5章 经皮肾镜取石术适应证与禁忌证

第五章 经皮肾镜取石术适应证与禁忌证 与其他的外科手术一样，经皮肾镜取石术（PCNL）的适应证和禁忌证不是 一成不变的。术者经验的增加、器械的改进、患者选择以及可选治疗方案的变 化都会导致适应证的变化。现将 PCNL的手术禁忌证和适应证总结如下。 第一节 经皮肾镜取石术的绝对禁忌证 1. 未纠正的全身性出血疾病。 2. 肾结石合并同侧恶性肿瘤，对侧肾功能正常者。 3. 严重心脏疾病和肺功能不全，不能耐受手术者。 4. 未纠正的重度糖尿病和高血压者。 第二节 经皮肾镜取石术的相对禁忌证 1. 儿童（年龄1.5cm 的上尿路结石；直径1.0cm 的肾下盏结石；解剖畸形合并结石影响尿的引流和结石的排出；胱氨酸结石、 鸟粪石或内科治疗无效的三聚氰氨结石。 二、妊娠患者合并上尿路结石 无症状和积水的妊娠患者合并上尿路结石，可待其分娩后再行治疗。有明 显症状或积水进行性加重的妊娠合并上尿路结石患者必须治疗。妊娠合并结石 的患者，保持尿路通畅是治疗的主要目的，但必须考虑麻醉、麻药或其他药物 对胎儿的影响，避免暴露于射线，并需评估手术刺激可能促进宫缩，导致流产 等。因此妊娠合并结石患者的治疗必须请妇产科医师协助处理，首选内科保守 治疗，若保守治疗无效首先推荐单纯留置内支架引流。尽管文献有 2例妊娠早 期成功行 PCNL术的报告，但 PCNL术一般不推荐用于妊娠患者。然而当肾盂积 脓，内科治疗无效，留置内支架失败的患者，可在局麻 B超定位下行经皮肾造 瘘引流术，并定期更换造瘘管，待分娩后再行二期经皮肾取石术。 三、接受抗凝治疗的患者 正在服用阿司匹林、华法令等药物进行抗凝治疗的患者，需停药 2周，复 查凝血功能正常才可以进行手术。这类患者由于停用抗凝药物，可能增加血栓 形成的风险，所以抗凝治疗的中断和重启应该进行跨学科的讨论，包括泌尿学 家、麻醉学家、心血管和血液病学家，来为患者制定一个理想的方案。在选择 PCNL方式之前，应考虑其他的选择，而抗凝治疗的终止可以保证患者较高的安 全系数。 四、 血液系统疾患者 血液系统疾患，如遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（Genetic glucose 6- phosphate dehydrogenase，G6PD）缺乏症、血小板减少症、自身免疫性溶血性 疾病等, 术前应请血液科医生共同参与制定治疗方案。 五、心肺功能较差的患者 合并慢阻肺和心功能不全的患者，术前应请心内科、呼吸科、麻醉科等相 关科室会诊，选择对心肺功能影响较小的麻醉方式和体位，如可以选择硬膜外 麻醉或局麻在仰卧位或侧卧位下行分期 PCNL。 六、 功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧肾肿瘤者 有术前检查发现，功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧上尿路移行细胞 癌行 PCNL术的报道。尚未有术前检查发现功能性或解剖性孤立肾肾结石合并肾 实质性肿瘤行 PCNL的报告。但均有 PCNL术后意外发现肾盂移行细胞癌、肾盂 鳞癌、肾实质性肿瘤（如肾透明细胞癌）等的报道。 第一节 经皮肾镜取石术的适应证 欧洲、美国和我国泌尿外科结石病诊治指南等均对经皮肾镜碎石取石术的 适应证有了明确的规定。现分类概述如下： 1. 结石大小和位置：所有需要开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全 性鹿角状结石、20mm 的肾结石,有症状的肾盏或憩室结石,ESWL 难以粉碎及治 疗失败的结石,输尿管上段 L4以上、梗阻较重或长径15mm 的输尿管结石,或因 息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL 无效或输尿管镜失败的输尿管结石。 2. 结石成分：质硬的结石如胱氨酸或质软的结石如基质结石、尿酸结石、 鸟粪石、磷酸镁铵结石。 3. 解剖结构异常：如马蹄肾、异位肾、融合肾、肾盏憩室、肾结石合并肾盂 输尿管连接部梗阻等肾结石。 4. 