48例剖宫产术中大出血的原因分析和处理

48例剖宫产术中大出血的原因分析和处理 时间：2009 年 09月 26日 21:35 来源：中国医药导报 马斐飞，於利刚，熊琴芳 （浙江省杭州市萧山医院，浙江杭州 311201） 摘要 目的：分析剖宫产术中大出血发生的原因与相应处理。方法：对 2007年 4 月2008 年 6月就诊于我院的 4 482例剖宫产患者中，术中出血量 1 000 ml的 48例患 者的临床资料进行回顾性分析。结果：48 例剖宫产术中大出血的原因主要是子宫收缩乏力 和胎盘因素，出血量 1 0001 499 ml者 40例；1 5002 000 ml者 5例；2 000 ml 者 3例。结论：剖宫产术中出血的原因很多，但主要为子宫收缩乏力和胎盘因素，术中正 确使用宫缩剂、及时缝合和压迫止血可减少出血，B-lynch 缝合以及介入治疗可明显减少 子宫切除，降低孕产妇死亡率。术前识别出血的高危因素，有助于减少产后出血的发生。 关键词 剖宫产；产后出血 中图分类号 R71 文献标识码 B 文章编号 1673-7210（2009）08（a）-239-02 产后出血是产科常见的严重并发症，是造成产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇 死亡原因的首位。剖宫产术是解决难产的有效措施，而剖宫产术中出血是剖宫产术最常见 且严重的并发症，一旦发生，病情危急、进展迅速，常危及产妇生命，必须分析原因，迅 速采取有效的止血措施。对 2007年 4月2008 年 6月就诊于我院的 4 482例剖宫产患者 中，术中出血量1 000 ml 的 48例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 2007 年 4月2008 年 6月，我院因各种原因行剖宫产术 4 482例，剖宫产率为 55.84%， 发生产后出血 185例。出血量1 000 ml 者 48例。本组产妇平均年龄（26.474.57）岁； 初产妇 29例，经产妇 19例；孕次为 19 次，孕周为（32+342+4）周。剖宫产手术指征 为：前置胎盘 16例；巨大儿 6例；社会因素 5例；重度子痫前期 5例；瘢痕子宫 3例；持 续性枕后位和枕横位 3例；胎盘早剥 3例；双胎 3例；胎儿窘迫 2例；妊娠期肝内胆汁淤 积症 1例；横位 1例。剖宫产采用腰硬联合麻醉或硬膜外麻醉，均采取下腹部横切口、子 宫下段弧形切口行剖宫产术。 1.2 方法 计算出血量，采用：容积法：术中吸尽羊水后吸引瓶内计数；面积法：术中使用 的纱布数量及血湿润纱布面积，血湿面积按 10 cm10 cm=10 ml计算；称重法：术中置 产垫，按 1.05 g相当于 1 ml血液的标准推算出血量。 2 结果 48 例患者剖宫产术中大出血，出血量 1 0001 499 ml的 40例；1 5002 000 ml 的 5例；2 000 ml的 3例。其中，子宫收缩乏力 25例，占 52.08%；前置胎盘及胎盘粘 连 21例，占 43.75%；切口撕裂 2例，占 4.17%。剖宫产术中大出血的原因，我院以子宫收 缩乏力和胎盘因素为主。由于对血小板减少、妊娠期高血压疾病、宫内感染等疾病的重视， 及时诊断与处理，我院无一例孕产妇因凝血功能异常发生剖宫产术中大出血。48 例剖宫产 大出血患者近期合并贫血 48例；占 100%；产褥感染 5例，占 10.42%；切口感染及切口脂 肪液化 4例，占 8.33%。 3 讨论 剖宫产是解决难产的有效措施，欧美国家的剖宫产率为 20%30%，而我国局部地区的 剖宫产率高达 60%以上。剖宫产术中出血是最常见的并发症，发生率明显高于阴道分娩， 危害极大。剖宫产术中大出血的处理，一直被视为棘手的问题，如不尽早止血，一旦出现 凝血功能障碍，最后将被迫行子宫切除术。子宫不单是激素的靶器官，而且本身也产生许 多生物活性物质，如前列腺素、泌乳素、松弛素等，参与许多生殖生理变化，且卵巢血供 的 50%来源于子宫动脉卵巢支1。如将子宫切除，即使保留卵巢，冠心病发病率也比子宫 完整的正常妇女高 3.3倍，更年期综合征提早出现。生育年龄的妇女切除子宫、丧失生育 能力及无月经来潮对其生理及心理损害极大。因此，有效、迅速的治疗术中出血非常重要。 3.1 子宫收缩乏力出血 子宫收缩乏力历来都是产后出血的首要因素。加强子宫收缩至关重要，按摩子宫和缩 宫素的应用是第一步，也是阻挡大出血的关键一步。药物的应用仍是临床不可缺少的手段， 缩宫素在体内很快被胎盘产生的缩宫素酶及肝、肾、肠所灭活及清除，体内半衰期仅 34 min。缩宫素仅能刺激子宫上段收缩，减少子宫的血流量，在受体位点饱和后，增加药物剂 量将不再起作用，大剂量的缩宫素可导致水中毒。