23-妊高征性心脏病的麻醉处理(南昌大学第一附属医院麻醉赵为禄)

妊高征性心脏病的麻醉处理 （pregnancy induced hypertesion complicated with cardiopathy） 赵为禄，罗佛全 （南昌大学第一附属医院麻醉，南昌，330006） 妊娠高血压综合征(简称妊高征，PIH) 性心脏病是在重度妊高征基础上发生的,以心肌 损害为特征的心力衰竭，是妊高征的严重并发症, 是产科所特有的心脏病，也是妊高征病人 死亡的主要原因之一。其发病隐匿,早期症状易被忽视,但病情凶险,必须采取积极有效的措 施,否则将严重影响母婴健康。妊高征性心脏病发生率为0.35%,占同期妊高征3.87%,孕产妇 病死率0.26% ,围产儿病死率为5.6%。 一、妊高征 1. 妊高征定义：发生于妊娠20周后，临床上以高血压、蛋白尿为主要表现，可伴有水肿， 严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。为孕产妇死亡四大病因之一。 2. 发病率：全国约9.4%，上海约5.57%，农村约10。 3. 病因：发病机理中的两个关键环节：滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤： A. 子宫胎盘缺血学说：某种因素滋养细胞浸润异常血管重铸异常胎盘缺血毒性因子 释放全身血管内皮细胞损伤妊高征。 B. 免疫学说：胚胎是一种同种半移植抗原，可引起母体排斥反应。HLA的相关性：HLA-DR4 夫妇共享率高，等位基因0405基因频率高；细胞免疫的改变:T S 淋巴细胞数量减少， TH/TS比值升高; 免疫复合物的影响：滋养细胞进入母血。 C. 遗传学说：多认为是多基因遗传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。 D. 其他学说：凝血与纤溶平衡失调，钙平衡失调，脂代谢异常等。 4. 病理生理变化： 基本病理生理改变为全身小动脉痉挛： A. 脑：血管源性脑水肿，甚至脑疝形成。脑电图可有癫痫样放电表现。 B. 肾：肾小球肿胀，血管减少，肾血流量和肾小球滤过率均明显下降。 C. 肝：肝酶升高。 D. 心脏：冠状动脉痉挛，心脏前负荷和心脏输出量降低，左心室后负荷升高。 E. 血管系统：收缩和舒张平衡失调，TXA/PGI2，内皮素/NO。 F. 子宫胎盘血管：血流灌注减少，急性动脉粥样硬化，导致IUGR、胎盘早剥。 5. 妊高征分类： A. 轻度妊高征：140/90mmHg，或收缩压超过原基础血压4kPa（30mmHg），舒张压超过原 基础血压2kPa（150mmHg），可伴轻度蛋白尿及水肿。 B. 中度妊高征：150/100mmHg，但 110次/ min ,呼吸 20 次/ min ; 肺底部有少量持续性湿罗音,咳嗽后不消失。 对无心脏病病史的孕妇,如双胎妊娠或妊高征的孕妇,早期心衰易误诊为上呼吸道感染而延误 病情。 三、妊高征性心脏病的处理： 1. 妊高征性心脏病的内科处理 （1） 处理原则：在早期诊断的基础上,积极治疗妊高征,解除小动脉痉挛,纠正低排高阻,减 轻心脏前后负荷。 （2） 硫酸镁：镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆硷的释放，阻断神经和肌肉间传导，使 骨胳肌松驰，能较好地预防和控制子痫的发作；另外，硫酸镁有一定的中枢抑制、贮 钠和扩血管作用，但其降压作用不明显。 A. 用法：25%硫酸镁 10mL+25%GS 10mL iv（不少于5min），然后以25%硫酸镁 60mL+25%GS 1000mL静滴（1g/h，最快2g/h）. B. 注意硫酸镁毒性反应：呼吸和心率抑制，甚至死亡。正常血清镁离子浓度=0.75- 1mmol/L,治疗浓度=2-3mmol/L，超过3-3.5mmol/L将出现中毒现象，首先表现为膝反 射消失。 C. 注意监测：膝反射；RR16bpm；尿量25ml；须准备解毒用钙剂，如10% 葡萄糖酸钙10ml。 （3） 正确选用血管扩张剂：如酚妥拉明,硝酸甘油,硝普钠等。 A. 酚妥拉明（- 受体阻滞剂）：能减少肺循环血量和回心血量,有利于控制肺水肿。 B. 硝酸甘油：可使血管平滑肌细胞内的钙离子外流,松弛小血管,在降低心脏负荷的同 时改善心肌缺血缺氧。 C. 硝普钠：为强力的血管扩张剂,作用迅速,但由于其代谢产物(氰化物) 对胎儿有毒性 作用,仅适用于分娩期或产后血压过高,使用其它药物治疗效果不佳时。 （4） -受体阻滞剂：对胎儿有一定影响，如神经系统发育，因此长效受体阻滞剂需慎 用，一般选用短效受体阻滞剂。 （5） 利尿剂。 （6） 血管紧张素转化酶抑制剂：可导致新生儿少尿和无尿，引起死亡，已禁用。 2. 妊高征心脏病的外科处理： 以往有人主张,妊高征性心脏病经积极控制心衰后2448h 应终止妊娠。现在认为,一旦 心衰得到控制,应及早终止妊娠,多以剖宫产结束分娩,因剖宫产一方面可迅速取出胎儿,使胎 儿脱离不良环境，另一方面可迅速减轻严重病情对母亲的威胁,减轻心脏负担,有利于控制心 衰。 四、妊高征性心脏病的麻醉处理： 1. 麻醉前尽量控制、减轻急性心衰： A镇静：安定，度非等药物 B解痉：硫酸镁，其作用机理为：降低神经肌肉交接处乙酰胆碱释放；降低脑细胞耗 氧量；提高血红蛋白对氧的亲和力；增加子宫胎盘血流量；降低机体对血管紧张素 的敏感性。 C适当降低血压：降压药包括血管扩张剂和短效-受体阻滞剂、利尿剂。 D扩容剂：除非有严重的血液浓缩，一般不主张使用。 2. 不管选择哪种麻醉方式尽量采取术中采取头高45卧位，不要强求孕妇平卧。 3. 麻醉方式以连续硬膜外阻滞为首选，平面控制在T8以下（硬膜外阻滞的镇痛效果良好+阻 滞区域交感神经阻滞后的血管扩张作用能有效地减轻心脏后负荷而对心脏功能有很好的 改善作用；另外硬膜外阻滞可减少母体儿茶酚胺的释放，降低子宫胎盘血管阻力，增 加脐血流量和绒毛间腔血流量，改善微循环，可防止或减轻胎儿宫内窘迫，减少剖宫产 儿呼吸困难）。 4. 对于有凝血功能障碍、急性心衰或伴有子痫者以全身麻醉为首选： A诱导时间：消毒、铺巾完成后开始诱导。 B诱导药物：异丙酚、芬太尼、爱可松或琥珀酰胆碱。 C异丙酚是产科理想的全麻药，可以替代硫贲妥钠，能有效抑制产妇的应激反应，适 用于妊高征患者的麻醉诱导，不影响子宫血流和术后宫缩，而且异丙酚有抗呕吐作 用，有文献报道，以2-2.5mg/kg剂量诱导，1.5分钟评分，脐动、静脉血气和生后 NACS评分与硫贲妥钠无差异。 D麻醉维持：术中维持用药应选用难以透过胎盘屏障的、对胎儿影响小的药物。异丙 酚-笑气-异氟醚联合维持麻醉是安全可靠的。 5. 术中管理： （1）