7.7 高风险外科手术中血流动力学的监测和管理：一个在中国麻醉医师中的调查---

JBR-生物医学研究杂志 Hemodynamic monitoring and management of patients undergoing high-risk surgery: a survey among Chinese anesthesiologists 高风险外科手术中血流动力学的监测和管理：一个在中国麻醉医师中的调查 Guo Chen a,b, Yunxia Zuo, Lei Yang a, Elena Chung b, Maxime Cannessonb,*a a 中国，成都，四川大学，华西医院，麻醉学和转化神经科学研究中心； b 加利福利亚，加利福利亚大学，麻醉学和围手术期护理； 摘自：The Journal of Biomedical Research, 2014, 28(5):376-382；Research Paper 摘要 血流动力学的监测和优化能够改善高风险外科手术病人的预后能力。然而，血流动力 学的管理实践对于中国麻醉医师在很大程度上是未知的。本研究旨在评估中国高风险手术 的病人术中血流动力学的管理实践。 从 2010 年 9 月至 2011 年 11 月，我们调查了中国 28 个省 265 的手术室工作者。所有的调查问卷被分发到麻醉科主任或麻醉师。完成此项调查 之后，我们对 29 项调查问卷进行了统计分析。从 265 家医院中搜集了 210 份问卷调查。我 们发现，麻醉医师的 91.4监测有创动脉压，82.9监测中心静脉压（CVP），13.3监测 心输出量（CO），10.5的监测混合静脉血氧饱和度，小于 2的监测高风险外科手术期 间脉压变异率（PPV）或收缩压变异率（SPV ）。麻醉医师的大部分（88） 靠临床经验 来进行病人容积的扩张，80依赖于血压的指标、中心静脉压和尿量。在中国，麻醉医师 没有自己足够重视血流动力学参数， 如高风险外科手术患者的液体管理：PPV，SPV 和 CO 的监测。对于心输出量监测的缺乏其原因主要是：对此技术有限的接触机会，该设备 的成本，以及缺乏相关的教学培训来使用这些设备。改善获得血流动力学监测技术的途径 对于中国麻醉医师来说既是临床工作的需要又是对于优化血流动力学参数学习提供临床指 南的一个机会。 关键词：高风险外科手术病人，血流动力学的管理，中国，液体相应能力 引言 在过去的几十年里，尽管对于显著降低麻醉相关的发病率和死亡率取得了一些进步，但 是麻醉高风险外科手术中的并发症仍然是一个需要重大关切的问题 1-3 。在一些特定的手 术群组中，此类并发症的风险是增高的，特别是重大外科手术中由于其高龄或者复杂的病 历而具有高预估手术风险的一类人 4 。根据 Pearse 等人的研究，虽然高风险手术只占英国 整体麻醉手术中的约 12，但是其占据了每年 80的围手术期死亡的比率 2。 在过去的几十年中，许多研究都证实与血液动力学监测和目标导向液体管理可改善病 人预后，减少在医院停留的时间，减少高风险的患者的并发症 5-15 。一个最近的发表在 2011 年的荟萃分析中其研究了最近 20 年将近 30 个研究，其显示有目的性的血流动力学管 理和措施能够减少围手术期的发病率和死亡率 16 。然而，我们还没有达到对高危麻醉患 者建立起公认的监测标准这一水平。 中国是人口最多的国家。中国在 2011 年卫生部报告指出，预计 2010 年在中国进行的 1800 万重大外科手术中，2 万患者被认为是高风险患者 17 。然而，在中国基本医疗服务 不如那些在北美和欧洲上的国家丰富，以及血液动力学监测的使用次数和相关临床细节， 在很大程度上对于中国麻醉医师是未知的。该本研究的目的是评估和报道中国现今围术期 血流动力学的管理实践的情况，其目的是用于明确在医疗系统中进行血流动力学管理的相 关教育的 潜在的需求。 材料和方法 调查问卷被送往中国 28 个省（除台湾和吉林省，西藏自治区地区和内蒙自治区，澳门 特别行政区，香港特别行政区域）、265 医院、从 2010 年九月至 2011 年十一月在手术室 工作的麻醉师。所有的问卷（共 265 份问卷）直接分配到在这段时间内访问四川大学华西 医院的麻醉科主任或麻醉医师执业医师，居民及退休的麻醉师被排除在外。完成问卷后， 我们进行了 29 项调查问卷的统计分析。研究方案被作者的直属机构批准。 调查问卷问题设计 该问卷包括 29 项，分成两部分。第一部分包括 21 个问题，其用来评估调查者所在医院 的对于高风险手术病人的血流动力学管理目前的趋势；第二部分包括调查者医院的基本特 征、个人信息和培训信息等。 这项调查在先前的研究中曾被用于北美和欧洲国家的麻醉医 师 18。