ct引导射频热凝术治疗三叉神经痛

CT 引导射频热凝术治疗三叉神经痛 CT 引导射频热凝术治疗三叉神经痛-北京宣武医院疼痛科：倪家骧 患者选择 1.年老体弱的不适合微血管减压术治疗的三叉神经痛患者；2.微血管减 压术后复发的患者；3.长期服用较大剂量的卡马西平或和苯妥英钠的患者；4. 不愿意接受微血管减压术治疗的患者；5.一般状况好的较年轻病人可采用三叉神 经根的微血管减压术；6. 控制性凝固术治疗后复发病人：可再次进行凝固治疗； 7.微血管减压治疗后复发的病人：可采用控制性热凝 术前准备 1. CT 冠状及轴位扫描卵圆孔和颅后窝，观察脑桥小脑角部位。除外三 叉神经周围肿瘤引起的继发性疼痛，诊断为原发性三叉神经痛。必要时增强或 MRI 扫描排除颅内病变；2.术前一天停止卡马西平和苯妥英钠或减量；3.伴有焦 虑和抑郁症状者，给与抗焦虑药和抗抑郁药治疗；4.对患有高血压或和冠心病 患者给与内科治疗，调整血压至正常水平；5.糖尿病史者降血糖降至正常；6.收 住病房，常规检查血、尿常规，凝血功能、心电图、血压、血糖，肝肾功能和神 经系统检查；7.向患者和家属交代治疗方法、预期效果和可能发生的并发症，并 签署知情同意书。 手术操作方法 1. 穿刺入路：多采用前侧入路穿刺法。2. 术前给药：术前半小时 肌肉内注射阿托品 0.3 毫克，安定 5 毫克。3. 体位：患者仰卧于 CT 床上，连续 监测心电图、血压和血氧饱和度。4. 穿刺点：穿刺点选在患侧口角外方相当于 上颌第 2 臼齿之上接近颧骨下缘，放置体表栅栏状金属标记。CT 扫描定定位线选 择自体表定位点至外耳孔前方连线，半冠状位断层扫描(机架角度一般为 20 25)，在体表标记上下 2cm 范围做薄层扫描，将卵圆孔与最佳体表穿刺点连 线作为进针路线，测量进针深度和角度，标记皮肤穿刺点。5. 穿刺卵圆孔：面 部消毒，铺巾，连接相关电极以作负极。用 1利多卡因局麻后用射频套管穿刺 针穿刺，按 CT 扫描选择的穿刺路线和角度进针，在 CT 监控下分段进针，直至穿 刺至卵圆孔，回吸无脑脊液或血液流出，注射 10优维显或欧乃派克 l ml，扫 描确认造影剂分布在半月神经节内。6.电刺激试验： 施以 50Hz，0.10.3mV 电 流刺激试验，根据患者反应可适当调整穿刺针深度和方向，使三叉神经相应分布 区域产生麻胀或跳痛感，证实穿刺部位准确。7.连续射频热凝：启动射频电流使 产生热度。一般由 40C 起逐步升温至 50C 时面部出现疼痛。增温 10C 为一 档次，持续 60 秒。温度升至 60C 后面部相应区域皮肤出现明显红斑，直至 8085C，相应区域出现麻木，疼痛消失。可以根据不同的疼痛范围及疼痛程 度调整热凝时间和温度。常用的是先给 60C 热凝，持续 60 秒，然后在给与 80C，持续 60240 秒。在此期间维持 6080的温度并将持续作用 60 秒，这 种形式的热凝将会重复进行多次，直到电刺激不再引起神经痛为止。一般来说， 神经痛的区域表现为不同程度的麻木，但不会完全丧失感觉。术后给予静滴抗生 素 35 天，预防颅内感染。 8.脉冲射频热凝:近年来应用的脉冲射频热凝技术 是给与的热凝温度不超过 42C，连续 120 秒的间断脉冲频热，与传统的射频热 凝术相比，其组织的损伤程度较轻，由于损伤温度较低，对于运动神经的损伤较 轻，发生的并发症的可能性低。但目前脉冲射频热凝技术的长期疗效还有待评估。 9.