3度并阿斯查房

护理查房记录 科室：四病区 主持人:易冬娟主任 记录者： 日期：2012-3-9 参加人员：护理部汤主任、易主任、刘主任、杨梅琼、四区护士长、各病区护士长及总带 教老师、实习护士。 查房内容： 护士长：尊敬的主任、各位护士长及带教老师、亲爱的同学们，大家下午好！首先感谢护 理部给我们这次和大家一次学习交流的机会。今天我们查房的对象是：1.度房室传导阻 滞并阿斯综合征，2.老年退行性心瓣膜病，3.慢性全心功能不全，心功能 3 级的病例，下面 请责任护士介绍该患者的病情。 聂立华：14 床 患者，朱 xx，男，85 岁。住院号：265416 诊断：1. 护理查房记录 并阿斯综合征，2.老年退行性心瓣膜病，3.慢性全心功能不全，心功能 3 级。经管医生：陈 乘波。 患者于 2 月 26 日以“反复头晕、黑朦 3 年余，加剧伴气喘 1 周”为主诉予 11：30 平车入 院，缘于入院前 2 年余无明显诱因反复出现头晕，症状时轻时重，重则呈视物旋转性，每 次持续 1 小时至数小时不等，偶伴有一过性黑朦，持续数秒钟可自行缓解，无晕厥、抽搐， 无胸闷痛，无耳鸣等，曾于 1 年前就住我科，行心电图等检查，诊断为“1.度房室传导 阻滞并阿斯综合征；2. .老年退行性心瓣膜病，无冠瓣钙化（轻度） ，主动脉瓣返流（少中 量） ；3 慢性全心功能不全，心功能 3 级；患者拒绝行心搏器植入后自动出院，以后上述症 状仍反复发作。1 周前无明显诱因头晕再发，程度较前加剧，伴气喘，无咳嗽、咳痰，无 抽搐、胸闷、胸痛等，为进一步诊治，求诊我院，拟“1.度房室传导阻滞并阿斯综合征； 2. .老年退行性心瓣膜病，无冠瓣钙化（轻度） ，主动脉瓣返流（少中量） ；3 慢性全心功能 不全，心功能 3 级；”收住我科。否认高血压病、糖尿病史。无嗜烟酒。护理体检示： ：T36.5，P38 次/分，R20 次/分， BP170/98mmHg。神志清楚，颈静脉无充盈，肝颈静 脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，未闻及干性啰音。心尖搏动 在第五肋间左锁骨中线内 0.5 厘米，心界无扩大，心率 38 次/分，律不齐，心音可，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度凹陷性浮肿。神经系统检查未及明显阳性体征。 （辅 助检查）：心脏彩超：室间隔、左室前壁增厚， 左房扩大，无冠瓣钙化（轻） ，肺动脉略 宽，主动脉瓣返流(少中量)，二、三尖瓣返流(少量) ，肺动脉瓣返流（少量） ，左室舒张功 能减低，肺循环高压(轻度)。凝血全套： D-二聚体 2022ng/ml，PT14.4s，余正常；血常规： WBC8.6109/l,N74.90%；BNP2820pg/ml，TnI 正常；急诊全套： GLU6.90mmol/l，BUN9.90mmol/l ，CRE134umol/l，CO2 20mmol/l，K4.60mmol/l ，余正常； 心电图：1、窦性心律 2、III 度房室传导阻滞，伴心房扑动，3 室性逸搏心律。入院后予一 级护理，予持续鼻导管吸氧 3l/min、心电、血压、血氧饱和度监测，异丙肾上腺素组以 2ml/h 泵入提高心率,硝普钠组以 2ml/h 泵入减轻心脏负荷及调控血压，速尿、安体舒通利 尿，洛汀新降压、逆转心肌重构，力素营养心肌，记录每日尿量，指导低盐饮食。 2 月 27 日 10:00，患者感气喘，咳少量白色粘稠痰，血常规示 WBC7.3109/l,N82.82%,中 性粒细胞比例稍偏高，遵医嘱予 速尿利尿减轻心脏负荷，拉氧头孢抗感染，沐舒坦化痰， 可比特扩张支气管等处理。 2 月 28 日 15:00，患者血压 120/80mmHg，遵医嘱予遵医嘱停止硝普钠组泵入。 3 月 2 日，患者偶有咳少量白色泡沫痰，无心悸、气喘，无黑矇、晕厥发作，双下肢无浮 肿，遵医嘱停止吸氧，改为二级护理。 患者发病以来情绪出现紧张恐惧的状态，经过积极的心理护理，目前情绪稳定，睡眠好， 能配合护理和治疗。 护士长：患者有永久型心脏起搏器植入术 I 类指征，但患者及家属目前拒绝。患者病情较 重，可能出现心衰加重、心源性休克、猝死等，在护理过程中，应耐心细致，密切观察病 情变化并及时报告医生，并备好各种抢救物品。下面大家一起复习疾病的相关知识。 一、定义心功能不全被定义为由不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，发展到使心排血量在 循环血量与血管舒缩功能正常时不能满足全身代谢对血流的需要，从而导致具有血流动力 异常和神经激素系统激活两方面特征的临床综合征。成人充血性心力衰竭的最常见的病因 为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 、高血压性心脏病（离心病） 、瓣膜病、心肌病和 肺原性心脏病（肺心病） 。 二、病因 三、临床表现 四、辅助检查、急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起的心排血量急剧下降，甚至丧失 排血功能，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。 它的临床表现主要为突发严重呼吸困难，呼吸频率达 3040 次/分，端坐呼 吸，面色灰白、发灰白、发绀，极度烦躁、大汗淋漓，同时频繁咳嗽，咳出大量白 色或粉红色泡沫样痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。 心功能分级总共可以分为四级：级 体力活动不受限制。 级 体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸。 级 体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血 体征。 级 体力活动重度受限制，休息时亦气急、心悸，有重度脏器淤血 体征。 护士长：在对患者病情有所了解的基础上，我们应为患者提供最优质的治疗及护理，尽力 帮助患者战胜疾病，实现早日康复的目标，接下来介绍患者住院期间我们为其提供的治疗 护理。 ：1、给予一级护理，低盐饮食、记录每日尿量、心电监护、鼻导管吸氧， 2、异丙肾上腺素提高心率 3、硝普钠减轻心脏负荷及调控血压，洛汀新降压，逆转心肌重构 4、速尿、安体舒通利尿 5 拉氧头孢抗感染 6、力素营养心肌， 护士长：现在我们对该病和该病人已经有了一定的了解，作为护理人员，我们不仅要准确 及时地执行医嘱，而且要经常巡视病人，发现问题并解决问题，接下来介绍该病人在住院 期间存在哪些护理问题。 ：该患者在住院期间存在以下护理诊断： 护士长：对病人的护理问题，我们采取积极的护理措施是至关重要的，下面让我们就所采 取的护理措施展开讨论。 健康教育： 目前患者已了解疾病病因、诱发因素、能复述相关饮食、活动与休息的知识及有关注意事 项。 护士长：。 护士长：了解完了我们对该