在以往的研究中，高风险手术的病人被定义为以下描述 19,20 ：1、心脏或呼吸疾病 造成的功能障碍; 2、肿瘤切除的大型手术和小肠吻合手术；3、可预测的急性大量出血手术 （大于 2.5 升）；4、70 岁以上的单个或多个器官功能性障碍；5、败血症（血培养阳性或 感染性的重点）；6、呼吸衰竭（动脉血氧分压小于 8 千帕、吸入氧浓度大于 0.4，即氧分 压：FiO2 率20 千帕或通气大于 48 小时）；7、急性腹痛灾难 （例如胰腺炎，穿孔的粘 性，胃肠出血）；8、急性肾功能衰竭（urea 大于 20 毫摩尔 /升，creatinine 大于 260 毫摩尔 /升）；9、腹主动脉瘤手术； 10、扩散性恶性肿瘤。 数据分析 所有数据输入的 EpiData3.1（的 EpiData 协会，欧登塞，丹麦）。百分数都带有分母（总 数）和分子（与所研究的特征数量的患者）和被四舍五入到最接近的十分之一小数点位置。 结果 麻醉医师的信息介绍 调查问卷的 80（210）从 265 医院（表 1）收集。只有 189（71.3），问卷调查已经完 成。 表一 中国麻醉医师的医院的相关基本特征信息表 (其中：大型的教学医院和非教学医院是以病床数是否超过 500 来限定的；中型的教学医院 和非中型的教学医院是以病床数在 100-500 来定义的。) Fig. 1 Incidence of institutional guidelines concerning hemodynamic management in this setting. （表一：在设置中，该机构关于血流动力学的指导管理发病率） 在被调查的麻醉医师中，大约有一半（45.2）工作在学术教学医院，而另一半 （47.1）曾在非教学医院；大约四分之三（75.7）的麻醉医师对于高危手术患者的手术 频率为每周 1-5 次，但只有 10.5做到每周 6-10 次；只有 11.9的受访麻醉医师曾手术过 心脏手术患者；略低于一半（42.9）的被调查者曾接受过额外的将近一年的进修培训： 包括心脏麻醉（15.7），重症医学科（12.9），小儿麻醉（4.3）和止痛药（2.9）。 此外，受访者中的 38.6是在 2000 年以后完成的训练，没在 1980 年之前完成实习的调查 者。许多被调查者（39.5）是在重症监护室管理高风险手术患者（图 1）。多数被调查者 （61.4）回答其工作超过 1000 张床位的医院，但只有 38.6的基层医院才有 40 多个重 症监护室病床。 血流动力学监测和管理实践 只有少数超过四分之一（28.6）的医院有关于在高风险外科手术的患者中进行血流动 力学管理的书面协议（图 2）。以下是关于对于高风险手术患者使用血流动力学监测管理 的详细情况：大部分（91.4）监测有创动脉压，略少（82.9）监测中心静脉压（CVP）， 只有 13.3监测心输出量（CO），少数（10.5）监测混合静脉血氧饱和度；接受调查的 麻醉医师中只有不足 2 监测脉压变异率（PPV）或收缩压变异率（SPV）（表 2）。有 创动脉压力监测在超过 90的受访者中均有被用来进行血流动力学的优化管理。几乎三分 之一（34.3）从来没有试图优化病人在围术期的心输出量（图 3）。 对于那些曾希望对高风险外科手术的患者进行心输出量监测的被调查者中，Swan- Ganz 导管是使用最广泛（28.1 ）的监测方法。；在此设置中，被调查的麻醉医师选择经 食管超声心动图是使用次之的方法，约 22.9 （表 3）。当那些调查者被问到为什么在这 类人群中没有把心输出监测作为常规监测项目的原因时，他们认为其最主要的原因是心输 出量的监测方法都过于侵入（表 4）。此外，接受调查时，当麻醉医师被问及他们没有在 高风险手术的患者中使用 Vigileo 监护仪、LidiCO 监测仪或胸阻抗法监测 CO 的直接原因 时，将近三分之二（31.43）回答说，这样的设备在他们医院根本没有。 图二 您或者你的科室曾经在重症监护室管理过这样的病人吗？ 表二 中国高风险外科手术的血流动力学监测 表三 心输出量的监测方法 图三 您或者您的科室试着去优化中心静脉压、动脉血压和心输出量的频率？ 大多数麻醉医师（88.6）依赖临床经验来对病人的液体体积进行扩张，而超过 80 依赖于血压、中心静脉压和尿量。只有 8.6将二心输出量作为常用的指标，34将 CVP 作为 CO 的可替代指标（表 5）。 在被调查的对象中，使用羟乙基淀粉溶液作为补液治疗第一线疗法的麻醉科医师有 （65.7）（图 4）。几乎所有（94.3）的被调查者认为对于高风险的手术患者，组织的 氧输送是在非常重要的。当问及关于参与氧气输送到组织中的参数时，回答是血红蛋白的 有 91.4，CO（75.7），动脉血氧分压（71.4），血氧饱和度（65.7），动脉压 （60）和 CVP（11.7）。其中百分之九十相信他们目前在血流动力学管理可以改善。 图四 体积扩张的首要选择 表 5 体积扩张的指标（诊断工具） 讨论 这项研究表明，尽管越来越多的证据支持心输出量的优化有助于高风险手术患者，但是 参与此次调查的中国麻醉师却未能充分利用这种技术来提高高危患者的围术期护理。 多项研究已经表明，高风险外科手术期间 CO 优化有可能改善术后患者的预后 21,22，但 只有 13.3的中国麻醉医师对 CO 进行监测。