atsersjrs2011-特发性肺间质纤维化指南解析

ATS/ERS/JRS2011-特发性肺间质纤维化指南解析 2011 年 3 月，美国胸科学会 (ATS),欧洲呼吸学会（ERS ），日本呼吸 学会（JRS）和拉丁美洲胸科学会在 AM J Respir crit care Med 杂志 联合发表特发性肺间质纤维化诊治循证指南。因内容较多，就其中主 要的新观点和新进展摘要总结如下，供大家共享。 新视点一：将高分辨 CT（HRCT）影像学所见作为诊断 IPF 最重要的 依据，强调 HRCT 影像学表现为典型寻常性间质性 肺炎。HRCT 的诊 断标准：（1）病变主要位于胸膜下和肺基底部；（2)病变呈网格状； （3）蜂窝状改变，伴或不伴牵拉性支气管扩张；（4）无 7 种不符合 UIP 表现的任何 1 条。 HRCT 不符合 UIP 的 7 种特征：（1 ）病变主要分布于上、中肺；（2) 病变主要沿支气管血管束分布；（3)广泛的磨玻璃样影（范围超过网 格影）；（4）大量微结节（双侧，上肺分布为主）；（5）散在的囊 泡影（多发，双侧，远离蜂窝肺区域）；（6）弥漫性马赛克征/气体 陷闭（双侧、三叶或多肺叶受累）；（7）支气管肺段/肺叶实变。 新视点二：对经支气管肺活检(TBLB)和支气管肺泡灌洗(BAL)等检查方 法的评价。强调除特殊需要外，IPF 诊断评估中不建议使用 TBLB。BAL 主要用于排除其他原因所致的间质性肺疾病。 新视点三：药物治疗 IPF 的重新评价。新指南指出，根据目前发表的 文献证据，还不能证明任何药物对 IPF 的治疗有确切疗效。明确否定 了糖皮质激素单药，秋水仙碱，环孢素，糖皮质激素联合免疫抑制剂， 干扰素,波生坦和依那西普等药物用于治疗 IPF。鉴于一些研究结果提 示了潜在益处，对于充分知情，且强烈希望接受药物治疗的患者，指 南建议可以从（1）乙酰半胱氨酸+硫唑嘌呤+泼尼松（2）乙酰半胱氨 酸单药治疗（3）抗凝治疗（4)吡非尼酮等 4 种方案中选择。 新的 IPF 的诊断标准：诊断 IPF 需符合（1）排除其他已知原因的 ILD(l 例如家庭和职业环境暴露，结缔组织病和药物）（2)未行外科肺 活检的患者，HRCT 呈现 UIP 型表现（3）接受外科肺活检的患者， HRCT 和肺活检组织病理类型符合特定的组合。 关于 IPF 的自然病程： IPF 是一种致死性疾病，有些回顾性研究提示 IPF 从诊断到死亡的中位生存期 2-3 年。新指 南强调其自然病程变异很大，且无法预测。 1.近期临床研究资料提示 IPF 自然病程有几种情况： 1) 大多数 IPF 患者肺功能在数年内逐渐恶化； 2) 少数患者维持稳定或快速下降； 3) 部分患者虽以往稳定，但可能经历急性呼吸功能恶化。 2.病情进展表现为：呼吸道症状增加、肺功能结果恶化、HRCT 上纤维化进展、急性呼吸衰 竭或死亡。 3.IPF 患者可能合并隐匿的或明显的合并症，包括：肺高压、胃食道反流、阻塞性睡眠呼吸 暂停、肥胖和肺气肿。这些情况对 IPF 患者的影响尚不清楚。 4.关于急性加重（AE-IPF ）：近期观察显示大约每年有 5-10%的患者发生急性加重。这些加 重可能继发于肺炎、肺栓塞，气胸，或心脏衰竭。只有当无法确定导致急性呼吸衰竭的原因 时， 才能考虑 AE-IPF 的诊断。 目前尚不清楚 AE-IPF 是否 IPF 患者病程中固有病理生理过程。 用基因表达的方法检测， 未能提示 IPF 急性加重患者存在感染的病因。 急性加重的诊断标准： 1) 一月内发生无法解释的呼吸困难加重；2）低氧血症加重或气体交换功能严重受损； 3） 新出现的肺泡浸润影；4）无法用感染、肺栓塞、气胸或心脏衰竭解释。AE-IPF 可以出现在 病程的任何时间， 偶然也可能是 IPF 的首发表现。 有报道胸部手术和 BAL 可导致急性加重。 AE-IPF 组织学表现为弥漫性肺泡损伤（DAD），少数表现为机化性 肺炎（远离纤维化最重 的区域）。 5.关于死亡率：死亡率随年龄增加。新指南提出有证据显示过去 20 年间死亡率明显增加。 在美国，应用严格的 IPF 定义后，死亡率从 1992 年到 2003 有明显的增加。2003 年男性为 61.2/10 万，女性为 54.5/10 万，冬季更高。在日本，死亡率估计男性为 33/10 万，女性 为 24/ 10 万。死亡率高于某些癌症。最常见的死亡原因是肺部疾病的进展 (60% )，其他 原因包括：冠状动脉疾病，肺栓塞和肺癌。 6.关于疾病分期和预后：疾病分期主要根据休息时肺功能和或影像学异常的程度进行划分。 方法有多种：1)分为“轻、中、重度” ；2)分为 “早期” 、“进展期或终末期” 。影响预后的因素 包括：呼吸困难的程度、肺功能变化（FVC、DLCO 和 P(A-a)O2 的下降可以更好的预测生 存期）、HRCT 上纤维化和蜂窝肺程度、综合评分系统肺功能和影像学指标(CPI)、六分钟 行走实验(6MWT ，氧饱和度低于 88%死亡危险增加)、组织病理变化（大量的成纤维细胞灶 与肺功能下降有关）、肺高压（