60岁以上老人降压目标值a

郑友祥 刘秀凤 阜宁县中医院 江苏阜宁 224400 60 岁以上老人降压目标值 临床研究和实践中对老年患者降压治疗的目标值一直存在争议。 2013 年 12 月JAMA 发表的 JNC8 与 ASH/ISH 指南关于老年患者 血压控制目标值的不同，再一次引起了国内外专家的广泛关注。老年 高血压无论在其发病机制、临床表现和预后等都有其特殊性，因此， 应根据老年高血压患者个体的特点进行综合治疗。 在 Framingham 研究中，65-94 岁人群收缩压180mmHg 者比 120mmHg 的个体冠心病危险高三倍。与 60 岁以下的高血压患者比 较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高。 在 Syst-China 研究中，降压治疗使老年高血压患者的死亡率降低 55%。 对老年高血压临床试验的荟萃分析表明，降压治疗可使老年人卒中减 少 40%，心血管事件减少 30%。多个大规模临床试验证实，老年患者 无论是收缩/舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗均可降 低心脑血管病的发生率及死亡率。降压治疗使老年高血压患者持久获 益，平均收缩压降低 10mmHg 和舒张压降低 4mmHg，使治疗组卒中 的危险降低 30%、心血管事件和死亡率降低 13%，70 岁以上的老年 男性、脉压增大或存在心血管系统合并症者获益更多。HYVET 研究 观察了 3845 例年龄为 83.5 岁的患者。入组时的基线血压（坐位）平 均为 173/90.8 mm Hg。随机分为治疗组，给予吲达帕胺缓释片，降压 目标为 150/80 mm Hg；安慰剂组用 1 片或 2 片安慰剂。中位随访 1.8 年。在第二次中期分析时因治疗组显著降低卒中及死亡事件，试 验被提前结束。最终结果显示，以吲达帕胺缓释片为基础的治疗方案 在降压的同时，显著降低高龄高血压患者全因死亡率 21%（P=0.02）、 致死性卒中 39%（P=0.05）、心力衰竭 64%（P0.001）、全部心血管 事件 34%（P0.001）。治疗组两年后血压降低 29.5/12.9mm Hg， 安 慰剂组降低 14.5/6.8 mm Hg，治疗组降压幅度优于安慰剂组 15/6.1 mm Hg；治疗组 48%的患者达到降压目标，安慰剂组仅 19.9%患者 达到降压目标（P0.001）。两组血钾、血糖、肌酐和尿酸等代谢性指 标无显著性差异，治疗组严重不良事件（358 例）显著低于安慰剂组 （448 例）（P=0.001 ）。上述这些研究均从不同层面给老年高血压患者 的治疗获益提供了循证医学证据。 近年来，有关高血压治疗中的血压降得过低会增加心血管事件风 险的所谓“J 型” 曲线现 象，越来越受到 临床与研究专家们的重视。 INVEST 研究 显示老年人收缩压 70 -79 岁控制在 135 mm Hg、80 岁 控制在 140 mm Hg 比 130 mm Hg 死亡、心肌梗死、卒中的风险更低。 Messerli 等 对 Invest 研究的事后分析发现：在入选的 22576 名高血 压合并冠心病患者中，收缩压低于 119.2mmHg 和/ 或舒张压低于 84.1mmHg 均会增加心 脑血管事件的发生率，而且当舒张压介于 60- 70mmHg 之间时，患者的主要终点（全因死亡、非致死性心肌梗死、 非致死性脑卒中的复合终点）增高了近 1 倍，当舒张压低于 60mmHg 时，主要终 点发生率增高了近 2 倍。 2009 年，Messerli 等对 1987 年 以来 20 多个研究结果的事后分析中 证实舒 张压和缺血性心脏病发生 率存在 J 形曲线，过低的舒张压会增加缺血性心脏病的发生率。 但 鉴于这些研究多数都是基于临床试验的事后分析，且涉及患者年龄多 非老年患者，对老年、身体虚弱的患者人群研究缺乏。因此，到底是实 际年龄还是根据身体健康状况推算的生物学年龄与降压治疗的预后 相关，仍需深入探讨。在 ESH-ISH 2014 大会上荷 兰莱顿大学医学中 心的 Majon Muller 等评价了 1466 例老年患者的 认知功能和 6 分钟 步行试验，并以此作为评估生物学年龄的依据，患者平均年龄 76 岁， 平均随访 11 年，8 的患者合并糖尿病，37合并脑血管疾病，平均 血压 151/82 mm Hg。研究显示，41 的患者被评为“ 健康”，59的 患者被评为“虚弱” 。与舒张压正常（71 90 mm Hg）的人群比较，舒 张压低（70 mm Hg）的“虚弱”（生物学年龄 高）人群病死率明显增高 （HR 1.5；95CI ，1.21.8 ）。相反，相对“ 健康” 的人群中（生物学年 龄低），舒张压增高与病死率相关 （HR1.5；95CI， 1.11.9 ；P0.01）。该试验从一个侧面提示降压 治疗中的“J 型” 曲线是确 实存在的。 总之，老年高血压具备其自身的特点，即收缩压增高为主、脉压 增大、血压 波动大、容易发生体位性低血压、常见血压昼夜节律异常、 常与多种疾病并存、并发症多、诊室高血压多、容易漏诊等。根据现有 的资料及证据，可以认为：与普通人群相比，对于老年（尤其超高龄） 高血压这一特殊人群，药物降压治疗获益是肯定的，但仍需贯彻“ 积 极稳妥”的原 则，降压幅度不宜过大，降压速度不宜 过快；在已知有严 重心脑血管病的老年高血压患者，药物降压治疗时更需要关注“J 型” 曲线的存在，DBP 不宜降得 过低；对于 DBP 已低于正常的老年 ISH 患者，需要药物降压治疗时要严