3医院感染暴发报告及处置管理规范

医院感染暴发报告及处置管理规范 首都医科大学附属北京佑安医院 李素英 了解国家对医院感染暴发的管理要求， 熟悉医院感染暴发报告的程序和时限， 掌握医院感染暴发的处置方法。一旦出现医院感染暴发，能够做到忙而不乱， 积极有序，应对医院感染暴发事件。最大限度地降低医院感染对患者健康造成的危 害。 我国经济处于发展阶段卫生事业欠发达，医院感染暴发事件时有发生。对于公 众的身体健康和生命安全构成了严重威胁，给医院的经济和名誉造成了重大损失， 为有效预防、及时消除医院感染暴发产生的危害，维护社会稳定和医院的正常医疗 秩序，建立突发医院感染防控体系和有效的应急预案，实属必要。也是各级领导履 行管理职能一项很重要的任务。 为进一步规范医院感染暴发报告管理，提高医院感染暴发应急处置能力，保障 医疗安全， 2009 年卫生部和国家中医药管理局组织专家制订并颁布了医院感染 暴发报告及处置管理规范，这个规范于同年的 10 月 1 号起开始实施。规范的 颁布使医院感染暴发管理逐步走上规范化、法制化管理的轨道。 提到医院感染，什么是医院感染，是指病人在医院内获得的感染。包括在住院 期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。包括在住院期间发生的感染， 和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者是入院时已处于潜 伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染，也属医院感染。 什么是医源性感染？是指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。 特殊病原体的医院感染是指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染 病的医院感染。 2 什么是医院传染暴发？是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生三例 以上同种同源感染病例的现象。 什么是疑似医院感染暴发？指在医疗机构或其科室的患者中短时间内出现三例 以上临床症候群相似，怀疑有共同感染源的感染病例，或者三例以上怀疑有共同感 染源或感染途径的感染病例现象。 这节课首先介绍医院感染的现状。近年发生的医院感染暴发事件，分析暴发发 生的原因，最后介绍暴发的预防与控制。 我们国家的医院感染和公共卫生已经取得了很大的成绩。但是医院感染仍在住 院病人中继续出现。全世界每时每刻有 140 万人发生医院感染。全球 55 所医院 现患率调查，平均 8.7% 的住院病人发生了医院感染。我们国家 2010 年全国医院 感染横断面调查，当时参加调查的医院一共有 762 所，共调查了 412837 人，发 生医院感染 14601 人，感染率为 3.54% 。 2010 年 5 月，北京进行了第四次现 患率调查，全市共监测住院病人 48815 例，发生医院感染 1237 人， 1477 例次， 感染率为 2.53% ，例次率为 3.03% 。 2011 年，北京市二级以上 33 所医院，参加了北京医院感染监控系统。三级 医院一共是 51 所，二级医院一共是 81 所，一所没有定级。共监测了 1487761 人数，感染病例数是 21920 例。感染病例数是 21920 例，感染率是 1.47% 。从 感染的病原体排列上来看，铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、白色念珠菌、肺炎克雷 伯氏菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌分别占到了前 5 位。 医院感染明显增加病死率。在美国每年有 200 万人发生医院感染，每年有 9 万人，死于医院内感染。医源性感染已成为第四类死因。每年导致 88000 病人死 亡。 医院感染还可以明显以延长病人的住院时间。前些年我们国内一些医院进行了 调查，平均每例感染病人延长住院时间是 15-18 天。世界卫生组织在 2002 年调 查资料显示，外科伤口感染的病人住院日延长 8.2 天，产科手术延长 3 天，普通 外科手术延长 9.9 天，整形外科手术延长了 19.8 天。 