术中使用缩宫素后子宫收缩未见好转， 可使用欣母沛。欣母沛是美国 20世纪 90年代末研制合成的卡前列素与氨丁三醇 11 的化 合物，成盐增加了卡前列素的水溶性，使吸收增加，用量减少。其对妊娠子宫平滑肌有强 烈的收缩作用2，子宫肌肉收缩可在胎盘附着部位发挥止血作用。欣母沛的临床作用有三 个方面，第一是钙离子的载体，第二是抑制腺苷酸环化酶，第三是刺激缝隙连接的形成。 使子宫有力、协调地收缩，起到止血的作用。欣母沛宫体注射后吸收进入血液循环的速度 快，15 min后卡前列素氨丁三醇达到最高浓度，具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作 用。如药物治疗效果不佳，双手加压子宫体，子宫出血明显减少，可考虑 B-Lynch缝合术， 是由英国 Milton Keynes医院报道的一种外科手术控制产后出血的缝合方法，技术简单， 术中控制出血迅速且安全可靠3。此法并非动脉血供完全中断而止血，而是由于动脉压降 低，血流明显减慢加上受到纵向压缩，交织于子宫肌纤维间的子宫壁间血管、血窦被动关 闭，易于使血液凝固成血栓而止血4，故不会导致子宫缺血坏死。我院 12例患者行 B- lynch缝合术，止血效果明显。如术中双手加压子宫体，子宫出血无明显减少，可考虑行 介入治疗。我院采用介入治疗进行髂内动脉栓塞术获得止血效果。我院 3例出血在 1 500 ml以上的患者行介入治疗，得以保全子宫。 3.2 胎盘因素引起出血 由于近年来对子宫收缩乏力因素的重视，术前、术中预防及处理，产后出血率已大大 减少。而胎盘因素尤其是前置胎盘在剖宫产出血原因中显得越来越突出。分析其原因，可 能与以下因素有关：当前置胎盘种植在子宫下段前壁时，在此处切开子宫易损伤胎盘； 胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩， 既不能使附着胎盘完全剥离，又不足以使胎盘剥离面血窦缩紧闭合，故可发生产后大出血 而难以控制。近年来由于初产妇行宫腔操作的比例增加，导致子宫内膜炎和内膜受损的机 会增加。同时，刮宫产率的增高，瘢痕子宫的形成，妊娠时易发生前置胎盘及胎盘粘连。 而剖宫产是临床处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的主要手段。48 例术中大出血中有 45 例有流产史，因此要加强计划生育教育，推广避孕节育，防止多孕、多产、多次宫腔手术 及降低剖宫产率，以减少前置胎盘的发生。 3.3 子宫切口因素引起的出血 子宫下段切口撕裂的治疗。如有撕裂，迅速钳夹切缘，辨清撕裂部位，恢复原解剖结 构，遇到血管出血处，先行单独缝扎再缝合裂口远端，术中注意不损伤周围组织，特别是 输尿管。正确掌握手术时机，子宫切口位置适当，子宫下段的切口大小应足够胎头顺利娩 出，在未临产行剖宫产时若下段形成差，切口两端可向上弧形剪开，以延长切口长度，产 程长、下段菲薄者为防止推膀胱腹膜反折时致下段静脉丛出血或切口撕裂，可不剪开膀胱 腹膜反折，在其上方 1 cm处作切口以避免子宫下段出血。 产后出血一旦发生，可能会导致严重的并发症，住院时间可能会延长，垂体可能会受 影响，导致乳汁分泌延迟或不分泌，更为严重的是可能会出现垂体梗死及孕产妇死亡。产 后出血严重威胁孕产妇的生活质量及生命安全，能否及早预防及采取有效措施直接关系到 抢救的成功及产妇的预后。识别出血的高危因素尤为重要5-7。子宫张力过大，如多胎、 羊水过多、巨大儿；影响子宫收缩力的因素有多产、大剂量或长时间的缩宫素引产、产程 过长、感染存在；子宫形态异常包括子宫畸形、子宫肌瘤、臀位或横位影响子宫下段形成； 胎盘异常有胎盘前置、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘早剥；存在妊娠并发症如重度子痫前期、 急性脂肪肝。如果能有效地采取预防措施，对减少产后出血可起到事半功倍的效果。 产后出血的防治关键是：及早认知高危因素和及早识别出血，注意控制出血和补充血 容量，做好母体监控，及早纠正凝血功能异常，还应拥有多种的止血措施。 参考文献 1 吴京芳,铁晓玲,高原.B-Lynch 缝线法在剖宫产术中大出血的应用J.中国基层 医药,2002,9(02):125. 2 孙忠实,史亦丽.国家新药新制剂总览M.北京:化学工业出版社,2002:371. 3 曹泽毅.中华妇产科学M.2 版.北京:人民卫生出版社,2004:845-846. 4 Palm, Biswas AK, Bhattachacharya SM. B-Lynch Brace Suturing in primary postpartum hemorrhage during cesarean sectionJ. J