患者因素：特殊职业：如飞行员、司机、特种部队；肥胖；肾脏 手术史；骨骼异常：如脊柱侧弯或融合；异物；尿路改道手术史：如肠 代输尿管、肠代膀胱或肠代输出道。 5. 孤立肾肾结石：功能性或解剖性孤立肾、移植肾等肾结石。 一、结石大小和位置 结石大小和位置是影响治疗决策重要的因素之一，与结石清除率及是否需 要二次处理及并发症密切相关。 欧洲泌尿外科学会最新的指南推荐 PCNL应用于任何直径2cm 的上尿路结 石。目前，这是 PCNL最广泛的适应证。 2005年，美国泌尿外科学会再版了鹿角状结石诊断治疗指南。相关数据显 示：PCNL 的结石清除率为 78、开放手术为 71、联合治疗（PCNL-ESWL- PCNL）为 66以及 ESWL为 54。就各种治疗方法的平均次数而言，PCNL 为 1.9、联合治疗为 3.3、ESWL 为 3.6、开放手术为 1.4。 Al-Kohlany等比较了开放手术与 PCNL的治疗效果，结果显示开放手术组 结石清除率稍高（82VS74），但是其并发症发生率更高（37VS16）、 住院时间更长（6 天 VS4天）。该小组推荐 PCNL作为治疗绝大多数结石患者的 最初选择或联合治疗的最初选择，如鹿角状结石、孤立肾结石或非常大和非常 复杂的结石。 随着可曲式肾镜和激光的应用，PCNL 的结石清除率得到提高，正如 Wong 等报道的结石清除率为 95。对于 1-2cm的结石，PCNL 同样优于输尿管镜碎石 取石术（URS）。Chung 等通过对人群的前瞻性研究而得出：PCNL 与 URS相比， 结石清除率分别为 87和 67，URS 有着极小的失血量和手术中位时间长 10 分钟。经皮肾取石术组的并发症发生率更高，由于其出现了 2例的尿瘘，住院 时间延长了 48小时。此外，URS 几乎需要留置输尿管内支架，并有与留置内支 架相关的并发症和需要二次取管。当考虑到这些因素时，可能抵消 URS比 PCNL 作为最微创手术的优势。 结石位置是治疗成功的重要决定因素。当结石位于下盏时，选择治疗方法 尤为重要。在回顾性分析中，尽管 ESWL创伤极小，但与 PCNL85-90的结石 清除率相比，其优势降低（ESWL 结石清除率：50-56）。Albala 等通过随 机对照试验得出：ESWL 组的结石清除率为 37而 PCNL组为 95，两组之间并 发症没有统计学差异。当结石大小10mm 时，ESWL 组的结石清除率下降至仅为 21。 另外，Carr 等提出 ESWL治疗并清除下盏结石的 1年后复发率（22）比 PCNL（4）组更高；不考虑结石的原发部位，ESWL 组的复发主要为下盏和中 盏。ESWL 治疗 2年后，小于 4mm的残石症状的发生率和需要临床干预的几率增 加一倍。PCNL 治疗小于 10mm的下盏结石由于其创伤性和更长的住院时间而仍 有争议，尽管有报道称其结石清除率为 97-100（ESWL 为 67）。 对于巨大的输尿管上段结石，PCNL 可以作为代替输尿管镜取石术或 ESWL 的选择。一些研究报道 PCNL的结石清除率为 85-100。Juan 等比较 PCNL和 输尿管镜取石术治疗此类结石，结石清除率分别为 95和 58。 二、结石成分 结石的化学成分决定了结石的硬度。它对 ESWL的粉碎能力有直接影响，甚 至一些结石由于其极为坚硬或者柔软而对 ESWL有抵抗性。通过临床方法（既往 的结石分析、反复的尿路感染、同时存在的疾病或用药史）、尿液分析（PH、 结晶）、影像学（可透射线结石、鹿角状结石）等术前确定结石成分是可行的。 非强化 CT结石 HU值也能够作为结石硬度的替代参数并已经被用来预测 ESWL后 结石清除率。Perks 等认为结石 HU900 的 ESWL粉碎率为 85。很遗憾，由于 HU值的广泛重叠和许多结石的混杂使精确分辨结石的成分很困难。 坚硬的结石种类包括胱氨酸、磷酸氢钙和一水含钙结石。 就光谱学的另一 极端来说，极软结石给 ESWL带来两个问题。第一，它们可能是透射线的，使 ESWL的定位变得困难而必须使用静脉造影剂或逆行造影来明确充盈缺损。最好 的例子就是尿酸结石。第二，尽管基质结石相对少见，但由于其胶状性质和疏 松水晶结构而对 ESWL有抵抗性。 鸟粪肾结石与尿路感染有关，与尿路梗阻中微生物的尿素分解有典型的相 关性。