3 医院感染明显地增加医疗费用。美国每年因医院感染增加 83 到 130 亿美元 的医疗费用。中国平均每例医院感染病人增加医疗费用 2400-3200 元。 医院感染暴发时有发生。 1993 年沈阳妇婴医院， 44 名新生儿由于柯萨其 B 病毒的感染，当时造成了 15 名儿童死亡。 1998 年深圳妇儿医院的暴发事件，导致了 166 名手术切口的龟分支杆菌的感 染。 2005 年 12 月 11 日，宿州市医院的眼科当时为 10 名患者做白内障手术。 最后发生了 9 个人被单要求摘除的恶性事件。 2005 年 9 月 28 日，吉林省德惠市人民医院血库自行采血给患者输血，造成 25 人感染艾滋病。 2006 年，黑龙江省北安建设农场职工医院，也是由于非法采供血导致至少 19 人感染艾滋病。 2008 年 9 月 5 日 -15 日之间，西安交通大学医学院第一附属医院发生严重 的医院感染事件。 8 名新生儿由于弥漫性血管内凝血最后相继死亡。 还有 2009 年 3 月，天津市蓟县妇幼保健院，新生儿医院感染的暴发事件 6 例重症感染患儿中，有 5 例死亡。当时卫生部派出专家组进行调查。发现存在很 多问题。一是管理工作松懈，新生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫的康复患者。 部分病室的空床租给家属留住。患儿家属自由出入病区，人员混杂。还发现新生儿 科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，没有设新生儿专用的 洗澡和配奶区域新生儿重症监护室暖箱污染严重，清洁消毒不彻底，新生儿吸氧所 用的湿化瓶不更换。 2009 年 4 月卫生部通报了山西省太原公交公司职工医院，山西煤炭中心医院 发生患者因血液透析而感染丙肝的事件。 2009 年 2 月，山西省卫生厅接到太原公交公司职工医院 6 名患者投诉，反 映在该医院进行血液透析感染丙肝。当时太原公交公司职工医院对 47 名患者进行 4 检测， 20 名患者丙肝抗体阳性，其中有 14 名患者曾经在山西煤炭中心医院进行 过血液透析。 当时也是分析发生问题的原因。一是血液透析室管理混乱，重复使用一次性血 液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。对血液透析器的处理过程不规范， 不进行测漏试验和质量检测，消毒方法不正确。特别是太原公交公司职工医院，对 丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析，和专区处理血液透析器，并使用工业过 氧乙酸对血液透析器进行消毒，存在交叉感染和安全隐患。 2009 年 10 月 9 号至 12 月 27 日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的 38 名剖宫产患者中，共有 18 名患者发生手术切口的感染事件。 调查的主要原因为：手术器械清洗灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。忽视 医院感染管理，规章制度不健全不落实。医院感染防控意识淡薄，防控意识欠缺。 下面讨论医院感染暴发的常见原因。 医院感染暴发事件在国内频频出现，尽管有一些客观因素。但主要原因是应急 管理体系存在缺陷，有效应对突发感染机制不健全，处理和管理危机能力不强，缺 乏应对突发事件的思想和必要的人力、无力准备。主要表现在以下几个方面。 第一个方面缺乏有力的领导支持。部分医疗机构领导对感染管理重视不够，医 院感染监测和控制方面的一些问题，迟迟得不到解决。医院感染没有专项资金，阻 碍了专业的发展。 缺乏统一的应急指挥系统，发生医院感染流行趋势时反映迟钝，指挥不利，协 调失灵，最终导致医院感染暴发。 平时不注重人力物力的投入，开展医院感染监测、控制、管理所需基本工作条 件和设备得不到满足。一旦发生医院感染突发事件时手忙脚乱，难于应付。 第二个方面专职人员队伍不稳定。一些医院没有按医院感染管理办法的要求落 实医院感染专职人员的编制和聘任，甚至挂靠科室，消减人员。 医院感染专职人员的福利待遇没有受到应有的重视。部分医院甚至低于同等专 业技术人员。 5 职称晋升没有相应的专业，一般是回到原来从事的专业参加考试和答辩。