2017卫生院医疗质量安全自查报告1

2017 卫生院医疗质量安全自查报告 1】 为 2017 卫生院医疗质量安全自查报告提高基层医疗质量，保障医疗安全，根据局党委安排，市卫生局党委委员、卫生监督局局长韩银灯带领医政科工作人员对全市十五所镇卫生院开展突击医疗质量检查。 本次检查重点检查了各单位病历文书书写情况、急救和麻醉药品管理情况、医疗废物处置情况等内容。通过检查发现，各单位基本上能及时书写病历，特别是院领导对病历文书书写的重视程度得到进一步提高 ;急救和麻醉药品能按规定进行管理 ;医疗废物能及时回收处理。但也存在一些需要改进的地方，具体表现为： 一是病历文书书写存在一些不规范的地方 ;二是部分单位急救药品过期，麻醉药品发放没有建卡 ;三是输液器没有及时毁形 ;医疗废物处理不及时。 针对发现的问题，检查组要求： 一、各单位要针对检查中发现的问题开展一次医疗质量大检查，杜绝医疗安全隐患，确保医疗安全。 二、各单位要再次组织病历书写规范培训，使病历书写的规范化得到进一步提高，院领导要加强检查，并建立奖惩机制，使病历书写规范能落到实处。 三、急救药品要及时清点、补充，防止药品过期 ;麻醉药品要严格按规定购买、保管、使用。 四、医疗废物特别是输液 管要及时毁形。 【 2017 卫生院医疗质量安全自查报告 2】 为促进各乡镇卫生院医疗质量管理工作，更好地为我县农村居民提供优质的基本医疗服务，推进 “三好一满意 ”工作深入开展，我局组织专家于 2月 23日 日对乡镇卫生院医疗质量进行了督导检查，督查情况通报如下： 一、督导方法 督查采取现场查看、询问有关工作人员、查阅资料的方式进行，并抽取临床医生、临床护理人员进行了 “三基 ”知识测试。各乡镇卫生院督查情况现场进行了反馈。 二、督导结果 各乡镇卫生院对医疗质量的重视都有不同程度的提高，工作有 不同程度加强。焦陂卫生院主动加强与县医院联系，学习加强医疗质量管理工作 ;柴集镇卫生院请县医院专家指导，改建了较为规范的消毒供应室 ;红十字医院 (鹿城镇卫生院 )定期请市二院专家讲课、指导工作 ;朱寨镇卫生院派出人员到柴集卫生院、马寨卫生院参观学习 ;地城卫生院将医疗质量管理各项工作任务分解到人，强力推进 ;于集、许堂卫生院多方筹措资金，新建了输液大厅，给门诊病人提供了舒适的就医环境。各乡镇卫生院医疗质量管理工作都呈现出发展向上的良好态势。 三、分项督导情况 (一 )卫生院管理工作情况 (含组织管理、核心制度落实、 门诊工作质量、部分抗菌药物管理、毒麻药品管理、医学教育人才培养 ) 焦陂、柴集卫生院总体质量较好，龙王卫生院处方书写比较工整，曹集卫生院处方书写比较规范，鹿城镇卫生院各种记录本比较规范，地城镇卫生院抢救室布局合理、抢救设备齐全完好。 普遍存在的问题是：核心制度、岗位职责掌握不全面、交班报告本及其他各种记录本不统一且记录不规范、处方书写潦草、不规范、抢救室布局不合理、 设备不齐全。 (二 )医疗质量管理工作工作情况 (含处方点评、抗菌药物专项整治、主要专业部门质量管理与持续改进 ) 工作开展较全面 的单位有焦陂、柳沟、三塔、柴集、王堰、方集、王化、地城、曹集卫生院，处方点评最规范的是焦陂卫生院，门诊抗生素使用比例较合理的单位有焦陂、柳沟、龙王、地城、曹集、鹿城卫生院，抗生素使用较规范的是焦陂卫生院，焦陂、柳沟、三塔、柴集、王堰、地城、鹿城卫生院医疗质量较好。 各乡镇卫生院医疗质量与管理参差不齐，差距较大。以焦坡最为优秀，鹿城、柴集稍次之 ;地城、王堰、方集、三塔等各种技术开展较全面，但病历质量管理稍差 ;郜台、公桥、张寨等基础较薄弱，医疗质量与管理较差。 存在问题： 多乡镇卫生 院无主治医师，个别仅有 1临床医师，极少有副主任医师，无法完成三级查房制度。郜台卫生院一人兼任医师、技师、药师。 形同虚设，不能开展阑尾、疝气等基础外科技术。