t型引流护理操作考核评分标准

T 型引流护理操作考核评分标准 项目 操作要求 标 准 分 扣分标准 扣 分 仪表 仪表端庄，着装符合要求 5 一项不符合要求扣1分 评估 1、 评估患者的病情、生命体征及腹部体征，如有无发热、腹 痛、黄疸等。 2、 评估患者”T”管引流情况、是否通畅、颜色、性质、量等。 3、 评估患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大便颜色；T 管周围 皮肤有无胆汁浸蚀。 10 一项不符合要求扣2分 操作前 准备 1、 核对医嘱。 2、 洗手、戴口罩。 3、用物准备：血管钳、治疗巾、引流袋、治疗盘、医疗垃圾桶、 手消毒液、记录本、笔、手套。 10 未核对医嘱扣2分 一项不符合要求扣2分 用物缺一项扣1分 安 全 与 舒 适 1、 环境清洁、舒适。 2、 病人取舒适卧位。 5 一项不符合要求扣1分操 作 过 程 操 作 中 1、携用物至床旁，查对床号、姓名，向病人解释，取得合作。PDA 扫描腕带 2、协助患者摆好体位，暴露“T”管及右腹壁、注意遮挡患者。 3、观察“T”管是否通畅，胆汁颜色、性质、量并记录。 4、每日更换引流袋：戴手套，铺治疗巾于引流口下方，血管钳夹住引流管 近端，将新引流袋检查后挂于床边，关闭出口，一手捏住引流管，一手捏住 引流袋自接口处断开，将旧引流袋放于医疗垃圾桶中，用75%酒精消毒引流 管口周围后连接新引流袋，观察有无胆汁流出并固定，引流袋应低于“T” 管引流口平面。脱手套并放于医疗垃圾桶中。 5、维持有效引流，引流管勿打折、勿弯曲、勿牵拉，嘱患者保持有效体位， 即平卧时引流管应低于腋中线，站立或活动时不可高于腹部引流口平面，防 止引流液逆流。 6、 “T”管拔管后，局部伤口以凡士林纱布堵塞，无菌纱布覆盖，观察伤口 60 一项不符合要求扣2分 未观察、未记录各扣1分 操作一项不符合要求扣2分 引流管放置不合理、体位不 准确各扣2分 渗出、体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀等情况。 未观察扣2分，伤口处理不当 扣2分 操作后 1、 告知患者更换或放置引流袋的注意事项。 2、 指导患者在身体活动过程中保护“T”管。 3、 查看引流口周围皮肤，必要时涂氧化锌软膏。 4、 告知患者出现不适及时通知医护人员。 5、 如患者需带“T”管回家，指导其管路护理及自我监测方法。 6、 消毒手。 5 未告知扣1分 未指导扣1分 未查看、未口述扣1分 未消毒手扣1分 评价 1、 执行无菌操作。 2、 管路固定良好。 3、 病人舒适满意。 5 一项不符合要求扣2分 总分 100 鼻饲操作考核评分标准 项目 操作要求 标 准 分 扣分标准 扣 分 仪表 仪表端庄，着装符合要求 5 一项不符合要求扣1分 评估 1、了解病情、了解病人既往有无插管经历。 2、向患者解释目的、操作过程，取得患者合作。 3、评估病人鼻腔情况。 10 一项不符合要求扣3分 操作前 准备 1、核对医嘱。 2、洗手、戴口罩。 3、用物准备：治疗盘内放治疗碗2个（一个盛温开水，一 个内放胃管、镊子、纱布） 、治疗巾、弯盘、50ML 注射器、 石蜡油、棉签、压舌板、橡皮筋、别针、胶布、听诊器、 鼻饲液、胃管、标示贴、PDA、手消毒液 。 10 未核对医嘱扣2分 用物缺一项扣1分 其余一项不符合要求扣1分 安 全 与 舒 适 1、 环境安静、舒适。 2、 病人体位舒适。 3、 胃管处于功能位。 10 一项不符合要求扣2分操 作 过 程 操 作 中 1、携用物至床旁，查对床号、姓名，患者或家属在插胃管 知情同意书上签字，备胶布，用 PDA 扫描患者腕带。 