杀灭细菌、抑制结石生长和控制反复的尿路感染是完全去除结石的唯一 的方法。为达此目的，PCNL 被认为是治疗鸟粪石最好的方法和首选的方法。 三、解剖学异常 尿路解剖学异常可以伴随尿液排泄系统受阻和结石形成。使用多通道经皮 肾取石术处理马蹄肾结石的经验已经由 Raj等报导。结石表面积均值 448mm2的 结石完全清除率结石清除率是 87.5，主要并发症的发生率是 12.5。由于肾 通道长度的增加，硬性肾镜本身很少能够完全清除结石，这就更加强调了可曲 式器械的重要性以及使用可曲式碎石器进行体内碎石的有效性，比如激光和液 电碎石器。其他研究者报告结石清除率为 71-84，这取决于研究单位的不 同。而 ESWL作为碎石治疗方式时，结石清除率为 53-79。 使用标准入路或腹腔镜辅助的经腹穿刺入路行异位肾和融合肾结石的经皮 肾取石术已有报导。Matlaga 等报导了 8例，经过两次（初次和二次）PCNL 后 结石清除率为 100，无并发症发生。Mosavi-Bahar 等报导了 3例，结石清除 率为 100；同时他们报导了交叉融合异位肾行 ESWL治疗，其结石清除率为 25，而非融合的异位肾行 ESWL治疗，结石清除率为 81.8。但 35的患者 需行 2-6次的 ESWL术。 高达 50的肾盏憩室患者伴发结石，并且给治疗带来挑战。Auge 等回顾性 对比了 PCNL和 URS的治疗结果，发现在解除症状方面 PCNL远远优于 URS（86 VS 35），结石清除率 78 VS 19，憩室消除率 61 VS 18。此外，41URS 患者由于不能准确辨认憩室口或者残存碎石原因需要再 次补救性 PCNL术。这就造成 PCNL组 18并发症发生率和更长的住院时间。另 有报导 PCNL治疗憩室结石，结石清除率高达 84-100，憩室消除率为 64- 100，而并发症发生率小于 10。 一些单位报告了 ESWL作为肾盏憩室内结石的单一治疗方法，然而，结果令 人失望。其结石清除率为 20-60，憩室消除率为 0。Turna 等报导了他们对 ESWL(1 cm结石)进行的长期随访研究。数据显示结石 完全清除率分别是 21、83，手术并发症发生率分别是 16、17，结石复 发率分别是 12、13。ESWL 组 39的患者需要补救性 PCNL或 URS治疗。按 结石位置来细分的话，中盏和下盏结石结石清除率值分别是 19和 0，再一次 证实了结石位置对清除结石的重要性。 四、患者因素 （一）职业 在一些高危职业中，比如民用和军用飞机的飞行员，即使没有症状，但被 诊断为泌尿系结石的即意味着立即停止现役工作， 。在这组患者中，最迅速的治 疗方式应该是以最有效的方法保证最高的结石清除率，尽管可能会是最大创伤 的方法。Zheng 等复习了 4个腔内泌尿外科中心治疗飞行员肾结石的经验。结 论是 ESWL在完全清除结石方面是最差的，并且停止工作的时间最长（4.7 周）。 PCNL的结石清除率（100）最高，停止工作时间短（2.6 周）。 （二）肥胖 任何介入性手术对体重指数（BMI）超过 30kg/的患者会有相当大的挑战 性。不幸的是肥胖在西方国家已经成为普遍的趋势，因而肥胖在技术问题上 （比如机架重量的限制，图像分辨率，F2 定位）和碎石结果上限制了 ESWL的 应用，原因是皮肤和结石距离的增加。一些研究者已经发现当此距离大于 9cm 时，ESWL 成功率由 79降到 57。 在多项研究中，涉及到结石清除率、并发症、住院时间和费用因素时， PCNL似乎并不受 BMI影响，尽管在处理病态肥胖患者时需要对器械和技术上做 一些小的改进。PCNL 同样可以在局麻下来成功进行操作，从而减小了病态肥胖 患者俯卧位对心肺功能的影响。 （三）既往手术史 肾脏手术之后的炎症反应和瘢痕形成可能改变肾盂肾盏的正常解剖，理论 上会降低 ESWL后的结石清除率，最终影响结石清除率。开放或腹腔镜肾脏手术 或者既往有 PCNL史再次行 PCNL的患者有潜在技术上的难度，但是仍有较高的 结石清除率（77-95）和安全性（并发症发生率 6-12） 。当先前的输尿 管或膀胱手术造成逆行进镜困难时，如膀胱输尿管反流或输尿管狭窄行交叉三 角形输尿管再植术患者，特别是体内有肾盂引流管的患者，若伴发小结石或者 输尿管结石，PCNL 可能是这些患者的最佳选择。 （四）骨骼异常 在骨骼异常的一些患者中，比如严重的脊柱侧凸或者肢体挛缩，ESWL 定位 以及冲击波焦点的有效结合受到限制，所以这些患者可能会更适合 PCNL。但 PCNL同样会受到（整形）外科异常解剖的限制。 （五）异物表面形成结石 Troy和 Leroy等分别报导了 PCNL治疗上尿路异物结石方面（输尿管支架 碎片、不可吸收缝线和膨胀气囊碎片）的经验。这些罕见的情况只能通过取出 结石和异物来处理，因为这些异物是结石形成的病灶。如果逆行操作失败，那 么 PCNL是经典的方法。 （六）尿流改道术 10-12回肠膀胱和 4结肠膀胱并发尿路结石，逆行进镜有难度。然而， PCNL在这种情况下有着 75-100的结石清除率，并发症发生率为 12，主 要是尿漏和尿脓毒症。这类人群中鸟粪石的特殊性需要完全清除结石，这也经 常支持经皮肾入路的取石方法。 五、孤立肾肾结石 孤立肾包括功能性孤立肾、解剖性孤立肾和移植肾等。孤立肾是肾结石病 的高危因素，孤立肾合并复杂性肾结石，治疗起来很棘手。尽管文献报告，孤 立肾经皮肾镜取石术的手术是安全可行的，其并发症的发生率（感染、大出血） 并没有明显增加。但关键问题是如果出现大出血，行超选择性血管栓塞，肾功 能下降；尤其是血肌酐升高，需终身透析或肾脏移植时，患者和家属难以接受； 甚至产生严重的医疗纠纷，风险相对较大。因此强烈推荐孤立肾合并复杂性肾 结石应到最好的医疗中心诊治。 移植肾是孤立肾的特殊情况。尿石症是肾移植患者的一种罕见并发症，它 影响了大约 0.23-6.3的移植肾。大多数报导都是小样本研究，所以，对此 类患者采用何种明确的处理方法是有争议的。由于独特的解剖位置和肾盂输尿 管吻合术后潜在的逆行进镜困难，PCNL 对这些患者甚至输尿管结石来说是一种 安全有效的选择，结石清除率可达到 100。 Challacombe等报导了 13例移植肾肾结石患者接受 ESWL治疗，61患者 需要多次 ESWL（2-6 次），这些患者中没有切除移植肾的病例，除 1例外，都 获得结石的完全清除（结石清除率 97）。 六、结论 尽管 ESWL和输尿管镜取石术在处理上尿路结石方面有着显著的作用，但其 各自都有一定的局限性。如在处理较大结石伴异常肾脏解剖结构时，PCNL 具有 上述两种术式不可替代的作用。 参考文献 1. 那彦群,主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2007 年版）.北京: 人民卫 生出版社,2007:289296 2. 吴开俊, 杨运彰, 袁坚 , 等. 经皮穿刺肾造瘘取石（碎石）术 . 中华外科 杂志,1987,25:83-84 3. 尤永镐 ,吴开俊 , 李逊, 等. 气压腔内碎石机 介绍一种新型碎石机. 现 代临床医学生物工程学杂志, 1995,1(1):81 4. 李逊, 吴开俊, 单帜昌 , 等. 液压灌注泵在输尿管镜术中的应用 . 中华泌 尿外科杂志, 1994, 2:152 5. 吴开俊,李逊,袁坚,等.经皮肾穿微造瘘术后二期经皮输尿管镜取石术治疗 鹿角状结石.广州医学院学报,1993,21: 13-15 6. 李逊,曾国华,袁坚,等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20 年经验）. 北京大学学报（医学版）,2004,36(2):124-126 7. 曾国华, 李逊, 吴开俊, 陈文忠. 微创 PCNL 治疗输尿管上段结石. 中华 泌尿外科杂志,2003,24(10):671-672 8. 吴开俊,陆伟,李逊,单炽昌,曾国华,袁坚,夏明义,郭彬,张泽. 小儿肾结石的 ESWL 和 PCNL 治疗. 中华泌尿外科杂志,2004,25(2):130-133 9. 曾国华，钟文，杨后猛，等. 学龄前儿童尿路结石的腔内治疗.中华外科 杂志,2009,47(4):252-254 10. 曾国华,李逊,钟文,袁坚,单炽昌,吴开俊,陈文忠. 微创 PCNL 治疗肾下盏 结石. 中华泌尿外科杂志,2006,6 11. 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