有趣的是，几乎所有被调查的麻醉医师 （94.3）都同意“对于高风险手术患者吗，其氧气输送到该组织是非常重要的”这一观 点，患者在高手术的风险和四分之三（75.7）的被调查者均认为心输出量监测是有益患 者的指标。尽管如此，只有 13.3麻醉师在此类手术中会进行 CO 的监测，其比例远远少 于美国 35.4（ASA）和欧洲 34.9（ESA）18。 在高风险的手术中，取代 CO 监测的一些指标有：无创动脉压、有创动脉压力与中心 静脉压。大多数（大于 80）的麻醉师依赖血压、CVP 和尿输出量作为体积膨胀的指标。 这些实践仍然在继续使用，尽管很多证据一致证明了全身血流动力学的剧烈变化与 CVP 的 变化没有显著的关系 23-26 。有趣的是，要注意的是 70 在 ASA 的麻醉医生和超过 64 的在 ESA 的麻醉医师都依靠这些参数作为体积扩张的指标 18。事实上，在现今的调查中显 示，接受调查的麻醉医师的 34继续使用 CVP 作为替代 CO。尽管如此，90的人认为他 们目前的血流动力学的管理还有待改进。 类似的调查曾在欧洲和美国进行，其也反映了类似的趋势：对于高危手术患者，在血 流动力学监测用显著使用有创动脉压和中部静脉压。然而，从 ESA 调查返回的结果显示， ESA 使用 PPV 和 SVV 的比率比 ASA 中的成员使用的多；但是 ASA 的成员仍比中国受访 者经常使用这些参数的比率多（表 6）。 这些结果可能归因于一系列广泛的的问题，而其中一个脱颖而出的问题是有限的使用 权限。脉冲轮廓分析的设备（如 Vigileo 监护或 LiDCO 监测仪）， 胸腔生物阻抗法和食管 多普勒监测在= 大约三分之一的被调查医院中是无法使用到的。 在中国，使用 CO 进行血 流动力学的优化其受到更少对人体侵入监测设备的限制。类似的问题也出现在被调查的 ASA 和 ESA 的麻醉师中，其中 ASA 麻醉师指出在对于 PiCCO 等监测设备的有限使用其可 能原因是由于这些监测设备技术的使用只在其制造、生产的本国得以扩散。虽然有很多因 素影响这些生产厂家对于自己技术的发展，通过当地具有发言权的领军人物和市场推广力 度的参与可能有助于这些技术出现在一些国家。 因此，由于中国在 CO 监测方面的条件有限，其对于 CO 的监测是通过肺动脉导管介 入来实现的（表 3），这样的现象目前也存在于一项类似的被调查的 ASA 成员中18 。 鉴于肺动脉导管介入相关联的一些风险27 ，其可能是导致高风险手术中未能进行 CO 监测的因素。此外，约 70的被调查的中国医院没有在血流动力学监测（图 3）方面 的清晰的指导准则。通过未能确定围术期血液动力学优化的价值所产生的不确定性可能会 影响在此类患者中对 CO 的监测。 新的血流动力学参数：PPV 和 SPV 是从有创动脉压而获得的动脉波形。优化此类参数 已经与减少住院天数和降低术后器官并发症发生率相关 7,25,28。 PPV，SPV 和 SVV 很少用 于实践是因为在在中国的高风险手术病人中（表 4）。在 ASA 中的麻醉师，几乎一半的麻 醉师（45）依赖于 PPV 或 SPV，19.1的依赖于 SVV 来对液体体积进行扩张，而 ESA 的麻醉师中有较大的比例（53.3）依赖于 PPV 或 SPV，36.4的依赖 SVV 18 。有趣的 是，我们观察到被调查者中的 91.4在麻醉监测中都有进行有创动脉压的监测，但只有 12.9的麻醉师会将 PPV 或 SPV 作为指标来进行病人液体的管理。 研究的局限性 与大多数涉及调查的研究有关，一个确定的或无应答的偏差可能会影响我们的结果。 没有受访者在私人医院工作，也没有受访者来自于不在调查范围的省份，这可能对我们结 果的准确性产生影响。但是，我们研究的目的不是要建立一个有关高风险手术中血流动力 学监测和管理的临床准则，是评估和报告目前在中国高风险手术患者术中血流动力学管理 实践的情况。 结论 我们调查了来自中国 28 个省市的 265 麻醉科科，收到了 210 个科室的答复。结果表明， 在中国大部分的麻醉医生仍然依靠传统的血流动力学监测和临床判断来管理高风险手术的 病人。尽管最近公布的数据已验证了新方法的监测对病人发病率和死亡率的潜在作用，但 是这些新技术却未能得到广泛应用。然而，通过微创设备来获取这些参数却受到无法获得 这些设备和技术的限制，所以很少用于临床管理。此外，这些设备的成本可能会增加目标 导向液体疗法在中国推行的负担，同时就如何使用这些设备教育的缺乏也是其得到有效使 用的额外障碍。总体而言，对于改善获得这些技术的途径是很有必要的，同时，这些新技 术也是建立和获取血流动力学优化指导准则的一个机会。 利益说明 Maxime Cannesson 是爱德华兹生命科学（尔湾，加利福尼亚，美国），Covidien 公司（博 尔德，CO，USA ）的顾问；Masimo 公司（欧文市，加利福尼亚州，美国）。 CONMED（尔湾，加利福尼亚，美国），飞利浦医疗系统 （叙雷讷，法国）和费森尤斯 卡比（Sevres ， 法国）。郭晨云，左云霞，杨雷没有利益关系。 