上海市关于医疗支付最高标准的规定

问：梁先生来电询问，他是奉贤农村户籍人员，现在浦东一家船厂工作，并由 单位为其缴纳城保。前几天，梁先生接到村里的通知，得知目前2010年新农保 试点范围为浦东新区、松江区和奉贤区，以后将逐步扩大试点，2011年底实现 本市新农保全覆盖。梁先生想知哪些人员可以参加新农保？ 答：根据新型农村社会养老保险实施意见的有关政策规定，本市年满 16周岁（不含在校学生） 、未参加城镇职工基本养老保险或小城镇社会保险的农 村居民，可以在户籍地自愿参加新农保。 2011医保年度本市医保“封顶线”调高至28万元其他有关标准不作调整 今年4月1日，本市医保进入2011医保年度（2011年4月1日至2012年3月31日） 。为进一步提高本市城镇职工基本医疗保障水平，经市政府决定，自2011年4月 1日起，本市城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额（简称“封顶线” ） 从7万元提高到28万元， “封顶线”以上的医疗费用，仍由地方附加医疗保险基 金支付80%。 此外，经市政府批准，2011医保年度本市城镇职工基本医疗保险参保人员 门急诊自负段自付标准和统筹基金起付标准均不作调整，仍然按照2010医保年 度标准执行。参保人员的个人医疗账户资金将于4月1日计入，个人缴费部分按 实际缴费金额计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入部分的标准也不作调 整，仍然按照2010医保年度标准执行。本市小城镇医疗保险相关标准参照上述 精神，均维持2010医保年度标准不变。 有关医保年度转换的具体问题和相关标准，可以拨打医保咨询服务热线 962218进行详细咨询。 上海市医疗保险事务管理中心招聘启事 上海市医疗保险事务管理中心是本市市级医疗保险经办机构，负责全市医 疗保险个人帐户管理，医疗保险基金的结算、审核、支付以及社会化服务工作。 为适应本市医疗保险业务的发展，现向社会公开招聘47名事业单位编制外工作 人员，具体岗位及要求如下： 一、医疗保险信息维护辅助工作人员14名：主要从事医保结算项目信息的 动态维护操作。 岗位要求：大专以上学历（含大专） ，专业不限，医学、护理学、药学专业 或有医院临床、药学工作经历者优先。 二、医疗保险费用审核辅助工作人员2名：主要从事医疗费原始凭证审核， 依照医疗保险政策提出审核意见。 岗位要求：大专及以上学历，医学、护理学或药学专业，熟悉本市医疗保 险政策法规与操作规范，有一定的计算机运用能力，具有良好的沟通能力及服 务意识，有医院临床工作经历者优先。 三、财务辅助工作人员2名：主要从事医疗费用的结算，编制财务报表、各 类统计、凭证整理装订、完成现金日记账及银行日记账等工作。 岗位要求：大专及以上学历，财会专业，会计初级以上职称，具有良好的沟通 能力及服务意识，有一定的文字运用能力。 四、 档案辅助工作人员：8名 1、档案数字化处理辅助工作人员6名：主要从事医疗保险档案的数字化处 理工作。 岗位要求：高中或中专以上学历，熟悉计算机操作，能熟练运用办公自动化软 件，具有档案管理工作经历者优先。 2、档案库房管理辅助工作人员2名：主要从事档案库房的管理工作，负责 医保档案的出入库、交接、存放、登记和保管工作。 岗位要求：高中或中专以上学历，熟悉计算机操作，男性，具有档案管理工作 经历者优先。工作地点在宝山区。 五、医保监督检查辅助工作人员18名：主要从事医保结算项目监督检查的 辅助工作。 岗位要求：医学专业大专（全日制）以上学历，年龄28周岁以下。 六、窗口接待、数据统计辅助工作人员3名：主要从事窗口信访接待、监督 检查数据整理录入。 岗位要求：大专（全日制）以上学历，专业不限，有医学学习工作或医保相关 工作经历者优先。 上述应聘者（除医保监督检查辅助工作人员外）年龄在40周岁以下。要求 应聘者品德优良、身体健康，熟悉计算机操作，能熟练运用办公自动化软件。 招聘人员中有基本的英语读写能力、有3年以上与招聘岗位相关工作经历且有医 保工作经历者优先。经面试、培训、考核及体检合格后，委托人力资源服务中 介机构与被录用者签订劳动合同。 请应聘者于12月5日前将本人简历、身份证，最高学历证书及职业资格证书 等复印件，以及一寸彩色近照一张，寄至：上海市康定路807号，上海市医疗保 险事务管理中心办公室收，邮编：200040。请在信封上注明应聘的岗位，应聘 材料恕不退还，勿来电来访。 