2、病人取半坐位（或半卧位） ，昏迷病人头稍后仰，颌下 铺治疗巾，置弯盘于口角旁，清洁鼻孔。 3、检查胃管是否通畅，测量插管长度（自前发际至剑突的 长度） ，必要时以胶布黏贴做标记，相当于45-55cm。 4、润滑胃管前段，左手以纱布托住胃管，右手持镊子夹住 胃管前端，沿一侧鼻孔缓缓插入，到咽喉部时（约15cm） ， 嘱病人做吞咽动作，插至约25cm 时检查胃管是否盘曲在口 腔内，同时将胃管送下至所需长度，暂用胶布固定于鼻翼。 5、采用下列中的两种方法验证胃管是否在胃内：用注射 器抽吸听气过水声将胃管末端浸入水中，看有无气泡 溢出。确认胃管在胃内后用胶布固定于面颊部。 6、先注入20ml 温开水，再注入鼻饲液，注毕再用20ml 温 水冲洗胃管。 7、反折胃管开口端，用纱布包好，橡皮筋缠紧。 8、撤去治疗巾和弯盘。 50 未查对扣2分，未在知情同意书 上签字扣2分； 卧位不符合要求扣1分，缺一步 扣1分，顺序颠倒扣0.5分； 未检查胃管是否通畅扣2分；测 量插管长度不准确扣3分，缺一 步扣2分； 进管不畅时，应检查胃管是否盘 在口中，不检查扣5分（口述） 。 插管动作不轻柔扣5分，未嘱病 人吞咽配合扣3分，插管一次不 成功扣10分。胶布固定不符合要 求扣1分；未采用两种方法验证 胃管是否在胃内扣5分； 注入速度过快扣1分，注入流质 不排气扣2分。未缠紧扣1分； 不冲洗胃管扣1分。 操作后 1、 整理床单位，病人卧位舒适 2、 用物处理 3、 消毒手，记录，将标示贴粘贴于胃管上。 5 一项不符合要求扣2分 评价 1、 动作轻柔、准确、操作熟练。 2、 确保胃管于胃内，固定稳妥。 3、 病人无不适感，沟通好。 10 一项不符合要求扣3分 总分 100 口腔护理操作考核评分标准 项目 操作要求 标 准 分 扣分标准 扣 分 仪表 仪表端庄，着装符合要求 5 一项不符合要求扣1分 评估 1、了解病情、口腔情况及有无义齿等。 2、向病人解释操作方法、目的，取得合作。 3、与病人沟通时语言文明，态度和蔼。 10 一项不符合要求扣2分 操作前 准备 1、 核对医嘱。 2、 洗手、戴口罩。 3、 用物准备：治疗盘内放治疗碗2个（内放生理盐水棉球16-18个， 另一碗放漱口水） 、弯血管钳、压舌板、镊子、吸水管、弯盘、 棉签、石蜡油、碘甘油、手电筒、治疗巾、手消毒液，PDA，必 要时备开口器、舌钳。 10 一项不符合要求扣2分 用物缺一项扣1分 操 作 过 程 安 全 与 舒 适 1、 环境安静、舒适。 2、 病人体位舒适。 3、 使用棉球的数量前后必须吻合。 10 病人不舒适扣2分 棉球前后不符扣5分 操 作 中 1、携用物至床旁，查对床号、姓名，PDA 扫描患者腕带。 2、协助病人侧卧或仰卧、头侧向护士，铺治疗巾于病人颌下及胸前， 置弯盘于口角旁。 3、用棉球湿润口唇，协助病人用温开水漱口。 4、嘱病人张口，护士一手持手电筒，一手用压舌板轻轻撑开颊部， 观察口腔黏膜有无出血、溃疡等现象，昏迷及牙齿紧闭、无法自行 张口的病人，可用开口器。有活动义齿者协助取下，清洗后冷开水 保存。 5、嘱病人张口，以弯血管钳夹取含有漱口液的棉球（每次一个，以 不滴水为宜）放入对侧颊部内侧，咬合上下齿，由内向门齿纵向擦 洗牙齿的外侧面；同法擦洗近侧。嘱病人张开上、下齿，依次擦洗 对侧牙齿的上内侧面、上咬合面，下内侧面、下咬合面，再“Z”字 形擦洗对侧颊部；同法擦洗近侧。由内向外横向擦洗硬腭、舌面、 舌下，必要时可用舌钳。 6、清点棉球。意识清醒者，用温开水再次漱口，用治疗巾拭去病人 口角处水渍。 