7个护理核心制度

7 个核心制度 分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别： 特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，病危患者用红色标识表示（在病人一览表卡片右上角以红圆圈标记表示） ，只有特级护 理、一级护理可与病危同时开具，并应在原有级别标识的基础上加病危标识。 特级护理：病人一览表卡片上左上角以蓝圆圈标记表示。 （一）护理指征 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2.重症监护患者； 3.各种复杂或者大手术后的患者； 4.严重创伤或大面积烧伤的患者； 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （二）护理要点 1.严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3.根据医嘱，准确测量出入量； 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5.保持患者的舒适和功能体位； 6.实施床旁交接班。 一级护理：病人一览表卡片上左上角以绿色圆圈标记表示。 （一）护理指征 1.病情趋向稳定的重症患者； 2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （二）护理要点 1.每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5.提供护理相关的健康指导。 二级护理：病人一览表卡片上左上角以黄色圆圈标记表示。 （一）护理指征 1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者。 （二）护理要点 1.每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5.提供护理相关的健康指导。 三级护理：病人一览表卡片上不做标记。 （一）护理指征 1.生活完全自理且病情稳定的患者； 2.生活完全自理且处于康复期的患者。 （二）护理要点 1.每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.提供护理相关的健康指导。 查对制度 查对制度是保证病人安全，防止差错事故的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格 执行三查八对制度，以保证病人的安全和护理工作的正常进行。 1、医嘱查对制度 （1）处理医嘱,应做到班班查对。 （2）处理医嘱者及查对者,均须签全名。 （3）临时医嘱执行者,要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。 （4）抢救患者时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一边,然后执行,并保留用过的空药瓶,经两人核对后,方可弃去。 （5）护士长每周总核对医嘱一次。 2、服药、注射、处置查对制度 （1）服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度(即摆药后查，服药、注射处置前、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时 间、用法、批号) （2）备药前要检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质,药瓶、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者,不得使用。 （3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。 （4）易致过敏药物,给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时,要经过反复核对,用后保留药瓶。给多种药物时,要注意配伍禁忌。 （5）发药、注射时,患者如提出疑问,应及时查对,无误时方可执行。 3、手术室查对制度 （1）接病人时,要查对病室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。 （2）手术前,查对姓名、诊断、手术部位,按要求摆好床位。 （3）查无菌包灭菌标志以及手术器械是否齐全。 （4）凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点纱布、纱垫、纱(棉)球、器械、缝合针和线轴数。术毕,再清点 1 次。 （5）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送检。4、输血查对制度 （1）查采血日期,血液无凝血块和溶血,血瓶有无裂痕。 （2）查输血卡上供血者姓名、血型、血瓶号与血瓶上标签是否相符,配血报告有无凝集。 （3）查患者床号、姓名、住院号、血型、血瓶号及血量。 （4）输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时需注意观察,保证安全。 （5）输血完毕,保留 24 小时后送血库,以备必要时检验。 5、供应室查对制度 （1）准备器械包时,需两人核对并签字，查对品名、数量、质量、清洁度。 （2）发器械包时,查对名称、双日期、数量、外包装。 （3）收回器械包时，查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理的情况。 （4）灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示卡、3M 胶带及有无湿包情况。达到要求后方可发出使用。 交 接 班 制 度 每班必须按时交接班,接班者提前 15 分钟进入科室,在接班者未到之前,交班者不得离开岗位。 1、晨间集体交班 由护士长主持，集体站立交接班，参加人员必须按：着装，严肃认真，思想集中，交班护士应声音宏亮、口齿清楚，熟练地报告伤 病员流动情况及病情变化。晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过 15 分钟。 2、病人床旁交接班 （1）对危重、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员共同巡视，进行床旁交接。 （2）对瘫痪、长期卧床、大小便失禁、皮肤异常病人严格床旁交接检查。 （3）对新入院病人检查院规介绍情况，检查处置是否及时、齐全、妥善。 3、物品器材交接班 对定位、定数放置的毒、麻、剧药品，注射器、体温计、血压计、手电筒等物品当面交清并登记签名，如数目不符必须查清原因， 及时补充。 明确职责交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清,应立即查问。凡在交接班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现的 问题由接班者承担。 严格执行交接班制度各班次要按时参加交接班。交班者对本班没有完成的各项治疗、处置、特殊检查及病情观察必须向接班者交待 清楚，并按规定为下一班做好工作。 