tqm全面质量管理-医院全面质量管理和持续改进实施方案(doc 41页)

医院全面质量管理和持续改进实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为 保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展， 特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、 病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并 将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措 施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论 制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协 同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控 制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任 主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医 院质量管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度， 增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理 质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要 求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长 办公会审议。 2、医务科等职能部门职责 （1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院 全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控 制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理 委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通 报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人 员 3-5 人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并 组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技 术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过 程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度， 确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1、门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视； c. 收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院； b. 患者拒绝住院需履行 签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2、病房住院医师 （1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程 记录当班完成，急诊手术病人术前完成） 。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片 和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特 殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录） 。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医 院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3、病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查 房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事 项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签 名。 （5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 （6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 （7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 （8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管 理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。 （9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4、病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次； 病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 12 次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据； 鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的 诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主 要问题的方法。 （5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申 请院外会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大 手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 三、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、 医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本 的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规； （3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员， 做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入 到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人 未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导 医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服 务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量 直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果， 且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履 行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理 重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现 及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯 彻落实。 抓好查对工作。 做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。 抓好临床输血管理，确保用血安全。 抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽 查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。 做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥 善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、 科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确 保工作正常运转。 、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 持证上岗，严格执业准入。 抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错 误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。 病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往 返跑路。 (三)终末医疗质量管理： 1、单病种管理： （1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前 5 种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。 （2）规范诊疗方案。 （3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 （4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用 是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度 1 次，并督促整改。 