hbv母婴传播预防指南的最新解读

HBV 母婴传播预防指南的最新解读 中华妇幼临床医学杂志 2014-06-11 发表评论 分享 作者 第三军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科中心 李力 2012 年 7 月，我国传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果，参考国际相 关资料，共同制订 乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南( 第 1 版)( 以下简称为指南)， 并于 2013 年由中华医学会妇产科学分会产科学组在中华妇产科杂志上颁布。该指 南规范了我国乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV) 母婴传播预防措施，概括了合理预 防新生儿 HBV 感染的方法。2014 年我国儿童乙型肝炎防控成绩显著，并获得世界卫生组 织表彰。本文就指南所涉及内容进行进一步探讨和补充。 1 乙型肝炎病毒感染的临床诊断 1.1 慢性乙型肝炎病毒感染的临床诊断 慢性 HBV 感染是指乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)呈阳性持续 6 个月以上，若肝功 能正常，则诊断为慢性 HBV 携带者。对 HBV 携带者应每 612 个月复查肝功能和进行其 他必要检查，若肝功能异常，并排除其他因素所致，则可诊断为慢性乙型肝炎。 1.2 乙型肝炎病毒母婴传播的临床诊断 HbsAg 呈阳性孕产妇可将 HBV 传递给子代。其主要发生在分娩中和分娩后，而垂直 传播( 分娩前宫内感染)感染率80U/L，或胆红素升高，则需请专科医师会诊，严重时应住院治疗或终止妊娠。 3 孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白无预防乙型肝炎病毒母婴传播作用 对 HBV 感染孕妇孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immune globulin，HBIG)的研究显示 :对新生儿免疫预防作用明显低于公认保护率;对 HBV 感染 母婴传播诊断标准不正确，夸大 HBV 宫内感染率;研究对 HBV 感染孕妇自身前、后对照 结果矛盾;孕妇使用 HBIG 后，新生儿体内无抗-HBs 产生。动物实验结果显示，注射 HBIG200400U 不能降低 HBV 载量，目前亦无关于孕妇用药后可减少母婴传播的文献报 道。因此，对 HBV 感染孕妇在孕晚期使用 HBIG 无必要。 4 孕期抗乙型肝炎病毒治疗 降低孕妇体内 HBV 载量可减少 HBV 母婴传播，孕妇体内高水平 HBV 是发生母婴传 播的高危因素。对 HBeAg 呈阴性的 HBV 感染孕妇，无需进行抗病毒治疗预防母婴传播， 也不能将孕妇 HBeAg 呈阳性进行常规抗病毒治疗手段作为减少母婴传播的适应证。 HBV 感染孕妇所分娩新生儿经正规 HBV 预防后，仍有 5%15%发生慢性 HBV 感染。文献报道， 孕中、晚期采用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播，但这些研究设计有缺陷，将孕 妇 HBeAg 呈阳性列入进行常规抗病毒治疗适应证。因此，是否对 HBV 感染孕妇孕期进行 抗 HBV 治疗以减少母婴传播，尚待更多设计严谨的大样本、多中心随机对照研究证实。 孕期 HBV 感染合并肝功异常孕妇，并不增加 HBV 母婴传播风险，产后多数患者肝功能异 常，可恢复正常，应严格掌握 HBV 感染孕妇孕期抗 HBV 治疗适应证。 孕妇抗 HBV 治疗需慎重的依据包括:核酸类似物不能清除 HBV，停药后 HBV 载量 更高，甚至诱发孕妇严重肝功能损害;长期抗 HBV 治疗，可致 HBV 变异，产生耐药及其他 不良反应。