上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于本市基本医疗保险 2011医保年度转换有关事项的通知 沪人社医发（2011）31号 市医疗保险事务管理中心、区县医疗保险办公室、定点医药机构： 经市政府批准，2011医保年度（2011年4月1日至2012年3月31日） ，本市城 镇职工基本医疗保险（以下简称“城保” ）用人单位缴纳的基本医疗保险费计入 个人医疗账户的标准（以下简称个人账户计入标准） ，以及参保人员门急诊自负 段标准、统筹基金起付标准暂不调整，仍按2010医保年度标准执行。统筹基金 的最高支付限额，按照市政府关于调整本市城镇职工基本医疗保险统筹基金 最高支付限额的通知 （沪府发20118号） ，从7万元提高到28万元。现就有 关事项通知如下： 一、关于城保参保人员个人账户计入标准 2011医保年度，本市城保参保人员个人账户计入标准，仍按2010医保年度 计入标准执行，按规定计入。具体标准见下表： 2011医保年度城保个人账户单位缴费计入部分计入标准 参保对象 计入标准(元) 34岁以下 140 35-44岁 280在职职工 45岁以上 420 74岁以下 1120退休人员 75岁以上 1260 二、关于城保统筹基金的最高支付限额、门急诊自负段标准、统筹基金的起付 标准 为进一步提高城镇职工基本医疗保障水平，2011年4月1日起，城镇职工基 本医疗保险统筹基金的最高支付限额从7万元提高到28万元。统筹基金最高支付 限额以上的医疗费用，仍由地方附加医疗保险基金支付80%，其余部分由职工自 负。 2011医保年度，门急诊自负段标准、统筹基金起付标准继续按照城保办法 规定的定额标准执行，不作调整。具体见下表： 2011医保年度城保参保人员“三项标准” 参保对象 门急诊 统筹基金 统筹基金 自负段标准 （元） 起付标准 （元） 最高支付限额 （元） 在职职工 1500 1500 280000 2000年12月31日前退休 300 700 280000退休 人员 2001年1月1日后退休 700 1200 280000 三、关于住院和家庭病床费用结算 对于2011年3月31日之前已办妥出院（含急诊观察室留院观察，下同）手续 的参保人员，各定点医疗机构应当在3月31日之前进行出院费用网上结算。 对于2011年3月31日前住院或开设家庭病床时间已满6个月的参保人员，各 定点医疗机构应当在3月31日之前进行在院或在床的网上结算。 四、关于暂停联网结算 为配合2011医保年度转换工作，本市医保计算机系统将于2011年3月30日、 31日和4月1日部分时段内暂停联网结算。暂停联网结算的具体时间如下： 医保计算机系统部分时段暂停联网结算时间表 日期 暂停联网时段 3月30日（星期三） 000600 000600 3月31日（星期四） 22302400 4月1日（星期五） 000630 暂停联网结算期间，参保人员（包括本市城镇居民基本医疗保险等参保人 员）在定点医疗机构急诊医疗发生的医疗费用，以及参保人员在定点零售药店 使用个人医疗账户资金购药所发生的费用，由参保人员个人全额现金垫付。定 点医药机构应当告知参保人员在15个工作日内，凭医疗费用收据（或药费发票） 、 社会保障卡或社会保障卡（医疗保险专用） 、门急诊就医记录册、有效身份证件， 至邻近的区、县医保事务中心办理零星报销手续。 五、其他事项 (一）2011医保年度，本市小城镇医疗保险参保人员医保年度转换涉及的相 关标准，暂维持2010医保年度标准。 (二）2011医保年度，本市未退休协保人员个人医疗账户个人缴费计入标准， 按照2010年社平工资80%的2%计入。 (三）2011医保年度，外来从业人员住院起付标准、最高支付限额和日常医 药费补贴标准暂维持2010医保年度标准。 (四）2011医保年度，本市精减回乡老职工门急诊定额包干费维持2010医保 年度标准不变。 各定点医药机构和相关部门应做好2011医保年度转换有关事项的宣传解释 工作。 特此通知，请遵照执行。 