术后观察指标：一般在手术后当日、第 7 日、第 6 月和第 12 月用电话、信件 随访，分别记录穿刺治疗操作时间、疼痛 VAS 评分、疼痛缓解度、生活质量评分 和并发症情况。采用视觉模拟疼痛评分(VAS)对疼痛测定疼痛强度，由患者口述 医生记录，无痛时的 VAS 值为 0，最剧烈疼痛时为 10。VAS 值 13 为轻度疼痛， 46 为中度疼痛，710 为重度疼痛。 10.注意事项（1）老年患者的治疗由于老年人机体老化，全身器官的功能及其应 激功能较差，加之对射频治疗的惧怕心理，在手术应激状态下可能发生各种并发 症。因此，对于有心血管疾病老年人要充分做好射频治疗前的准备工作，避免或 减少严重并发症的产生。（2）合并心血管病患者的治疗:对于合并心脏病患者应 作详细了解病情，针对不同病种，注重处理，术前更应了解患者的心功能状态， 术中心电监护。如果出现室性二联律或三联律、频发性室性早搏、多源性室性早 搏、R 波落在 T 波上、以及完全性房室传导阻滞应停止手术。术中如出现室上性 心动过速、房颤、房扑应立即用西地兰 0.20.4mg 稀释于 25%葡萄糖液中缓缓静 注。对频发性室性早搏、多源性室性早搏、二联律或 R 波落在 T 波上应立即给予 利多卡因 50100mg 滴注，待平稳后再行射频治疗。对高血压患者应了解高血压 的严重程度，血压控制在 24.0/13.3kPa 以下，射频治疗是安全的。（3）角膜的 保护:对于有第支痛者，有些学者认为不宜作射频治疗。其实只要在热凝时特 别注意温度在 80C 以下，当第支射频温控热凝术后第二天，常规作角膜裂隙 灯检查，同时检测角膜反射是否存在。角膜上皮脱落早发现、早治疗是预防麻痹 性角膜炎发生的关键。（4）运用电生理监测:射频热凝术的关键在于穿刺针能否 准确地到达三叉神经半月神经节内，常从前侧方入路进行穿刺。运用诱发电位监 控半月神经节射频热凝过程，能精确定位和限定毁损区域和判断毁损程度，提高 射频疗效。（5）与放射科医生密切合作:CT 引导下半月神经节毁损术是一项疼痛 介入手术，放射科医生发挥着重要作用，应注意与放射科医生密切合作，选择合 适的穿刺点及穿刺路线。体表穿刺点选择传统的前侧入路进针点，该区域无大血 管及神经，为便于观察进针时针体位置，穿刺针的针柄应与 CT 机架平行，便于 引导时观察针柄。穿刺的角度及深度采用自制定位器测量，进针过程中不断进行 CT 扫描，调整进针方向，确保进针路线准确。进入卵圆孔后，严格控制进针深度， 动作要轻柔不可以过猛过深。 五、禁忌症 1.不合作者，包括精神失常者。 2.穿刺部位的皮肤和深 层组织内有感染病灶者。 3.有出血倾向或正在进行抗凝治疗者。 4.对局 麻药过敏者。5.低容量血症者。6.严重的心、脑血管疾病的不稳定期。 六. 并发症 1. 面部麻木:射频热凝术后发生面部感觉减退和麻木者较普遍， 有的患者有面部异样不适感觉，是触觉神经纤维损伤后的表现，但患者能理解为 治疗反应，但须术前向患者交代清楚。长期存在的面部感觉障碍大约为 12%。痛 性感觉缺失在最近的文献报道中出现率仅为 0.2%5%。 2. 角膜反射迟钝或麻痹性角膜溃疡:是射频热凝术的常见并发症，术后角膜 感觉减退，同侧角膜反射迟钝或麻痹性角膜溃疡，多由于进针过深有关，在 CT 引导下射频热凝毁损术由于定位准确，发生较少。 3. 咀嚼运动障碍:咀嚼无力或张口受限，多于射频热凝的温度过高和持续时 间过长严重损伤三叉神经的运动纤维有关。一般当温度控制在 80C 以下时，较 少发生。 4. 视力减退、复视:穿刺方向偏内、偏深误伤视神经引起视力减退、误伤动 眼神经或滑车神经引起复视等。 