7、检查口腔，如有口腔黏膜溃疡、真菌感染等，遵医嘱涂药于患处， 口唇干裂者可涂液状石蜡。 8、撤去治疗巾和弯盘。 50 未查对、未用 PDA 扫描 腕带各扣2分 卧位不适扣2分 弯盘位置放置不适当扣 1分 未漱口扣1分 未检查口腔扣2分 血管钳、镊子、压舌板 使用不当一次扣1分 棉球滴水一次扣0.5分， 缺一步骤扣2分，擦拭 不到位、步骤颠倒各扣 1分 其余一项不符合要求各 扣1分 操作后 1、 整理床单位，协助病人取舒适卧位。 2、 整理用物。 3、 必要时记录。 5 一项不符合要求扣2分 评价 1、动作轻柔、准确、节力。 2、病人口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。 3、病人出现异常情况时，护士处理及时。 4、病人感觉舒适。 10 一项不符合要求扣2分 总分 100 胃肠减压术操作考核评分标准 项目 操作要求 标 准 分 扣分标准 扣 分 仪表 仪表端庄，着装符合要求 5 一项不符合要求扣1分 评估 1、 了解病人病情、意识状态，鼻腔情况（有无炎症、鼻腔疾 患） 、是否有人工气道，食道、胃肠梗阻或术后情况。 2、 向患者解释，告知操作目的，取得患者配合。 10 一项不符合要求扣2分 操作前 准备 1、 核对医嘱。 2、 洗手、戴口罩。 3、用物准备：治疗盘内放治疗碗2个（1个盛生理盐水或凉开水 个内放胃管、镊子、纱布） 、治疗巾、20ML 注射器、别针、液状 石蜡、棉签、胶布、弯盘、压舌板、听诊器、胃肠减压器、手 套、手电筒、标示贴、手消毒液、PDA。 10 未核对医嘱扣2分。 一项不符合要求扣2分 用物缺一项扣1分 安 全 与 舒 适 1、 环境清洁。 2、 协助病人取舒适卧位。 5 一项不符合要求扣2分操 作 过 程 操 作 中 1、备齐用物，携至床旁，核对病人床号、姓名，并向病人及家属解释目的、 需配合事项，患者或家属在插胃管知情同意书上签字。用 PDA 扫描患者腕带。 2、可取坐位、半坐卧位或仰卧位；昏迷病人取去枕仰卧位，头向后仰。 3、铺治疗巾于病人颌下，弯盘置于病人口角旁，准备胶布，选择一侧通畅 的鼻孔，用湿棉签清洁鼻腔。 4、戴手套，取出胃管，注入少量空气，检查是否通畅，测量插管长度（鼻 尖至耳垂再至剑突，或前额发际至剑突距离，成人约 45-55cm） ，必要时以 胶布黏贴做标记。 5、润滑胃管前段，左手以纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端，沿一 侧鼻孔缓缓插入，到咽喉部时（约15cm） ，嘱病人做吞咽动作，插至约25cm 时检查胃管是否盘曲在口腔内，同时将胃管送下至所需长度，暂用胶布固定 于鼻翼。 （昏迷病人为提高插管的成功率，操作时应去枕仰卧位，头向后仰， 当胃管插入15cm（会厌部）时，托起病人头部，使下颌靠近胸骨柄徐徐插入 至所需长度。 ） 6、采用下列中的两种方法验证胃管是否在胃内：用注射器抽吸胃液听 气过水声将胃管末端浸入水中，看有无气泡溢出。确认胃管在胃内后用胶 布固定于面颊部。 7、使胃肠减压器形成负压，连接胃管，妥善固定于床旁；注意观察胃肠引 流液的颜色、性质、量。 60 未查对、未 PDA 扫描各扣2分， 未解释，未在知情同意书上 签字扣2分 卧位不符合要求扣2分， 一处不符合要求扣1分 未检查胃管是否通畅扣2分； 未测量插管长度扣5分，测量 插管长度不准确扣3分，一处 不符合要求扣2分 插管前未润滑胃管扣3分，插 管方法不正确、插入不畅时 未检查、插管过程中病人呛 咳未处理、插管长度不符合 要求各扣