2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标 院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价， 特别是指标中“三日确诊率” 、 “入出院诊断符合率” 、 “术前术后诊断符合率” 、 “危重病人 抢救成功率” 、 “治愈好转率” 、 “无菌手术切口感染率” 、 “医院感染发生率” 、 “传染病报告 率”等重点考核内容。 四、医疗质量控制目标 （一）临床医疗 1. 病床使用率90 2. 病床周转次数25 次/年 3. 平均住院日15 天 4. 入院病人三日确诊率90% 5. 择期手术患者术前平均住院日3 天 6. 入出院诊断符合率95 7. 手术前后诊断符合率95 8. 临床主要诊断、病理诊断符合率60 9. 急危重症抢救成功率85 10. 疑难病症好转率90 11. 无菌手术切口甲级愈合率97 12. 甲级病案率95（无丙级病案） 17. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 18. 三级、四级医疗事故发生率0.1/ 19. 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收 入的 3； 20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100 21. 院内急会诊到位时间10 分钟 22. 同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级 医院较低水平） 23. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高 水平 24. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准） 低于同级医院平均值 25. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 26. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100 27. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率 100 28. 法定传染病报告率 100 （二）急诊 29. 急救物品完好率 100 30. 器械、仪器完好率 90% 31. 急诊留观时间72 小时 （三）门诊 32. 处方合格率95 33. 门诊病历书写格式合格率90 34. 门诊与出院诊断符合率90 35. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60 36. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10 分钟 （四）护理 37. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技 术操作合格率（合格标准为 90 分）95；基础护理合格率90（合格标准为 90 分） 38. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率90（合格标准为 80 分） 39. 病人对护理工作和服务态度满意度90 40. 健康教育覆盖率达到 100%；陪护率5% 41. 护理表格书写合格率（合格标准为 80 分）95 42. 一人一针一管执行率应达到 100 43. 医疗器械消毒灭菌合格率达到 100 44. 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外） 45. 每百张床年护理严重差错发生次数0.5 46. 年护理事故发生次数为零 47. 新护士上岗前培训率 100%；护士、护师规范化培训率 70%；主管护师以上继教覆 盖率80% 48. 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每 3 年一次，参与率95%； 护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率95% 49. 病房床位与病房护士比例 1：0.4 （五）医院感染 50. 医院感染率10 51. 医院感染漏报率10 52. 无菌手术切口感染率0.5 53. 医疗器械消毒灭菌合格率达到 100 54. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达 100 （六）医技 共性质量目标（包括其他辅助科室）： 55. 医技科室检查报告科学性和准确率95% 56. 检查报告误诊率3 57. 报告及时性95% 58. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48 小时 59. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊 分钟；平诊2 小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48 小时 60. B 超、内镜查完即发报告 62. 放射科平片出报告：急诊30 分钟；平诊2 小时 63. 万元以上医疗设备、仪器完好率95 64. 万元以上医疗设备、仪器使用时间30 小时/周 放射科： 68. 光摄片甲片率80 69. 