上海市乙类大型医用设备

上海市乙类大型医用设备 配置申请表 （含可行性报告） 申 请 单 位 医疗机构等级 法 人 代 表 设 备 名 称 主 管 部 门 申 请 日 期 年 月 日 上 海 市 卫 生 局 编 制 2 0 0 8 年 4 月 - 2 - 填 表 说 明 1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表 有关栏目并报上海市卫生局。 2.表 16 由申请机构填写。 表 1：医院业务数据信息以上一年度为准。 表 3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。 表 6：“医院 论证小结” 应 包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂 商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的 估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。 3.表 7 由市卫生局组织和委托的专家组填写，医院不填。 4.表 8“上级 主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院 发展中心、区 县卫生局、医学院校以及企事业局。 5.本表一式六份。 - 3 - 表 1 申请配置设备和医疗机构基本情况 申 请 设 备 基 本 信 息 中文 设备全称 英文 规格型号 主要辅助设备 名称及数量 资金来源 完全财政拨款 部分 财政拨款（财政拨款比例 ） 自筹(包括国内银行贷款 ) 捐赠 国外贷款 租赁 合作经营 其他 拟配置地址 填表人 联系电话 联系人 联系电话 医 疗 机 构 基 本 信 息 1. 医疗机构等级： 2. 所有制形式： 全民（ ）集体（ ）民营（ ）外资（ ） 3. 医疗机构类别：综合（ ）专科（ ） 4. 医疗机构性质：营利性（ ）非营利性（ ） 4. 卫生技术人员数： 人 5. 核定床位 张 6. 实际开放床位 张 7. 床位使用率 % 8. 年门急诊量： 万人次 9. 年出院人数： 人次 10. 年手术人次数： 例 11现有同类设备 台，配置许可证号码 12 医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况： - 4 - 表 2-1 可行性研究报告（第一部分：基本情况分析） 申请配置的必要性和依据 医疗机构基本情况分析：（包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规 划等） 当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和 疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等） 拟配置科室学科和队伍建设情况： - 5 - 表 2-2 可行性研究报告（第二部分：设备的用途和作用） 设备的主要用途和技术发展前景 设备的主要用途： 技术的先进性分析： 技术的可靠性分析： 技术的质量安全性分析： 设备在临床、科研中的作用 设备在临床中的作用： 设备在科研中的作用： - 6 - 表 2-3 可行性研究报告（第三部分：设备的使用情况分析） 申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写） 现有设备情况（更新设备填写，新配置不填） 1. 设备配置许可证号： 2. 设备型号： 3. 设备生产厂家： 4. 设备价格： 万元 5. 设备资金来源： 6. 设备配置日期： 年 月 7. 收费标准 元/次 8. 年经济收入 万元/年 9. 年维修，消耗费用估计 万元/年 10. 年检查治疗人次： 人次/年 11. 每年开机天数： 天/年 12. 每年故障停机天数： 天/年 13. 对拟更新设备的处理方式： - 7 - 表 2-4 可行性研究报告（第四部分：项目投资与效益分析） 项 目 投 资 分 析 项目总投资数额、资金来源、筹资方式及各部分比例： 效 益 分 析 1. 使用年限 年 2. 每周使用 小时； 人次； 样品数 3. 收费标准 元/次 4. 年经济收入 万元 5. 年维修，消耗费用估计 万元 6. 计划启用日期 ： 年 月 - 8 - 表 3 申请增配乙类大型医用设备相关情况（首次配置不填） 申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）: 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台 CT 年检查量： 例 单机每日使用量： 例 申请增配医用磁共振成像设备（MRI）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台 MRI 年检查量： 例 单机每日使用量： 例 申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（ DSA）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台 DSA 年业务量： 例 单机每日使用量： 例 申请增配医用电子直线加速器（LA）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台 LA 年治疗病人数量： 例 申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台 SPECT 年检查量： 人次 年心脏检查量： 人次 - 9 - 表 4 配 套 条 件 房屋、水电等条件： 有无排污、放射等问题及解决措施： 零配件、消耗品来源，能否满足要求： 其他特殊要求及解决办法： - 10 - 表 5 拟 定 操 作 人 员 资 质 情 况 姓名 学历学位 专业 职称 医师执业 证书 编号 从事现专业 工作年限 大型医用设 备上岗合格 证 现工作单位 和部门 申 请 单 位 签 章 - 11 - 医疗机构法人代表(签章) 单位公章 年 月 日 - 12 - 表 6 医 院 论 证 小 结 负责人签名 单位公章 年