如：张寨、中岗、黄岗、会龙、赵集、田集、公桥、于集、王家坝、郜台、老观。 多数医院门诊处方抗生素使用比例超40%，超 60%有黄岗、朱寨、许堂、王店、公桥、段郢。数家医院 别医院使用三联抗生素，如：赵集、地城。 首次病程录没有任何 一家医院按新的病历书写规范格式书写 ; 病史、体检、诊断混乱 ;诊断代主诉、病史写体检 ; 部分病历现病史不能反映病情发生、发展，对病变部位、病情性质及程度、持续时间、加重或缓解因素，伴随症状、诊治经过等无描述 体检明显错误，如：体温 ，心浊音界平第 V 肋骨左右仅仅 3 诊疗计划不规范，过于简单、重复治疗 ; 无出院当天出院小结 ; 专科情况多数写成病史小结。 法用量不当、过度治疗。 无病史陈述者 签名 确认 ; 医嘱、病历涂改 ; 同一病历中间手术部位忽左忽右不定 ; 手术切除组织无病理结果 ; 必要的术前检查缺 (血 血因子 ); 疝气修补术无切除组织，医嘱却有病理检查，补片未见合格证 ; 手术病历无手术记录、麻醉记录 ; 个别病历中病人姓名、年龄多处不一且差距巨大。 (三 )护理工作督查情况 许堂、田集、方集卫生院资料室、门诊输液大厅干净整洁 ;赵集卫生院病室内病人被服干净，输液操作较规范 ;方集卫生院护理文书、交接班记录书写较规范，电子病历掌握熟练，医嘱单、输液屏贴均使用系统打印 ;龙王卫生院治疗室干净整洁 ;于集卫生院输液大厅较规范 ;曹集卫生院病人一览表护理级别标识清楚，护士交接班记录规范。 存在共性问题： 分乡镇卫生院只有 1护士，其中老观卫生院只有 1 名护士，又在休产假，护理工作由非护理人员兼任 ; 写不规范 ; (四 )院感管理工作督查情况 各乡镇卫生院都建立了院感控制领导组织，但大部分单位未明确专 (兼 )职人员具体负责，所有单位均制定了院感工作制度，但都不全或与实际工作内容不符，大部分单位工作计划不切合实际，未开展院感监测工作 (部分单位开展了紫外线强度监测 )，手术室等院感重点部门建筑布局流程不合理，手术器械清洗不到位、灭菌方法不正确，无手卫生图示、设施和用品，消毒记录不规范，医疗废物处置不规范 (未分类 )。 (五 )医技科室督查情况 存在的共 性问题： 13 家卫生院是兼职执业，尤为突出的是公桥、赵集、洪河桥卫生院各有一名无资质的人员在执业，存在着严重的执业安全隐患。 其是检验科全县有 11 家卫生院未做室内质控。 约了医疗质量的持续发展和提高。 部分卫生院未能向厂家索取放射防护用品合格证， 17 家卫生院无放射防护监测合格报告。 存在的个性问题： 作流程未按医院感染控制及生物学安全要求去做，缺乏无菌观念。 6 家卫生院未落实。 (六 )“三基 ”知识测试情况 督导方案计划抽取每乡镇 5 名医生、 5 名护士进行 “三基 ”知识测试，由于部分单位人员不足等原因，全县实际测试医生 124 人，其中36 人得分不足 60 分，实际测试护士 91 人，其中 4 人得分不足 60 分。王家坝、张寨、中岗卫生院测试医生得分全部在 60 分以下。 (七 )对口支援工作暗访情况 督查期间暗访了二级以上医院对口支援乡镇卫生院工作情况，在龙王卫生院、王化卫生院现场见到 县人民医院支援人员，切有排班表等资料，县中医院对口支援的王店卫生院、县保健院对口支援的王家坝卫生院和市人民医院对口支援的段郢卫生院未见到支援人员。 四、下步工作意见 (一 )各乡镇卫生院要进一步提高对医疗质量工作的重视，明确专人负责，采取切实措施加强医疗质量管理，增加对医疗质量工作的投入，配备、更新相关设备、设施，改造重点部门建筑布局流程，夯实医疗质量工作的物资和设施基础。 (二 )加强与上级医院之间联系，派出人员到上级医院学习医疗质量管理和相关工作程序，进一步规范本单位各项工作。 (三 )扎实开 展 “三基 ”学习等院内培训和处方点评、病历评审、医疗质量检查等内部检查和质控工作，建立和完善卫生院自我完善、提高的长效工作机制。 (四