23例乳腺癌保乳手术治疗体会

23 例乳腺癌保乳手术治疗体会 【摘要】 目的： 探讨乳腺癌保乳手术治疗要点及疗效。方法回顾分析我院近期经治 的相应 23 例临床资料。按适应症严格筛选病例，原发病灶切除且切缘阴性，腋窝淋巴结 清扫，术后追加放疗，化疗及内分泌等治疗。结果 3 年生存率 100。结论保乳手术需严 格筛选病人，适合早期乳腺癌患者。经规范化的切除，加以术后综合治疗。疗效确切，恢 复快，外形改变小。安全可行，外形改变小美容效果好。 【关键词】 早期乳腺癌 保乳手术 治疗要点及疗效 乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤，在我国其发病率呈逐年上升趋势且位于妇女肿瘤第一位。 保乳手术加放化疗等综合治疗模式与根治术相比，无论是无复发生存率还是总生存率均无 显著差别。保留相对完好的乳房外观，提高了生活质量，所以成为早期乳腺癌治疗的提倡 方式。本文通过近期我院实施 23 例保乳手术治疗病例探讨其治疗体会及疗效。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者 23 例，年龄最小 21 岁，最大 47 岁，平均 36 岁。按临床病理分期 期 19 例，a 期 14 例。资料符合以下条件：（1）原发灶肿瘤为单发病灶，乳房内 无钙化灶，肿瘤直径30 cm（2）肿瘤的位置不在乳头或乳晕下者，距离乳头距离 3.0 cm（3）腋淋巴结阴性或单个、活动、直径2cm（4）患者同意保乳手术，能耐 受术后综合治疗。 1.2 治疗方法及及要点 （1）术前评估（ 2）区段切除+ 腋窝淋巴结清扫。相应增大肿 块切除范围 2cm（3 ）术中送病理科冰冻切片检查切缘、淋巴结是否为阴性。送检为阴 性则关闭切口，保乳手术完毕。（4）术后放疗及综合治疗（5）术后严格进行随访， 乳房外形是否对称；乳头有无偏移；乳房弹性是否良好；上肢功能有无障碍。通过钼 靶 X 线片及 B 超，早期发现亦能行残乳癌根治术。 2 结果 保乳手术 23 例术随访时间约 32 个月。病理检查：浸润性导管癌 18 例，大汗腺癌 1 例， 粘液癌 4 例。腋淋巴结无转移 19 例，12 转移 3 例，3 个以上 1 例，淋巴转移率 17。 术中切缘冰冻均为阴性。随访所有患者无死亡，无肿瘤局部复发，3 年总存活率 100。美 容效果 评价标准：双乳两侧对称性、乳头有无明显偏移、外观正常无瘢痕所致的乳腺上 提或变形、乳房弹性、上肢活动有无受限。本组病例其中 19 例满意、3 例较满意、1 例不 满意。满意度 (优+良)为 95。 2 讨论 乳腺癌早期诊断得到早期治疗能得到良好的效果，更为保乳手术提供了基础。早期诊 断的主要内容为：生活中定期自我检查，发现肿块及时就医。高危人群行基因检测(BRCA 1 和 BRCA2)及，钼靶 X 线检查，发现疑似病灶进行定位穿刺活检。乳腺 X 线立体定位 穿刺活检，弥补了外科切取活检和针吸细胞学检查定位困难的不足更为准确。并可结合 M RI 检查提供依据。符合保乳治疗的病人应首先考虑保乳综合治疗。保乳手术的主要适应症 ：经病理证实、临床最大径小于 3cm、X 线片及 B 超确认为单发病灶，肿块切除后能较好 的保持乳房外形。离乳头及乳晕的非中央区肿瘤（距乳晕边缘2cm）腋下淋巴结转移 N0 N1。患者有保乳要求，且能坚持术后放化疗及随访者。 保乳手术根本目的是在最大程度保留乳房外形的基础之上达到根治的疗效。二者的关 系密不可分。选择切口应能至少切缘距肿瘤 2cm，又不致术后影响乳房美观为宜。距离过 近可能导致切缘癌残留，而切缘癌残留是局部复发的最主要原因。要结合病人的具体情况， 即能保证切缘阴性又能有较好的乳房外观。当肿瘤位于外上象限时，采用 1 个切口，既切 除肿瘤又可清扫腋窝。其余象限肿瘤切除和腋窝清扫分别做切口。乳腺切除量35cm3， 美容效果评估优秀占 85%，优秀加良好占 96%。保乳治疗的美容效果与患者乳房大小、肿 瘤大小、肿瘤位于乳房的深浅度及肿瘤所处的象限有关。在选择手术方案时兼顾疗效与生 活质量，权衡保乳治疗的利弊，达到保乳治疗的预期效果。 保乳手术时应常规行腋窝淋巴结清扫术，清扫腋窝淋巴结的范围是背阔肌前缘至胸小 肌内侧缘，达到 、级水平。清扫的淋巴结数目要大于 10 枚，防止腋窝复发，利于提 示预后。参考手术腋窝淋巴结清除多少个，有无转移，可指导术后治疗的力度。 行乳腔镜 腋淋巴结清扫，创伤小可缩小手术切口。减少术后患侧上肢及肩关节功能障碍。提高病 人的生活质量。 术后放疗、化疗等综合治疗是保乳治疗中的重要组成部分 。降低保乳治疗的局部复发 率。保乳手术加放疗 10 年局部复发率为 7.7%，而不加放疗 10 年局部复发率高达 22%。保 乳手术若切缘不足或石蜡切片发现切缘不净应尽早开始放疗。若腋窝淋巴结无转移，只照 射乳腺和胸壁。若腋窝淋巴结有转移，可酌情考虑加照患侧锁骨上区。大量循证医学证据 显示，新一代紫杉类化疗药物泰索帝（多西他赛）在疗效和安全性上均优于 80 年代广泛使 用的蒽环类化疗药物，含泰索帝的化疗方案，可以使乳腺癌患者术后复发的风险和死亡危 险降低近，已成为临床首选的乳腺癌辅助化疗方案。在选择化疗适应证时对传统的预后因 子还应予以充分的考虑，这些因子包括：淋巴结转移、Ki 67 高表达（低表达15%，中 表达 15%30%，高表达 39%）、有丝分裂相高，年龄、脉管浸润、Her-2 +、激素受 体等，当传统的预后因子对指导化疗无助时，多基因测定结果可作为参考因素之一。 总之早期乳腺癌行保留乳房手术除局部复发率略高外，能达到与根治术相近的治疗效果。 并能够达到减少手术并发症。 且能获得较好的美容效果，既减轻了患者的心理压力，又提 高了患者的生活质量，更有利于患者心理康复。目前在我国已逐渐为越来越多的人所接受， 是早期乳腺癌治疗过程中的一大发展，是替代根治术的有效治疗方法 。 参考文献 1金冶宁，王雅杰，张晓青，等乳腺癌保乳术后放疗疗效和美观效果.中华放射肿 瘤学杂志，2005，14(3)：177-180 2 唐丽丽，张艳玲，张瑛，等.婚姻、社会支持对乳腺癌复发、转移影响的对照研究 J. 中国肿瘤临床与康复，2002 ，9（2）：101-103. 3张保宁. 乳腺癌外科 100 年J. 中华