废片率1% 70. X 线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）94 73. 大型光机检查阳性率70 检验科： 74. 临床化学室间质评全年平均及格（80） 75. 临床化学室内质控各项 CV 值，在允许误差范围内达到规定标准 76. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数） 78. 细菌室间质评全年鉴定正确率80 79. 尿沉渣镜检率达 100%，沉渣分析仪复检率达 60% 80. 报告单审核率达 100% 药剂科： 84. 处方复核率达到 100 85. 调配处方出门差错率1/10000 86. 中药处方饮片误差5% 87. 制剂检验合格率达 100% 88. 无假冒伪劣药品 89. 药品供应满足率95% 90. 药品收入占总收入比例40 91. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例50 92. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例41 93. 每 100 张处方使用抗菌药物的比例15 五、科室质量考核标准 1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 3 1.科主任负责质量管理与持续 改进工作，落实“ 医疗质量管理 与持续改进方案”内容要求，建 立科室质量管理小组及工作制 度，体现全面质量管理与持续 改进 科主任不了解全面质量管理内容 或不清楚科室质量管理重点， 对质量 存在问题的改进缺乏计划 性 缺科室 质量管理小 组及制度 科室 质量管理小 组未按 PDCA 循 环开展有效质量管理活动 科室 质量存在 问题改进力度不够， 相同质量问题重复出现无改进 1 0.5 0.5 1 3 2.每月召开 1 次科室质量与安 全工作会议，内容要体现全面、 全过程质量管理，有记录 未按 规定召开科室 质量与安全工 作会议 缺改 进工作措施及督 办记录 未体 现全面、全过程质量管理 1 1 1 2 3.科室落实“住院医师规范化培 训方案”，有记录 。医院每半年 进行抽查考核 1 次 缺培 训记录 抽查 考核不合格，每人次扣 0.5 分 1 1 一、 质 量 管 理 （12） 4 4.制定全员培训计划和主治医 师以上人员的培训规划，做到 知识不断更新。积极引进新技 术新业务，有相关培训内容、讨 论记录和操作规程，有代表科 室特色及水平的技术项目。全 员参与质量管理与持续改进的 全过程 缺全 员培训计 划 科室人 员对质 量管理要求不熟悉 无主治医 师 及以上人员的知识更 新培训内容 无开展新技术新业务工作培训 无开展新技术、新业务的讨论记录 和 操作规程 缺乏代表科室特色及水平的技术 项目 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 5 1.有常见多发病“临床诊疗指南” 及“医疗护理操作常规” ，能熟 练运用“诊疗指南” 和“ 操作常 规” 指导临床工作。患者收入住院 治疗应有标准或规范 缺“临床诊疗指南” 未落 实“临床诊疗指南” 缺“医疗护理操作常规” 未落 实“医疗护理操作常规” 缺少 “临床诊疗指南”和“ 医疗护理 操作常规”内容培训记录 缺门诊 患者收入住院 标准或规范 1 1 1 1 0.5 0.5 二、 医 疗 规 范 （8） 1 2.有合理使用抗生素的规范，有 合理使用抗生素的督查记录及 处理措施 缺合理使用抗生素的规范或医师 对规范内容不了解 无合理使用抗生素的督查记录及 处理措施 0.5 0.5 2 3.有合理使用血液与血液制品 的规范，有合理使用血液与血 液制品的督查记录及处理措施 缺合理使用血液与血液制品规范 或医师对规范内容不了解 无合理使用血液与血液制品的督 查记录及处理措施 血液与血液制品的应用不合理或 存在无明确适应证应用 0.5 0.5 1 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 8 1.医护人员熟悉医疗事故处理 条例内容要求，落实“ 科室防 范医疗纠纷及事故发生的重点 措施”，制定科室 “医疗差错及 事故报告处理制度”，建立医疗 差错及事故登记本，对发生的 医疗差错及事故立即报告医务 科，并登记、讨论 科室人 员对 条例内容不了解 缺科室 组织 学习条例记录 医 护人员不掌握紧急封存病历及反应标 本的程度 未制定 “医疗差错及事故报告处理 制度” 医护 人员不了解 发生医疗差错及 事故后的报告处理程序 未建立医 疗 差错及事故登记本 医疗差错或事故未及时报告医务科， 每漏报一次扣 1 分 未登 记、 讨论发生的差错事故 1 0.5 1 1 1 0.5 2 1 4 2.有“普通、疑难 患者诊疗方案 确认流程”，患者病情 发生变化 需临时改变诊疗方案时需按照 “住院诊疗方案临时改变时的决 定程序”进行 未按流程要求确认诊疗方案 各级 医师处 置时间超出流程规定 时限，每人次扣 0.5 分 临时 改变诊疗 方案时未按程序要 求进行 2 1 1 2 3.对医疗活动中发生的异常医 疗信息要及时请示报告，增加 工作的危机感和机敏性 科室人 员对 “异常医疗信息请示报 告制度”不了解 异常医 疗信息 发生后科室难以处 置未及时上报，每漏报 1 次扣 0.5 分 1 1 2 4.