46 第四十六单元 骨性关节炎

第四十六单元 骨性关节炎 骨性关节炎(OA)是种最常见的风湿性疾病，为多种致病因素引起的进行 性关节软骨变性、破坏、丧失及骨赘形成而引起的关节疼痛、僵硬、肿大、畸 形及功能障碍，常伴有继发性滑膜炎，发病率随年龄增大而逐渐增加。按有无 明确病因可分为原发性(特发性)和继发性，本单元只讨论原发性 OA。 例题: 以软骨变性破坏为主要病理改变的风湿病是 (2002) A.类风湿关节炎 B. 强直性脊柱炎 C. 风湿热关节受累 D.骨性关节炎 E.痛风性关节炎 答案：D 解析：骨关节炎是由于骨关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变导 致关节症状和体征的一组器质性疾病。 协和习题骨关节炎的病理特点为 A 滑膜炎 B 附着点炎 C 关节软骨变性 D 小血管炎 E 关节腔炎症 答案；C 一、病因 (一)易感因素 高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、存在其他疾病以及遗传因素。 例题：肥胖是下列哪种风湿病的易感因素 (2005) A 强直性脊柱炎 B 骨性关节炎 C 类风湿关节炎 D 反应性关节炎 E 风湿性关节炎 答案：B 解析：骨性关节炎为退行性骨关节病，负重关节及双手最易受累，年龄、肥胖、 炎症、创伤及遗传因素等可能与本病的发生有关。 (二)机械因素 创伤、关节形态异常和长期反复或剧烈使用某关节。 协和习题骨关节炎的病因为 A 遗传因素 B 性激素 C 机械因素 D 肥胖 E 以上均是 答案；E 二、临床表现 (一)病史 年龄一般较大，多在 40 岁后发病，女性多于男性，隐匿起病。关节不适、 疼痛是本病早期和常见的症状。疼痛多发生于关节活动以后，休息可缓解，严 重病例可为持续性。最终可发生关节肿胀、活动受限，行走时失去平衡，不能 耐重。多数病例的病变限于几个关节，多累及负重关节，好发部位为手的远端 指间关节、膝、髋、第一腕掌及第跖趾关节以及颈椎和腰椎。可有晨僵，一 般为 5 一 l5 分钟，不超过 30 分钟，有关节胶化现象。 例题：骨关节炎最常累及的关节是 A腕关节，踝关节，远端指间关节 B.膝关节；盾关节，近端指间关节 C腕关节，肘关节，近端指间关节 D膝关节；髋关节，远端指间关节 E掌指关节，远端指间关节，近端指间关节 答案 D 解析：骨关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏和骨质增生为特征的慢性关节 病。最常累及手的远端指间关节及膝、髋、脊柱、足跖趾关节等负重关节。 (二)体格检查 受累关节局部压痛，特别是关节某一点的局限性压痛。有时无压痛，但关 节被动运动时痛。关节肿胀、增大，可由关节积液、滑膜增厚、软骨及骨边缘 增生所致。受累关节有摩擦感，多见于大关节。双手远端指间关节可见 Heberden 结节、近端指间关节可见 Bounchard 结节、严重者可出现方形手。在 手、趾和膝关节可触及无症状的骨凸出物。偶有关节半脱位，如膝内翻、膝外 翻及拇外翻等关节畸形。 例题： 以关节活动弹响(骨摩擦音)为特征性体征的风湿病是 (2004) A 类风湿关节炎 B 强直性脊柱炎 C 风湿热关节受累 D 骨性关节炎 E 痛风性关节炎 答案：D 解析:骨摩擦音主要见于膝关节的骨关节炎。是由于软骨破坏、关节表面粗糙， 而于关节活动时出现。 协和习题不符合骨性关节炎特点的是 A 晨僵 B 骨摩擦音 C 关节肿痛 D 好发于青壮年人 E 压痛和被动痛 答案；D 例题：(13 题) A 抗核抗体检查 B 类风湿因子测定 C HLAB27阳性 D Heber den 结节 E 血尿酸升高 协和习题 1手骨性关节炎的特征性表现为 答案；D 协和习题 290强直性脊柱炎患者具有的特征为 答案；C 协和习题 3系统性红斑狼疮的筛选试验为 答案；A 三、实验室与影像学检查 (一)实验室检查 无特异检查，大多数血沉正常，有部分病人在疾病活动时可 轻度至中度增快。 (二)影像学检查 x 线检查示关节间隙狭窄，宽度不均匀，软骨下骨增生、硬 化、囊肿，关节面增大，骨赘形成，关节半脱位及关节游离体等。磁共振检查 可显示关节软骨病变，膝交叉韧带松弛变细，半月板变性、撕裂，滑囊和纤维 囊病变，关节腔积液等病变情况。CT 用于椎间盘病变的诊断优于 X 线。 例题：女，66 岁。反复双膝关节疼痛 12 年，逐渐加重 3 年，活动时关节有弹响。体检： 双膝关节骨摩擦音(+)，但无明显红肿及压痛，血白细胞 57lO 9/L，血沉 18mm/第 1 小 时，RF 27.6 IUL(正常值范围 015 IUL)。最可能的诊断是（2006） ZL A骨关节炎 B.类风湿关节炎 C.反应性关节炎 D强直性脊柱炎 E系统性红斑狼疮 答案：A 解析：类风湿关节炎诊断标准是：1)晨僵至少 1 小时(6 周) 2)3 个或 3 个以上关节肿(6 周) 3)腕、掌指关节或近端指间关节肿(6 周) 4)对称性关节肿(6 周) 5)皮下结节 6)手 X 线片改变(至少有骨质稀疏和关节间隙的狭窄) 7)类风湿因子阳性(滴度1；32)。以上 7 条中至少符合 4 条，才能确诊为类风湿性关节炎。对疗程不足 6 周的早期病人需要医生依 靠临床表现来诊断。骨性关节炎在老年人中多见，有时也叫做退行性关节病或骨关节病。 主要累及负重关节，最常见受累部位是膝关节。关节疼痛为本病最常见症状，多在活动时 发生，休息后缓解；本病的常见体征为关节肿大、触痛、活动响声、畸形和功能障碍。病 情呈缓慢进展性。强直性脊柱炎是一种慢性、进行性，中轴关节受累的关节病变，主要影 响骨盆的骶髂关节、脊柱关节和椎旁组织。主要发病在岁的青年男性，岁 以上发病少见。 协和习题女性，68 岁，双膝关节疼痛、活动弹响 l0 余年，无关节肿，膝 关节有骨擦音，X 线片示膝关节间隙窄，髁问嵴增生，骨赘形成，最可能的诊 断是 A 类风湿性关节炎 B 骨性关节炎 C 骨质疏松症 D 强直性背柱炎 E 痛风 答案；B 四、诊断和鉴别诊断 国际上有对不同部位 OA 的诊断标准，主要是根据症状和放射学表现作出。 在鉴别诊断中，外周关节的 OA 要和类风湿关节炎、银屑病关节炎鉴别。髋关节 OA 要与髋关节结核、骨股头无菌坏死鉴别。中轴关节 0A 应与脊柱关节痛，椎 间盘突出鉴别。 五、治疗 本病治疗是综合性治疗，包括关节保护性措施、理疗、药物治疗和外科治 疗等。药物治疗包括治疗 OA 非特异性药物和治疗 OA 特异性药物。 (一)一般治疗 包括适当休息、减肥，防止关节过度运动和负重，适当锻炼， 以及理疗等，以帮助病情恢复。 (二)药物治疗 1治疗 OA 非特异性药物 具有镇痛和改善症状作用，但不影响骨关节炎 病理和病变结构。仅有关节疼痛者，可应用镇痛剂治疗，如扑热息痛，025 05g，每日三至四次。非甾体抗炎药种类众多，根据不同情况选用。对于治疗 无效的急性关节炎可关节腔注射糖皮质激素，注射次数宜少，一般三个月内同 一关节不超过两次。 2特异性药物 能缓解疼痛和改善关节功能，一般见效慢，停药后疗效可 持续一段时间。如：透明质酸、硫酸氨基葡萄糖等。 (三)外科治疗 在内科治疗无效，并出现严重关节功能障碍时，可考虑外科治 疗。 例题 1：共用题干(13 题) 女性，65 岁，绝经 l0 年，无外伤史。主诉腰痛 协和习题 1其可能的病因为 A 肾结石 B 骨质疏松症 C 椎问盘突出症 D 骨关节炎 E 以上均可能 答案；E 协和习题 2不必要为她所做的辅助检查是 A 腰椎 x 线片 B 腰椎 CT C 骨密度 D 类风湿因子测定 E 肾脏 B