6、交班内容: （1）患者总数,出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理,病情 变化及思想情绪波动的志者均应详细交班。 （2）医嘱执行情况,重症护理记录,各种检查标本采集及各种处置完成情况,对尚未完成的工作,应向接班者交待清楚。 （3）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮,基础护理完成情况,各种导管固定和通畅情况。 （4）常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢教药品、器械、仪器的数量、技术状态等,交接班者均应签全名。 （5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。 病房医疗护理文件管理制度 1、病房医疗护理文件由病房护士长或主班护士负责，各班护理人员均应按照管理要求执行。 2、住院期间的医疗文件，要求定点存放。病历中各种表格、记录单、检查单均应排列整齐，不得撕毁、撤销、涂改或丢失，用后必须归还原 处。 3、患者不得自行携带病历离开病房，外出会诊或转院时，只得携带病历摘要。 4、患者出院或死亡后，病历按规定排列整齐，由病案室负责保管，需复印时按卫生部医疗事故处理条例有关规定执行。 药品管理制度 1、各病房药柜的药品,根据病种保存一定数量的基数,便于临床应急使用,工作人员不得擅自取用。 2、根据药品种类与性质(如针剂、内服、外用、剧毒药等)分别定位存放(毒麻药按照毒麻药管理使用办法保管使用)做到标记明确,每日检 查,保证随时应用,并有专人负责领取与保管。 3、每周清点、检查药品,防止积压、变质,发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，不得使用。 4、凡抢救药品,必须定位放在抢救车上,定位保管、定期检查,保证随时应用。 5、毒、麻、限、剧药应按有关规定设定基数，加锁定位单独存放，专人负责，专用处方，标签清楚；建立登记本，班班交接，帐物相符； 由具有毒麻药处方权的医师开立医嘱及处方后方可使用，使用后将废安剖保留好以便领取补充。 6、患者个人的药物,应注明床号与姓名,单独存放,停药后及时退还药房,避免浪费。 危重病人抢救制度 1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。 2、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地 址者，无经济来源者）须立即报告医务科、护理部、总值班。 3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后 6 小时内补记。 4、各科应有抢救车，抢救器械专人保管，做好抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救 工作的顺利进行。 5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备， 如吸氧、吸痰、CPR、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、 剂量，抢救时所用药品的空瓶要集中存放，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定 后，方可移动。 6、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规 分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到 100% 7、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性 和完整性。 8、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动，听从指挥，既要 明确分工，又要密切协作。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。 护理缺陷管理办法 一、护理缺陷的鉴别、标识和隔离 （一）护理缺陷鉴别分级 重度：1、交接班不清，未按时巡视病房，未按规定观察病情，致使病情变化，发现不及时，失去抢救时机，导致患者严重不良后果的。 2、未认真执行查对制度，打错针，发错药，输错血，灌错肠等，导致患者严重不良后果的。 3、护理不周造成严重烫伤、三度褥疮、对昏迷躁动患者或小儿未采取安全措施，致患者坠床，因工作人员失职造成精神病人自杀、 他杀、外逃等导致严重不良后果的。 4、因操作不当导致患者严重不良后果的。 5、执行医嘱错误导致患者严重不良后果的。 6、需做皮试的注射药物未做皮试或皮试不符即行注射，产生药物反应导致患者严重后果的。 7、输液或静脉注射外渗，造成组织大面积坏死的。 8、发放未消毒或超过消毒保存日期手术包等用品，造成严重感染导致患者严重不良后果的。 9、因工作疏忽将新生儿错发给产妇的。 中度：1、交接班不清，未按时巡视病房，未按规定观察病情，致使病情变化，发现不及时，虽未引起严重不良后果，但增加患者痛苦，延长 治疗时间的。 2、未认真执行查对制度，打错针，发错药，输错血，灌错肠等增加患者痛苦，延长治疗时间的。 3、护理不周造成严重烫伤、三度褥疮、对昏迷躁动患者或小儿未采取安全措施，致患者坠床，因工作人员失职造成精神病人外逃， 未造成严重后果的。 4、因操作不当，增加患者痛苦，延长治疗时间的。 5、执行医嘱错误，给患者增加痛苦，延长治疗时间的。 6、需做皮试的注射药物未做皮试或皮试不符即行注射，产生药物反应增加患者痛苦，延长治疗时间的。 7、输液或静脉注射外渗，造成组织坏死的。 8、各种护理记录不准确，对诊断治疗有一定影响的。 9、发放未消毒或超过消毒保存日期手术包等用品，未造成严重后果的。 10、将新生儿胸、腕、牌挂错，错抱新生儿喂母奶，经发现纠正的。 轻度 1、各种护理包括基础、重症专科护理未达到标准要求，但无不良后果的。 2、各种护理记录不准确不符合有关规定要求，项目填写不齐全，但无不良后果的。 3、执行查对制度不认真，打错发错一般药物，无不良反应的。 4、标本留置不及时，但未影响及时诊断的。 5、执行医嘱有错漏之处，但无不良后果的。 6、各种引流管不畅，未及时发现、处理、或因护理不当脱落重新插。 二、护理缺陷的处置 1、各科室均应建立缺陷登记本,对缺陷发生的原因、经过、后果、当事人及整改措施做详细记录。 2、对发生的严重缺陷,应立即组织抢救或采取补救措施,尽量减轻或消除由于缺陷造成的不良后果。 3、发生缺陷时，责任者要立即向护士长报告。护士长在 24 小时内口头或电话报告护理部，重大缺陷要立即报告护理部、科主任。3 天内填写 “护理缺陷登记表“（DGZYY/QHSE/A8.4.701） ，一式 2 份，上交护理部 1 份，且本病区保留 1 份。 4、发生缺陷的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，一经查实，追究护士长及当事人的责任。 5、对已发生的缺陷,当事人应认真分析原因,写出事情经过,接受教训,科室应于 3 天内组织科室人员对发生缺陷的原因及性质进行认真分析、 讨论,提出处理意见,制定防范、改进措施。 三、护理缺陷处置后，由护理部组织护理缺陷处置验证，在“护理缺陷登记表“中填写处置意见并签字。 四、护理缺陷经验证后仍不符