约 10%20%的患者合并免疫性血小板减少，称为 Evans 综合 征 骨髓有核细胞增生，以幼红细胞增生为主。 直接法抗人球蛋白试验(Coombs 试验)是测定吸附在红细胞膜上的不完全抗体和补体较 敏感的方法，是诊断 AIHA 的重要 依据。在生理盐水内，吸附不完全抗体或补体的致敏红 细胞并无凝集，因为不完全抗体是单价的。加入完全、多价的抗人球蛋白抗体后，后者与 不完全抗体 Fc 段相结合，起搭桥作用，可导致致敏红细胞相互凝集，即直接 Coombs 试验 阳性。根据加入的抗人球蛋白不同，可鉴别使红细胞致敏的是 IgG 抗体还是 C3。间接抗人 球蛋白试验则可测定血清中游离的 IgG 或 C3。 如有溶血性贫血，Coombs 试验阳性，近 4 个月内无输血或可疑药物服用史；冷凝集素 效价正常，可以考虑温抗体型 AIHA 的诊断。Coombs 试验阴性，但临床表现较符合，糖皮 质激素或切脾有效，除外其他 HA(特别是遗传性球形细胞增多症)，可诊断为 Coombs 试验 阴性的 AIHA。排除各种继发性 AIHA 的可能，无病因查到者诊断为原发性 AIHA。继发性 AIHA 必须明确引起溶血的诱发疾病，可依据原发病的临床表现和有关实验室检查加以鉴别。 【治疗】 (一)肾上腺糖皮质激素 泼尼松 11.5mg/(kgd)分次口服。如治疗 3 周无效，则更换其他疗法。红细胞数恢 复正常后，维持治疗剂量 1 个月。然后缓慢减量，小剂量泼尼松(510mg/d)持续至少 6 个 月。82%的患者可获早期全部或部分缓解，但仅有 13%16%的患者在撤除糖皮质激素后能 获长期缓解。作用机制：抑制抗体产生，减低抗体对红细胞膜上抗原的亲和力，减 少巨噬细胞上的 IgG 及 C3 受体，或抑制受体与红细胞相结合。大剂量免疫球蛋白静脉注射 或血浆置换术也可取得一定疗效，但作用不持久。 (二)脾切除 脾是产生抗体的器官，又是致敏红细胞的主要 破坏场所。温抗体型 AIHA 切脾后，虽 然红细胞仍被致敏，但抗体对红细胞寿命的影响却减小了，术后有效率为 60%。间接抗人 球蛋白试 验阴性或抗体为 IgG 型者，切脾疗效可能较好。术后复发病例再用糖皮质激素治疗， 仍可有效。 (三)免疫抑制剂 指征 ：糖皮质激素和脾切除都不缓解者；脾切除有禁忌者；泼尼松量需 10mg/d 以上才能维持缓解者。常用达那唑，霉酚酸酯(MMF，骁悉)，抗 CD20 的单抗 (rituximab，美罗华)，硫唑嘌呤，环磷酰胺等，可与激素同用。总疗程约需半年左右。任 何一种免疫抑制剂试用 4 周如疗效不佳，应改用其他制剂。疗程中须观察药物的不良反应 。 (四)贫血较重者应输洗涤红细胞。 (五)继发性 AIHA 积极寻找病因，治疗原发病。 二、冷抗体型 AIHA 医学考试之家论坛 （） 冷抗体主要 是 IgM，是完全抗体，20时最 活跃。 1 .冷凝集索综合征 常继发于支原体肺炎及传染性单核细胞增多症。遇冷后冷凝集素 性 IgM 可直接在血循环发生红细胞凝集反应，导致血管内溶血。临床表现为耳、鼻尖、足 趾、手指等部位发绀，受暖后消失。伴贫血、血红蛋白尿等。血清中可测到高滴度的冷凝 集素。 2 .阵发性冷性血红蛋白尿 患者另有一特殊冷抗体，称为 D-L 抗体(IgG)，多继发 于病毒或梅毒感染。患者遇冷可引起血红蛋白尿，伴发热，腹痛，腰背痛，恶心，呕吐等， 反复发作者可有脾大，黄疸，含铁血黄素尿等。其冷热溶血试验(D-L 试验)阳性，即 20 以下时冷抗体吸附于红细胞上并激活补体，当温度达 37时即