参考文献 1 Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG, Mosca C,Healey NA, Kumbhani DJ. Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications.Ann Surg2005;242:326-41; discussion 41-3. 2 Pearse RM, Harrison DA, James P, Watson D, Hinds C,Rhodes A, et al. Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom. Crit Care2006;10:R81. 3 Takala J. Surgery: risky business?Anesth Analg2011;112:745-6. 4 Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery.N Engl J Med2009;361:1368-75. 5 Rhodes A, Cecconi M, Hamilton M, Poloniecki J, Woods J, Boyd O, et al. Goal-directed therapy in high-risk surgical patients: a 15-year follow-up study.Intensive Care Med2010;36:1327-32. 6 Pearse R, Dawson D, Fawcett J, Rhodes A, Grounds RM,Bennett ED. Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay.A randomised, controlled trial ISRCTN38797445.Crit Care2005;9:R687-93. 7 Lopes MR, Oliveira MA, Pereira VO, Lemos IP, Auler JO Jr, Michard F. Goal-directed fluid management based on pulse pressure variation monitoring during high-risk surgery: a pilot randomized controlled trial.Crit Care 2007;11:R100.Hemodynamic monitoring in China 381 8 Lobo SM, Lobo FR, Polachini CA, Patini DS, Yamamoto AE, de Oliveira NE, et al. Prospective, randomized trial comparing fluids and dobutamine optimization of oxygen delivery in high-risk surgical patients ISRCTN42445141. Crit Care2006;10:R72. 9 Bonazzi M, Gentile F, Biasi GM, Migliavacca S, Esposti D, Cipolla M, et al. Impact of perioperative haemodynamic monitoring on cardiac morbidity after major vascular surgery in low risk patients. A randomised pilot trial. Eur J Vasc Endovasc Surg2002;23:445-51. 10 Buettner M, Schummer W, Huettemann E, Schenke S, van Hout N, Sakka SG. Influence of systolic-pressure-variationguided intraoperative fluid management on organ function and oxygen transport.Br J Anaesth2008;101:194-9. 11 Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF,Doig CJ, et al. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients.N Engl J Med2003;348:5-14. 12 Sinclair S, James S, Singer M. Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomised controlled trial. BMJ1997;315:909-12. 