上海市人力资源和社会保障局 上海市医疗保险办公室 二一一年三月二十五日 上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于本市基本医疗保险 关系转移接续若干问题处理意见的通知 沪人社医发（2010）69号 各区县人力资源和社会保障局、医疗保险办公室，市医疗保险事务管理中心， 市医疗保险信息中心，各区县医疗保险事务中心： 为切实保障流动就业人员的合法权益，做好本市流动就业人员城镇职工基 本医疗保险关系转移接续工作，根据人力资源和社会保障部、卫生部、财政部 关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知 （人社部 发2009191号，以下简称暂行办法 ）要求,经研究，现就本市城镇职工基本 医疗保险关系转移接续若干问题的处理意见通知如下： 一、凡参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，跨省、自治区、直辖市流 动就业的，其基本医疗保险关系的转移接续，按照暂行办法和人力资源和 社会保障部社会保险事业管理中心关于印发流动就业人员基本医疗保障关系 转移接续业务经办规程（试行）的通知 （人社险中心函201058号，以下简称 经办规程 ）有关规定办理。 二、参加本市城镇职工基本医疗保险的流动就业人员，办理基本医疗保险 关系转移接续手续，原则上应与城镇职工基本养老保险关系转移接续手续一并 办理。 三、参加本市城镇职工基本医疗保险的流动就业人员，在按照规定参保缴 费后，由市医保事务管理中心为其建立个人医疗帐户。 本市城镇职工基本医疗保险参保人员流动到外省市就业的，在本市注销个 人医疗帐户，并由医保经办机构对个人医疗帐户剩余资金进行清算，清算后的 个人医疗帐户余额（包括个人缴费部分和单位缴费划入部分）通过医疗保险经 办机构转移。 四、市、区医疗保险经办机构要按照暂行办法和经办规程的要求， 做好流动就业人员的基本医疗保险关系转移接续工作，及时记录更新流动人员 参保信息，保证参保记录的完整性和连续性。 五、本市基本医疗保险关系转移接续的经办流程，由市医疗保险事务管理 中心另行制定。 六、本通知自发文之日起施行，有效期至2014年12月31日。 上海市人力资源和社会保障局 上海市医疗保险办公室 二一年十二月二十三日 关于完善本市基本医疗保险结算项目库的通知 沪人社医发（2010）60号 各定点医疗机构： 为完善医保结算管理，保证本市基本医疗保险参保人员公平、及时利用安 全、有效、适宜的医疗服务，根据上海市医疗保险局关于做好医保费用结算 系统四期接口规范及结算项目库实施工作的通知 （沪医保20041号） ，本市 对基本医疗保险定点医疗机构向本市基本医疗保险参保人员提供医疗服务涉及 的服务设施收费项目、诊断治疗收费项目和可单独收费的仪器设备、医疗器材 实行编码管理，分别纳入基本服务设施库、基本诊疗项目库和一次性材料库。 现就有关问题通知如下： 一、定点医疗机构纳入医保结算（包括按本市基本医疗保险有关规定纳入 医保支付或由参保人员支付）的医疗服务设施、诊断治疗项目、仪器设备和医 疗器材应获得医保结算编码。 二、市医疗保险事务管理中心对基本服务设施库、基本诊疗项目库和一次 性材料库内信息实行动态管理。详见上海市基本医疗保险结算项目库动态维 护细则 （附件1） 。已获得医保结算编码的医疗服务设施、诊断治疗项目、仪器 设备和医疗器材因职能部门变更相关信息，与本市医保部门公布信息不一致的， 使用的定点医疗机构应向市医疗保险事务管理中心申请信息变更。未获得医保 结算编码的医疗服务设施、诊断治疗项目、仪器设备和医疗器材定点医疗机构 可向市医疗保险事务管理中心提出申请，经市人力资源社会保障局（市医疗保 险办公室）核准后给予编码。具体办法详见上海市基本医疗保险诊疗项目和 服务设施范围审批办法 （沪人社医发201053号） 。 三、定点医疗机构应将发生费用的医疗服务设施、诊断治疗项目、仪器设 备和医疗器材信息于2011年2月1起按要求完整、准确、及时上传。医疗服务设 施、诊断治疗项目和仪器设备上传内容包括：项目医保编码、项目名称、计价 单位、收费价格、数量、金额等；医疗器材上传内容包括医保编码、器材名称、 注册证号、规格型号、计价单位、收费价格、数量、金额等。上传技术要求由 市医疗保险信息中心负责，具体详见附件2。 四、市医疗保险事务管理中心对上传内容进行审核并纳入日对账管理。日 对账范围、内容、规则及时间要求详见附件3。2011年7月1日定点医疗机构上传 信息不能通过明细项目日对账的，本市医疗保险经办机构将暂缓受理有关医保 费用结算。 五、各定点医疗机构应严格按照本通知要求，做好医疗服务设施、诊断治 疗项目和可单独收费的仪器设备、医疗器材编码管理的系统接轨工作，按要求 完成医疗服务设施、诊断治疗项目、仪器设备和医疗器材信息的上传。 六、医保监督管理部门对医疗服务设施、诊断治疗项目、仪器设备和医疗