建立“危重患者管理制度” ，科 室应加强对危重患者的管理及 观察，进行全科讨论，对科室难 以处置的危重患者应及时填写 “危重患者报告书” 上报医务科 缺“危重患者管理制度 危重患者 抢 救未进行全科讨论 科室 对危重患者 难以处置时未及 时上报医务科，每漏报一次扣 0.5 分 0.5 0.5 1 三、 医 疗 安 全 （20） 2 5.建立“新技术新业务准入管理 制度”及“新开展有创操作报批 制度” 缺“新技术新业务准入管理制度” 缺“新开展有创操作报批制度” 科室人 员对 制度内容不了解或未 执行，每人次扣 0.5 分 1 0.5 0.5 2 6.履行各项告知程序，落实诊 断、 治疗、操作告知义务，充分尊重 患者权益，需患者知情同意的 诊断、治疗和操作项目，科室要 列出目录，各级医师应熟悉目 录内容 对 告 知 内 容 不 了 解 ，每 人 次 扣 0.5分 未落 实告知程序，每例次扣 0.5 分 科室未列出告知项目目录 未维护 和尊重患者的 权益 0.5 0.5 0.5 0.5 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 3 考核卫生行政部门规定的单病 种病例和临床专科前 5 位住院 病种，重点考核：1.诊断与鉴别 诊断。入院诊断与出院诊断相 符合，有鉴别诊断内容，确定诊 断者为主治医师及以上人员 入院 诊断与出院 诊断不符，每例次 扣 0.5 分 缺鉴别诊 断内容，每例次扣 0.5 分 确定 诊断者 为非主治医师及以下 人员，每例次扣 0.5 分 1 1 1 5 2.治疗方案的正确性。诊疗方案 的确定应由具备本专业资格的 主治医师负责；疑难危重患者的 诊疗方案由科主任或副主任医 师及以上人员制定；诊疗方案中 有避免并发症的内容；病程记录 中有诊疗方案及实施的内容。 对执行诊疗计划中出现的问题 要有明确的变更或调整程序 诊 疗 方 案 的 确 定 应 由 具 备 本 专 业 资 格 的 主 治 医 师 负 责 ，违 背 1次 扣 0.5分 疑难 危重患者的 诊疗方案由科主 任或副主任医师以及以上人员制定， 违背 1 次扣 0.5 分 诊疗 方案中缺避免并 发症的内容 病 程 记 录 中 缺 诊 疗 方 案 及 实 施 的 内 容 对诊疗计 划 变更或调整的原因与 背景未进行讨论及记录 1 1 1 1 1 6 3.检查与处理的适宜性（适应证、 检查时机、适宜的间隔、是否有 针对性等） 医技科室检查项目 （CT，MRI，彩超等）与 诊治工作 要相关。有创操作（介入治疗、 内镜、血管造影等）项目与疾病 诊治要适宜 医技科室 检查项 目（CT，MRI ，彩 超等）与诊治工作不相关 有创 操作（介入治 疗、内镜、血管造 影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性 对检查 、治 疗结果的评价意见未记 在病程记录中或未根据检查诊断结果 对诊疗方案进行变更与调整 2 2 2 四、 病 种 质 量 控 制 （30） 6 4.用药的合理性与安全性，处 方、 医嘱要以本院“用药指南” 或规 范为基础，医师、护士应知晓本 科常用药物的信息（适应证、禁 忌证、配伍禁忌等），重点是感 染患者抗生素使用的适宜性（剂 量、途径、疗程、抗生素选用档 次、联合应用的适应证等），抗 生素应用要有细菌培养与药敏 检查结果的支持。细胞毒性药 、 特殊药物的使用要注意使用依 据与给药方法，避免同种重复 用药，对易发生不良反应的药 物，在使用前要向患者进行交 待，并将相关内容记录在病历 中。如发生不良反应要按制度 规定及时上报 抗生素 应用缺乏适 应证或长期用 药者无细菌培养与药敏检查结果的支 持 药物 过敏无 记载 对药 物不良反 应和安全评估无处 置意见 发生 药物不良反 应未按“药物不良 反应监察报告制度”填表上报或病历 中无记录 同类药 物重复 应用 应用与本病诊治无关的药物 对可能 发生的 药物不良反应与注 意事项未向患者交待 1 1 0.5 0.5 1 1 1 8 5.处理急危重症患者的应急反 应能力。制定“ 科室处理急危重 症患者的应急预案”，对预案内 容进行模拟训练，要求熟练掌 握、反应迅速。有明确的“人员 紧急替代制度”并保证联系通讯 工具畅通，以使出现各种突发 事件时相关人中能确保按时到 位 缺科室 处理急危重症患者应急预 案 科室人中 对处 理急危重症患者应 急预案不熟悉 未 进 行 模 拟 训 练 ，出 现 应 急 情 况 忙 乱 无 章 缺抢 救设备 操作规程 科 室 人 员 不 能 熟 练 操 作 相 关 抢 救 设 备 对急危重症患者未按制度要求按 时、按规定程序处理 缺人 员紧急替代制度或替代人员 不明确或联系通讯工具不畅通 1 1.5 1 0.5 1 2 1 2 6.疗效与转归。有本科常见多 发 病的疗效与转归的数据资料（好 转率、治愈率、病死率）。有与院 外先进水平比较的诊治项目 缺少本科常见多发病的疗效与转 归的数据资料（好转率、治愈率、死亡 率） 无与院外先进水平比较的诊治项 目 1 1 项目 分 值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得 分 8 1.三级查房制度：严格落实查房 制度，保证查房次数，查房前做 好各项准备，查房时按查房规 范进行，结合国内外进展，重点 解决诊疗中的疑难问题，做到 解决实际问题与提高诊疗水平 相结合。注意查房礼仪，不在患 者面前随意谈论其病情，以保 护医密 查房次数不足 查房准 备工作不充分 查房形式不规范 病历 中缺三 级医师查房记录或记 录内容不规范 查房内容未能结合本学科当前进 展 查房内容 对 疾病的诊断治疗缺乏 指导作用 查房 过程中泄露医密，加重了患者 思想负担及精神压力 1.5 1 1 1.5 1 1 1 7 2.