长期抗 HBV 治疗，可加重孕妇经济负担。抗 HBV 治疗一般从孕中、晚期 开始，对孕早、中期的宫内 HBV 感染无效。85%95%HBeAg 呈阳性孕妇即使不进行 抗 HBV 治疗，新生儿经正规预防后也可得到保护。 5 剖宫产分娩不能降低乙型肝炎病毒的母婴传播率 不能以阻断 HBV 母婴传播为目的而让 HBV 孕妇选择剖宫产分娩。慢性 HBV 感染孕 妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩新生儿的 HBV 感染率比较，差异无统计学 意义(P0.05)。 6 乙型肝炎病毒母婴传播预防 最有效的 HBV 母婴传播预防措施是新生儿接种乙型肝炎疫苗，诱导机体主动产生抗- HBs，发挥抗 HBV 作用。开始接种乙型肝炎疫苗后 3540d 机体对 HBV 有免疫力;第 3 针 疫苗接种可使抗-HBs 水平明显升高。新生儿全程接种乙型肝炎疫苗后，抗-HBs 阳转率高 达 95%100%，保护期可超过 22 年。 人体主动产生抗-HBs 后，具有免疫记忆功能，即使抗 -HBs 转阴后，再次接触 HBV 时，机体也能在短时间内产生抗-HBs ，对非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。 6.1 足月新生儿的乙型肝炎病毒预防 足月新生儿的 HBV 预防(表 2)显示: 孕妇 HBsAg 呈阴性时，无论 HBV 相关抗体如何， 新生儿按照“0，1 ，6 个月 3 针疫苗接种方案”接种乙型肝炎疫苗，不必使用 HBIG 治疗。 只要孕妇 HBsAg 呈阳性，新生儿须及时注射 HBIG 治疗和全程接种乙型肝炎疫苗 (0，1， 6 个月 3 针方案) 。HBIG 需在新生儿出生后 12h 内( 理论上越早越好) 肌内注射，其 产生的保护性抗-HBs 于 1530min 即可发挥作用，并可维持 4263d，无需再次注射 HBIG。若孕妇孕期未筛査 HBsAg 或 HBeAg 结果不明，有条件者须给予新生儿注射 HBIG。对有乙型肝炎家族史者，强烈建议对新生儿注射 HBIG。采取上述正规预防措施后， 对 HBsAg 呈阳性而 HBeAg 呈阴性孕妇的新生儿保护率为 98%100%;对 HBsAg 和 HBeAg 均呈阳性孕妇的新生儿保护率为 85%95%;若不应用 HBIG，仅应用乙型肝炎疫苗 预防，则总体保护率仅为 55%85%。 6.2 预防乙型肝炎病毒母婴传播的其他事项 若育龄妇女孕前筛查 HBV 血清学标志物均呈阴性，最好在孕前接种乙型肝炎疫苗 (10g 或 20g)。该疫苗对孕妇和胎儿均无明显不良反应，接种期间妊娠可继续，并须完 成全程接种。对于 HBsAg 呈阴性孕妇，若其丈夫及其他家庭成员 HBsAg 呈阳性，新生儿 最好注射 HBIG 治疗，因密切接触可增加新生儿感染 HBV 风险。精液不引起胎儿感染 HBV。HBIG 为血制品，必须在产妇分娩前(避免延误) 完成知情同意并签字后使用。妇产科 病房须备有 HBIG，使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防。HBV 感染产妇的新生儿皮肤表面可能存在 HBV，在进行有损皮肤处理前，务必对皮肤进行清洗 并充分消毒，预先注射 HBIG 后，再进行其他治疗等。HBV 感染孕妇羊水穿刺，若 HBeAg 呈阴性，并不增加新生儿 HBV 母婴传播风险;若 HBeAg 呈阳性，是否增加胎儿 HBV 感染风险尚待进一步研究证实。 6.3 早产儿免疫预防接种 早产儿免疫系统发育不成熟，通常需接种 4 针乙型肝炎疫苗预防。HBsAg 呈阴性孕 妇的早产儿，若生命体征稳定，出生体质量2000g，则可按 0，1，6 个月 3 针疫苗接种 方案接种乙型肝炎疫苗，最好在 12 岁再加强 1 针接种; 若生命体征不稳定，则应首先处理 其他疾病，待稳定后再按上述方案接种。