上述 这些不公平的待遇常年得不到解决，严重挫伤了专职人员工作积极性，影响了医院 感染监测与控制工作的顺利开展。 目前国内医学院校没有开办医院感染控制专业课程。专职人员都是从临床或其 他学科转行从事医院感染管理工作的。由于专职人员基础各异，虽然大部分经过专 业知识培训，但各地培训班师资、力量悬殊，内容自定，没有统一的教程，很难满 足不同层次专职人员的业务需求。致使专职人员专业基础水平薄弱，日常的感染监 测和控制工作也存在较大差异。 感染信息表现为不畅通。健全的感染监测系统、及时地应急报告是决策机关掌 握感染突发事件发生、发展信息的重要渠道。针对感染信息报告，可以及时采取有 效控制措施，预防或减少危害的发生。 突发医院感染事件的信息不准和渠道的不畅通，直接影响对突发事件的处置， 由于种种原因，一些医院出现感染流行趋势，或发生感染突发事件后，相关的信息 往往不能及时准确地反映到决策机关。 临床科室医院感染管理小组不健全，或者是没有认真履行职责，对早期发现的 潜在感染隐患和可能发生的突发感染事件，未引起高度重视，缺乏健全的报告制度 和时限。有的医护人员和科室领导怕追究责任，存在隐报、瞒报现象，致使感染迅 速蔓延。 监测方法不正确，没有深入开展前瞻性的目标性监测，部分医疗机构专职人员 占用大部分时间去病案室翻阅出院病例来了解医院感染情况，或只靠临床医师主动 报告得到的感染资料是迟到的信息。不能及时发现有效控制医院感染的暴发。 还表现在医院感染的培训流于形式。感染控制靠医院每个职工，任何环节发生 问题都有可能造成医院感染的聚集发生。因此，每年都必须进行医院感染知识的更 新培训。我们培训的目的在于逐步改变人的行为。但是培训完成后，有的医疗机构 没有进行考核评估。培训的覆盖率有多少，有没有死角，培训内容掌握程度如何， 6 本单位感染控制的最薄弱环境是哪些，正确的消毒隔离方法，科室和职工的责任和 义务是哪些，都没有人进行考证。 缺乏有效应对突发感染的措施。有的医疗机构制订了一些管理制度，但是医院 感染管理制度没有及时更新，观念落后，控制医院空洞，缺乏可操作性，没有演练 的脚本，平时又缺乏应急演练。日常不能有效地进行监督，致使制度、预案、法规 形同虚设。 新传染病出现或感染病原谱发生变迁， 20 世纪 70 年代以后，由于各种自然 因素和社会因素的影响，全球传染病发病率有上升趋势。尤其新的传染病不断出现。 比如说的 2003 年的 SARS 疫情，接着是以后的人感染高致病性禽流感，甲型 H1N1 流感疫情。人们对它缺乏认识，应对手段不充分，造成传染病医院的暴发和 流行。 下面重点讨论突发医院感染事件的防控对策。 医院感染暴发的预防与控制，要求我们要健全管理组织，明确管理责任，制订 暴发管理的制度或者是应急预案。加强监测，做到早发现、早诊断、早干预。怀疑 发生医院感染暴发时，应该做到快反映、及时处置。 在组织管理方面，医院应该建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定代表 人为第一责任人。 各级领导要更新观念，转变职能，把提高应对危机能力作为履行管理职能的重 要任务。尽快建立应急指挥体系，形成政令畅通，分级负责，责任明确，反应及时， 保障有力的工作指挥系统。 卫生部和国家中医药管理局负责全国医院感染暴发报告及处置的管理工作，并 负责组织对重大医院感染暴发事件进行调查和业务指导。县级及以上地方卫生、中 医药行政部门负责本辖区内的医院感染暴发报告及处置的管理工作。并负责组织对 本辖区内的医院感染暴发事件进行调查和业务指导。 7 在健全感染管理组织方面，卫生部在医院感染管理办法中已经明确规定，各级 各类医院必须成立医院感染管理委员会。医院应该根据本院的规模、性质、设置医 院。 医院应该根据本院的规模、性质，设置本院管理机构或者是专职人员，临床科 室必须 设立医院感染兼职人员，负责本科室的医院感染监测、管理工作，做到医 院感染三级管理网络，运转良好。 组织健全了以后，要加大对医院感染控制机构的支持力度。要明确职能，落实 责任，优化队伍，定员定编，加强培训，保证经费等一些措施。 同时医院应该明确医院感染管理委员会，医院感染管理部门、医院感染管理专 兼职人员，及相关部门医护人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分 工明确、反映快速、管理规范。 还要完善各种的感染管理的规章制度。