首诊负责制度：落实“首诊医 师负责制”及“专病专治” 原则 ， 按“科室流程规范” 要求接诊并 做到合理分流患者。首诊医师 不得以任何理由推诱或拒绝诊 治患者，如患者病情属他科疾 患，应介绍患者到他科就诊，在 未确定接受科室前，首诊医师 要对患者全面负责 未执 行“首诊医师负责制” 首诊 医师拒 绝诊治患者或出现推 诱患者现象 如属他科疾病，首诊医师未安排患 者转诊，或收治非本专业患者，每人 次扣 1 分 对疑 难病例，首诊医师未请示上级 医师 对病情涉及多科的患者，首诊医师 未按患者的主要病情收住相应科室 2 1 2 1 1 五、 医 疗 核 心 制 度 （30） 4 3.死亡病例讨论制度：应在患者 死亡 1 周内讨论，由科主任或 副主任医师及以上人员主持， 并记录于病历中 死亡病例未讨论 讨论时间 超 过规定期限 病历 中缺讨论记录 2 1 1 6 4.疑难危重病例会诊讨论制度： 由科主任或副主任医师以上人 员主持，按规定时间进行讨论 并记录于病历中。会诊医师应 为主治医师及以上人员（急会诊 除外），在 24h 内完成 未进 行科内会 诊或科间会诊或邀 请院外专家会诊 会诊 、讨论不及时 病历 中缺会 诊讨论记录 会诊 医师不具 备会诊资格，每发 现 1 人次扣 1 分 2 1 1 2 5 5.晨会与值班交接班制度：医师 要严守工作岗位，有事外出要 告知值班人员去向，科室要建 立医师交接班记录本，每班有 记录，危重患者要书面及床头 双交接班 危重患者未进行书面及床头双交 接班 未坚 守工作 岗位，出现脱岗 有事外出未告知值班人员去向 交接班本存在漏交或漏接情况 2 1 1 1 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 5 科室应制定常规手术治疗目录，以 规 范医师的诊疗行为，落实“ 手术审查与 批准制度”、 “外科患者围手术期管理制 度及流程规范”，加强围手术期关键环 节的管理。每个患者的外科治 疗（手术、 麻醉）都必须有方案 1.术前讨论制度：大中型手术要进行术 前讨论，重大、疑难、致残手术及新开 展手术、有关领导手术要填写 手术审 批报告单报告医务科 大中型手术未进行术前讨 论 病历 中缺讨论记录 手术 治疗方案 讨论不全面， 未能充分预见手术中可能发生 的意外情况 重大、疑难、致残手术及新 开展手术、外宾和有关领导手 术未填写特殊手术申请报告 书报告医务科 患者手 术前准 备不充分或 必查项目未做 预防性 应用抗生素超出 规 格及时限要求 1 1 1 1 0.5 0.5 3 2.手术签字知情同意制度：患者知情同 意书由术者或主管医师负责谈话及签 字，医患双方应各有二人参加。新开展 手术、大型手术、特定范围的手术由具 备资格的上级医师、科主任负责谈话 及签字，术中意外处理及术中改 变术 式由具备资格的医师负责谈话及签字。 签订手术麻醉同意书。对手术 目的、必 要性、危险性、合并症等应进行充分说 明，应使用能够理解的语言，对患者及 家属提出的问题要予以解答 非规 定人员 与患方进行术 前谈话及签字，每人次扣 0.5 分 未履行告知义务，在未征得 患者、家属或委托人同意情况 下进行手术或改变术式（特殊 情况除外） 未签订 手术 麻醉同意书 1 1 1 六、 围 手 术 期 管 理 制 度 （20） 4 3.手术医师分级管理制度：科室根据科 内具体情况确定本科大中型手术范围， 明确各级医师手术权限，特殊情况下 如需实施超权限手术要经科主任批准， 中等手术由主治医师批准签发手术通 知单，新开展与大型手术由科主任批 准签发手术通知单 科室未制定手术医师分级 管理办法及各级医师手术权限 范围 未明确科内大中型手术范 围 未经 科主任批准，医师实施 超权限范围手术 医师 越权限 签发手术通知 单 1 1 1 1 4 4.术中管理制度：科室要制定常规手术 操作规范，术中发生意外情况及改 变 术式要按规定流程进行，落实术 中查 对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标 本都应实施病理诊断，对于肿 瘤或怀 疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。 科室未制定常规手术操作 规范 术中出 现意外情况或改 变 术式未按规定要求进行操作 未落 实术中 查对制度 手术标 本未 进行常规病理 检查或肿瘤标本未进行快速病 理诊断 1 1 1 1 2 5.术后管理制度：术后要加强患者全身 情况观察，对并发症要进行早期 预防， 做到早期发现、及时处理 术后未及 时 随访 未进 行并发 症的预防控制 出现 不应该发 生的并发症 0.5 0.5 1 2 6.手术室出入基本标准与程序，落 实病 房与手术室之间检查与交接制度 运送患者 时 未进行确认 无识别标 志 带牌 患者交接 时 无记录及签字 0.5 0.5 1 10 7.手术安全核查、风险评估制度：手 术 安全核查由术者、麻醉师、护士在手术 实施前、手术开始前、患者离开手术室 前共同核对，科室应认真填写手 术安 全核查、手术风险评估表。手术部位标 识正确、三方核查、评估、确认后应分 别签名。 手术 安全核 查、风险评估表 手术 部位未 标识 手术 部位标识 不正确 科室未 认真 执行手术安全 核查、风险评估 安全核 查流程不正确 缺三方人 员签 名 科室人 员对 手术安全核查、 风险评估制度不知晓 3 1 1 2 1 1 1 备注：内科系统满分为 100 分， 评价项目为第一项至第五项 ；外科系统满分为 130 分， 评价项 目为第一项至第七项。 