13 Venn R, Steele A, Richardson P, Poloniecki J, Grounds M, Newman P. Randomized controlled trial to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and perioperative morbidity in patients with hip fractures. Br J Anaesth2002;88:65-71. 14 Valentine RJ, Duke ML, Inman MH, Grayburn PA, Hagino RT, Kakish HB, et al. Effectiveness of pulmonary artery catheters in aortic surgery: a randomized trial.J Vasc Surg1998;27:203-11; discussion 11-2. 15 Ueno S, Tanabe G, Yamada H, Kusano C, Yoshidome S, Nuruki K, et al. Response of patients with cirrhosis who have undergone partial hepatectomy to treatment aimed at achieving supranormal oxygen delivery and consumption. Surgery1998;123:278-86. 16 Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. A systematic review and meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and high- risk surgical patients. Anesth Analg2011;112:1392-402. 17 Statistics information of P. R. China in 2011. Center for statistics information Ministry of Health. P. R.China. 18 Cannesson M, Pestel G, Ricks C, Hoeft A, Perel A. Hemodynamic monitoring and management in patients undergoing high risk surgery: a survey among North American and European anesthesiologists.Crit Care 2011;15:R197. 19 Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, Waxman K, Lee TS. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest 1988;94:1176-86. 20 Boyd O, Grounds RM, Bennett ED. A randomized clinical trial of the effect of deliberate perioperative increase of oxygen delivery on mortality in high-risk surgical patients.JAMA1993;270:2699-707. 21 Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, el-Moalem H, Robertson KM,MorettiE,etal.Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery.Anesthesiology2002;97:820-6. 22 Wakeling HG, McFall MR, Jenkins CS, Woods WG, Miles WF, Barclay GR, et al. Intraoperative oesophageal Doppler guided fluid management shortens postoperative hospital stay after major bowel surgery.Br J Anaesth 2005;95:634-42. 23 Kumar A, Anel R, Bunnell E, Habet K, Zanotti S, Marshall S, et al. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or t