若早产儿体质量100mIU/mL。 若检测脐带血或新生儿外周血中 HBsAg 和 HBeAg 呈阴性，不排除 HBV 母婴传播可 能，因为 HBV 感染的潜伏期较长;若 HBsAg 或 HBeAg 结果呈阳性，也不能确诊宫内感染 或围生期感染可能，因为 HBsAg、HBeAg 及相关抗体可通过胎盘进入胎儿。 检测新生儿外周血的临床意义:HBsAg 呈阴性，抗-HBs 呈阳性，且血清抗体量 100mIU/mL，说明预防 HBV 感染成功;HBsAg 呈阴性，抗 -HBs 呈阳性，但血清抗体量 100mIU/mL，则表明预防 HBV 感染成功，但对疫苗应答反应较弱，可在个体 23 岁时加 强接种疫苗 1 针，以延长保护年限;HBsAg 和抗-HBs 均呈阴性 (或血清抗体量 10mIU/mL)，说明无 HBV 感染，但对疫苗无应答，需再次接种全程疫苗( 按照 3 针疫苗接 种方案接种)，然后再复查;HBsAg 呈阳性，抗-HBs 呈阴性，高度提示免疫预防失败，若 6 个月后复查 HBsAg 仍呈阳性，则可诊断为慢性 HBV 感染。对新生儿预防 HBV 感染成功 后，无需每年随访。对 HBeAg 呈阳性母亲的子女，每 23 年复查 1 次 HBV 血清学标志物;如 果抗-HBs 降至 10mIU/mL 以下，最好加强接种 1 针疫苗; 对接种儿童 10 岁后一般无需再随 访。 个体接种乙型肝炎疫苗后可产生足够抗体，即称为获得有效免疫应答;全程疫苗接种 1 个月后检测乙型肝炎 5 项，当抗-HBs100mIU/mL 为有效应答( 正常应答)， 10100mIU/mL 为低应答，100mIU/mL 为无应答。低应答和无应答者对 HBV 感染无抵 抗力或抵抗不足。对其最有效的方法是加强免疫接种疫苗 3 针(每次 10g)，使个体达到有 效应答。 7 新生儿乙型肝炎免疫预防要点 新生儿乙型肝炎免疫预防要点包括以下几方面。孕妇产前需检测 HBV 血清学标志 物:HBsAg 呈阳性说明 HBV 感染，有传染性;HBeAg 呈阳性，则传染性强;抗-HBs 呈阳性， 对乙型肝炎有免疫力。孕妇 HBsAg 呈阴性: 新生儿按照 0，1，6 个月(出生 24h 内、1 个 月和 6 个月)3 针方案接种乙型肝炎疫苗;不必注射 HBIG。孕妇 HBsAg 呈阳性:新生儿出 生 12h 内须肌内注射 1 针 HBIG;同时按照 0，1，6 个月 3 针方案接种乙型肝炎疫苗。 HBsAg 呈阳性孕妇母乳喂养: 对新生儿采取正规预防措施后，不论孕妇 HBeAg 是否呈阳 性，均可行母乳喂养。分娩方式与母婴传播:剖宫产分娩不能降低 HBV 的母婴传播率。 早产儿乙型肝炎疫苗接种: 出生体质量2000g 时，按照正常处理;2000g 时，待体质量 达到 2000g 后注射第 1 针疫苗，然后间隔 1 个月后再按照 0，1 ，6 个月 3 针方案接种疫 苗。孕妇 HBsAg 呈阴性，早产儿健康状况良好时，按上述方案对其接种 ;身体状况不佳时， 则先治疗相关疾病，待恢复后再行疫苗接种。孕妇 HBsAg 呈阳性，无论早产儿身体状况 如何，12h 内须肌内注射 HBIG，间隔 34 周后需再注射 1 次，并于新生儿出生 24h 内、 34 周、23 个月、67 个月时，须分别行疫苗接种 1 次，并随访。 HBsAg 呈阳性孕妇是否行抗 HBV 治疗以降低母婴传播率 :孕妇 HBeAg 呈阴性时， 无需抗病毒治疗;HBeAg 呈阳性时，是否应进行抗 HBV 治疗尚待严格的多中心对照研究证 实。若其他家庭成员 HBsAg 呈阳性，并参与产褥期护理，则新生儿须注射 HBIG。 HBsAg 呈阳性孕妇的新生儿随访: 新生儿出生 712 个月时，检测 HBV 血清学标 志物。若其 HBsAg 呈阴性，抗-HBs 呈阳性，则说明预防接种成功，有抵抗力;若 HBsAg、抗-HBs 均呈阴性，则说明预防接种成功，但需再接种 3 针疫苗巩固; 若 HBs