医院应该制订并落实医院感染暴发报告 的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发。县级及以上地方 卫生、中医药行政部门应当建立并完善医院感染暴发报告及处置管理的工作程序， 提高医院感染暴发的防控和处置水平。 有制度我们要落实制度和各种的应急预案。要进行经常性的演习和操练，不断 提高医务人员对突发医院感染的快速反应能力，及时纠正存在的不足，并不断完善 应急预案，确保在突发事件来临的时候，能够临危不惧，从容应对。 为了及时发现感染病例，各个医疗机构要认真开展感染病例和相关因素的监测， 通过监测，我们发现了问题就可以制订有效的控制措施。措施制订了在你这个医疗 机构是否可行，是否有效，还是要通过监测来评价控制措施的效果。 接下来介绍医院感染暴发的报告。医院感染暴发的报告范围，包括疑似医院感 染暴发和医院感染暴发。医院感染暴发报告的管理遵循属地管理、分级报告的原则。 因此，医院应当健全感染暴发报告的工作程序。 卫生部在医院感染管理办法中同时规定临床医师确诊医院感染病例，尤其 是怀疑发生医院感染流行趋势时，必须在 24 小时之内要报告本机构的医院感染管 8 理部门。医院感染管理部门根据突发感染事件的严重程度，及时向医院领导通报信 息。 医院要立即组织力量、调查、核实、确认并采取必要的控制措施。发生严重感 染突发事件时，应该及时向相关科室医护人员和病人通报感染信息，医院采取的应 急处置措施。同时还要开展防病知识宣传，增强病人医务人员的防病意识和能力。 报告程序，医院发生以下情形时，应当于 12 小时之内向所在地的县级为行政 部门报告。并同时向所在地疾病预防控制机构报告。县级卫生行政部门接到报告后， 应当于 24 小时之内逐级上报至省级卫生行政部门，一是 5 例以上的疑似医院感 染暴发，还有 3 例以上的医院感染暴发。 省级卫生行政部门接到报告后，要组织专家进行调查，确认发生以下情形的应 当于 24 小时之内上报至卫生部。 5 例以上医院感染暴发，由于医院感染暴发直 接导致患者死亡的，由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。 中医医院发生医院感染暴发，省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门 共同组织专家进行调查。确认发生以上情形的省级中医药管理部门，应当向国家中 医药管理局报告。 医院发生以下情形时， 10 例以上的医院感染暴发，发生特殊病原体或者是新 发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染应当按照国 家突发公共卫生事件，相关信息报告管理工作规范的要求，在 2 小时之内向所在 地、县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在 2 小时之内逐级上报至省级卫生 行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以上情形的应当在 2 小时之内 上报至卫生部。中医院发生上述情形时，省级中医药管理部门应当向国家中医药管 理局报告。 省级卫生行政部门和省级中医药管理部门，上报到卫生部和国家中医药管理局 的医院感染暴发信息内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点，感染的初步诊断， 累计感染的人数，感染者目前健康状况，感染者主要临床症候群，疑似或者确认病 9 原体、感染源，感染途径及事件原因分析，相关危险因素主要检测结果，目前采取 的控制措施事件、结果及下步整改工作情况等内容。 省级卫生行政部门可以根据本规范的要求，结合实际制订本辖区内的各级各类 医院上报本院感染暴发信息的具体要求。 接下来是暴发处置。医院发生疑似医院感染暴发，或者医院感染暴发，应当及 时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保证医疗 安全。医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查， 环境卫生学监测，以及有关的标本采集，病源学检查等工作。 县级及以上地方卫生行政部门接到报告后，应当及时组织有关专家指导，医院 开展医