5.其它并发症:可发生口角流涎、术后患区窜跳感、面部带状疱疹等并发症 。严重并发症的发生率(永久性的大脑功能缺失、麻木、显著的感觉异常)有时可 达 3%。并发症的主要原因是穿刺不准确，穿刺针损伤了邻近组织所引起，或者是 由于穿刺针位置不合适，损伤了邻近组织。在反复盲目穿刺时这些意外的情况是 难以避免的。因而，提高穿刺准确性是规避并发症的主要途径，在 CT 的监视和 引导下穿刺则可以确保穿刺的准确性，并通过观察造影剂扩散的范围预先判断针 尖的位置和将热凝毁损的范围，这样就可以在减少并发症，保证疗效。 七、射频热凝法的优点 1. 手术危险性较小，很少发生严重并发症；2. 可用 热偶电极对损伤程度进行较好的监测，损伤的大小可被有效控制；3. 可进行电 刺激定位和电阻抗监测；4. 大多数射频热凝手术可在局麻下实施；5. 正确应用 时，其并发症发生率很低； 6. 需要时，可重复治疗；7. 与微血管减压术手术 相比，操作比较简易，止痛效果良好。能消除疼痛并保留触觉大部分。 八、射 频热凝的疗效:一组 428 例患者经射频温控热凝治疗后疼痛完全消失有 409 例， 占治疗人数 95.56%，其中有 5 例术后疼痛加剧，术后 2 天至 2 周疼痛消失，系大 脑皮层痕迹反应所致。疼痛减轻 13 例，占治疗人数 3.04%。无效 6 例，占治疗人 数 1.40%(均含有支疼痛者)。总有效率为 98.59%。265 例经 3 个月至 2 年随访 ，其中 32 例出现复发症状，复发率为 12.07%。经再次射频治疗，疼痛停止。 射频温控热凝治疗的近期效果非常好，约 96%100%的患者治疗后可达到疼 痛消失。复发率与热凝的范围有关。热凝的面积越少(保留的范围越多)，复发率 就越高。伴轻微感觉缺失的病人，复发率为 55%，术后有明显感觉缺失的病人， 复发率为 25%。 一项多中心射频温控热凝手术的研究表明，近期疼痛消失可达 80%100%， 平均为 94%，远期疼痛消失可达 71%94%，其复发率约为 29%，它取决于是否仍 有压迫神经根的血管。 文献总结表明，病人近期都能达到疼痛消失，510 年内的复发率为 25%35 %。早期出现的三叉神经区域感觉减退以及可逆的咀嚼肌轻瘫是正常的。80%的感 觉障碍会消失，但有 5%的病人存留令人不愉快的感觉缺失或者减退。正确的操作 下不会出现神经系统功能的其他缺失和死亡，但错误操作会导致严重的并发症。 九、有关问题 半月神经节射频热凝毁损术对于那些药物疗效不佳的三叉神经痛患者的是主 要治疗选择，其创伤、危险性和治疗费用明显低于开颅手术治疗。近百年来此项 技术不能广泛开展的主要原因是卵圆孔位置深在颅低，解剖差异较大，常定位不 准，反复穿刺常引起出血，损伤邻近组织或其它严重并发症。长久以来，医生需 要根据骨性解剖标志，凭借临床经验反复进行盲目穿刺。这种传统的卵圆孔盲目 穿刺法很难确定针尖的位置的深浅，容易因穿刺过浅没有进入三叉神经半月节而 疗效不持久，也容易因穿刺过深损伤神经组织而引起严重并发症。在 CT 引导下 穿刺半月神经节，比传统的盲目穿刺法定位更准确，操作更方便和迅速。 传统的盲目穿刺法在反复试穿刺时为了判断针尖位置不能注射局麻药, 因而 穿刺过程中患者很痛苦, 有的中途拒绝治疗，有的高龄患者因穿刺的疼痛刺激而 诱发心脑血管意外。在 CT 引导穿刺过程中，由于可以在局麻下操作，患者在穿 刺过程中疼痛很轻，可避免因穿刺疼痛诱发的严重心脑并发症，适合于有合并其 它全身性疾病的高龄患者安