2、急诊科质量安全管理与持续 改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 6 科主任负责质量管理与持续改 进工作，落实“ 医疗质量管理持 续改进方案”内容要求，建立科 室质量管理小组及制度，体现 全面质量管理与持续改进 建立与完善急诊管理信息系统 动态监测影响医疗质量和安全 的各种因素，保持持续改进，以 提高工作效率 要求传染病漏报率10%，急诊 抢救成项率85%，急诊病历甲 级率90% 科主任不了解全面质量管理内容或不清 楚科室质量管理重点，对质量存在 问题的 改进缺乏计划性 缺科室 质量管理小 组及制度 科室 质量管理小 组未按 PDCA 循环开展 有效质量管理活动 科室 质量存在 问题改进力度不够，相同 质量问题重复出现无改进 未建立完善的管理信息系统 传染病漏 报 率、急诊抢救成功率、急 诊病 历甲级率达不到规定要求，每 项扣 0.5 分 1. 5 0.5 0.5 1 1 1 1.5 一、 质 量 管 理 （26） 5 2每月召开 1 次科室质量与安 全工作会议，内容要体现全面、 全员、全过程质量管理，有记录。 每半年征求 1 次临床、医技科室 对急诊工作的意见 未按 规定召开科室 质量与安全工作会议 缺改 进工作措施及督 办记录 未体 现全面、全过程质量管理 未按 规定征求 临床、医技科室的意见 1.5 2 1 0.5 5 3对员工进行心肺复苏等急救 知识及操作培训，落实“ 住院医 师规范化培训方案”，有计划， 有记录。医院每半年抽查考核 1 次 缺人 员培训计 划 缺培 训记录 抽查 考核不合格，每人次扣 0.5 分 2 2 1 10 4制定全员质量培训计划和业 务培训规划，做到知识不断更新。 积极引进新技术新业务，有相关 培训内容、讨论记录和操作规 程， 有代表科室特色及水平的技术 项目，有临床工作统计资料。全 员参与质量管理与持续改进的 全过程。急诊科医师应是急诊专 科培训合格、担任住院医师 2 年 以上的医师。护师、主治医师及 以上人员心肺复苏技能达到高 级水平 缺全 员质量培 训计划和员工业务培训规 划或无知识更新内容 员工 对质量要求不熟悉 值班医 师不具 备值班资格或对急诊危重 患者救治流程不熟悉 护师 、主治医师及以上人员心肺复苏技 能达不到规定要求，每人次扣 0.5 分 无开展新技术新业务工作培训 无开展新技术、新业务的讨论记录和操 作规程 缺乏代表科室特色及水平的技术项目 缺临 床工作 统计数据资料 1 1 1 2 1 2 1 1 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 8 1 1有医务科（设专人）对急诊科 的质量监控制度，有临床、医技 科室支持制度，使重症患者能得 到医院提供的优先诊疗检查等 服务。急会诊要求门诊楼医师 5min、病区医师 10min 内到达。 应有急诊抢救记录与留观病历 书写的规范，留院观察病程记录 每 24h 不得少于 2 次，急、危、 重症患者随时记录，24h 内应 有 上级医师查房意见 缺医 务科对 急诊科的质量监控制度 缺临 床、医技科室支持制度 未落 实临床、技科室支持制度 急会 诊门诊 楼或病区医师未按规定时限 到达 病历书 写与 抢救记录，不符合规范要求 无 24h 上级 医师查房记录 1.5 1.5 2 1 1 1 8 2有急诊工作流程，保持“绿色 通道”畅通。从患者到分 诊台到 开始抢救处置的时间应在 5min 内；10min 内完成危重病人的诊 疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸 机等） 缺急 诊工作流程 未落 实急诊 工作流程 绿色通道不畅通，抢救延时 未在 规定时间 内完成处置流程 1 3 2 2 二、 医 疗 规 范 （24） 8 3有主要抢救设备与设施目录 ， 保持抢救设备完好齐备，有专 人 管理设备，每日交接班。有抢救 设备操作规程及保养记录，并且 员工能够熟练操作设备。有设备 不足时的应急调用方案，保证 5min 到位 缺抢 救设备 与设施配置目录 无专 人管理 抢救设施与设备 缺交接班 记录 及保养记录 抢救 设备不 齐全或存在故障 缺抢 救设备 操作规程 员工不能熟练操作设备 缺设备 不足 时的应急方案 应急方案落实不到位 1 1 1 1 1 1 1 1 9 1医护人员熟悉医疗事故处 理 条例内容要求，落实“ 科室防范 医疗纠纷及事故发生的重点措 施”，制定科室 “医疗差错及事故 报告处理制度”，对发生医疗差 错及事故要立即报告医务科，并 登记、讨论 建立急危重症病人“危重程度评 分”制度，救治急危重症病人的 病历中有“危重程度评分” 的记 载 员工 对条例 内容不了解 缺科室 组织 学习条例计划及记录 医护 人员不掌握 紧急封存急诊病历及反 应标本的程序 未制定 “医疗差错及事故报告处理制度” 医护 人员不了解 发生医疗差错及事故后 报告处理程序 缺医 疗差错 及事故登记本 医疗 差错或事故后未及 时报告医务科， 每漏报 1 次扣 0.5 分 未登 记、 讨论发生的差错事故 缺“危重程度评分”制度 未落 实“危重程度评分”制度 1 0.5 1 0.5 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 对医疗 活动中发生的异常 医疗信息要按规定及时请示报 告，增加工作的危机感和机敏性。 有安全保卫制度 员 工 对 “异 常 医 疗 信 息 请 示 报 告 制 度 ”不 了 解 异常医 疗信息 发生后科室难以处置时未 及时上报，每漏报一次扣 0.5 分 缺安全保 卫 制度 0.5 1 0.5 3 3落实“危重患者管理制度 ”， 科室要加强对危重患者的抢救 及观察，对“三无 ”或危重患者情 况复杂而难以处置时，应按规 定 采取相应措施并及时报告医务 科或总值班 未落 实“危重患者管理制度”内容要求 值班人 员对 “三无”或危重患者处理程序 不了解，存在处置过失，每发现 1 次扣 0.5 分 1 2 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 3 4履行各项告知程序，落实诊断、 治疗、操作告知义务，紧急情况下 经治医师可委托本院医务人员履 行告知义务。充分尊重患者权 益， 需患者知情同意的诊断、治疗 和操 作项目，科室要列出目录，各级医 师应熟悉目录内容 对告知内容不了解，每人次扣 0.5 分 未落 实告知程序，每例次扣 0.5 分 科室未到出告知项目目录 未维护 和尊重患者的 权益 1 1 0.5 0.5 9 5有处理急危重症患者的应急反 应能力。制定科室“ 急危重症患者 处理应急预案”，和中毒、外伤 等 “突发意外伤害事件抢救预案”，并 定期进行模拟演练，提高对重大、 紧急、意外事件的应急应变能力， 要求熟练掌握、反应迅速，并有演 练记录。制定科室针对各种急危重 症患者的“诊疗常规” ，并熟练掌握 和应用 缺“急危重症患者处理应急预案” 员工 对处理急危重症患者应急预不熟 悉 缺中毒、外伤等“ 突发意外 伤害事件抢 救预案” 员工 对中毒、外伤等“ 突发 意外伤害事 件抢救预案”不熟悉 缺应 急预案演 练记录或未进行模拟演 练 缺针对 各种急危重症患者的“诊疗常规” 员工 处置急危重症患者 时不熟悉“诊疗 常规”内容，治 疗方案混乱 1 1.5 1 1.5 1.5 1 1.5 三、 医 疗 安 全 （30） 4 6.有科室“人员紧急替代制度”，科 内有各级各类人员空缺替代程序 与有效的联络途径（值班表备查）， 有对替代人员进行急救培训的记 录，并保证联系通讯工具畅通，出 现各种突发事件时相关人员能按 时到位 缺科室 “人员紧急替代制度” 替代人 员不明确或 联系通讯工具不畅 通或不能及时到位 缺替代人 员 急救培训记录 1 2 1 6 1急诊首诊负责制度：落实“ 急诊 首诊负责制”，按 “科室流程规范” 的要求接诊并做到合理分流患者。 首诊医师不得以任何理由推诱或 拒绝诊治患者。如患者病情属他科 疾患，应予收住相应病区。对危重 患者应就地组织抢救，待病情 稳定 后再转入病区。在未确定接受科室 前，首诊医师要对患者全面负责 未执 行“首诊医师负责制” 首诊 医师拒 绝诊治患者或出现推诱患 者现象 首诊 医师将患者收住非相应专业病区， 每发现 1 人次扣 0.5 分 对疑 难、危重病例，首诊医师未按有关 规定诊治或进行会诊 对病情涉及多科的患者，首诊医师未 按患者的主要病情收住相应科室 1 1.5 1.5 1 1 4 2.晨会与值班交接制度：科室要建 立医师交接班记录本，每班有 记录， 危重患者要书面及床头双交接班。 医师要严守工作岗位，有事外出要 告知值班人员去向 医师 交接班本存在漏交或漏接情况 危重患者未进行书面及床头双交接班 有事外出未告知值班人员去向 未坚 守工作 岗位，出现脱岗 1 1 1 1 5 3.抢救工作制度：科室有抢救工作 制度，并严格落实，保证接诊工作 的及时、迅速 缺抢 救工作制度 未落 实抢救工作制度 因抢 救不及 时，导致不良后果 1 2 2 四、 核 心 医 疗 制 度 （20） 5 4.优先诊疗程序：科室有“根据病情 优先获得诊疗的程序”，值班医师 对急危重症患者或有纠纷征兆的 患者等应采取优先诊疗程序， 进行 优先诊治。重点观察核实急性心肌 梗死和各种外伤患者从进入急诊 室到进行处置的时间（min），含必 要检查及治疗项目实施时间 缺“根据病情优先获得诊疗的程序” 医师 未对急危重症患者 进行优先诊治 医师 未对有 纠纷征兆的患者进行 优先诊治 急性心肌梗死或各种外伤患者救治延 时 1 2 1 1 3、麻醉科质量安全管理与持续 改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 4 1.科主任负责质量管理与持续改进工 作，落实“医疗质 量管理与持续改进 方案”内容要求，建立科室 质量管理 小组及制度，体现全面质量管理与持 续改进 科主任不了解全面质量管理内 容或不清楚科室质量管理重点， 对 质量存在问题的改进缺乏计划性 缺科室 质量管理小 组及制度 科室 质量管理小 组未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动 科室 质量存在 问题改进力度不 够，相同质量问题重复出现无改 进 1 1 1 1 3 2 1 .每月召开 1 次科室质量与安全工 作会议，内容要体现全面、全过程质 量管理，有记录 未按 规定召开科室 质量与安全 工作会议 缺改 进工作措施及督 办记录 未体 现全面、全过程质量管理 1 1 1 一、 质 量 管 理 （20） 5 3 3建立麻醉医师资质管理及评价制 度及组织，按照评价方法及程序 对麻 醉医师的资质和能力进行评价。落 实 “住院医师规范化培训方案”，有记录。 医院每半年进行抽查考核 1 次 缺麻醉医 师资质 管理评价制度 未建立麻醉医师资质管理评价 组织织 缺麻醉医 师资质 管理评价记录 缺住院医 规 范化培训记录 抽查 不合