骨科围手术期疼痛护理医学

骨科围手术期患者的护理 组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感 觉和情感体验 1。 世界卫生组织和国际疼痛研究协会 疼痛定义及危害 传统的镇痛理念 传统的观念认为 ： l 病人应忍耐疼痛，不要抱怨 l 只有重度疼痛才需要处理 l 手术后疼痛是正常的、不可 避免的 1995年 美国疼痛学会 疼痛是第 5大生命体征 2001年 亚太地区疼痛论坛 消除疼痛是患者的基本权利 2002年 第 10届国际疼痛学会大会 慢性疼痛是一种疾病 “无痛 ”的希望 医生 患者如何 实现 “无痛 ”的理念源自 疼痛理念的更新 理念的更新决定要求的改变 疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、 失眠、血压升高、免疫功能下降等一 系列生理、病理和心理的变化，甚至 影响手术的预期和术后康复，演变成 慢性疼痛。 社会不断进步，人们的健康意识逐 渐增强，对诊疗质量也提出了更高的 要求 围术期疼痛管理 骨科围手术期镇痛的目的 目的： 减轻术后疼痛，提高患者生活质 量 1 提高患者对手术质量的整体评价1 使患者更早的开展康复训练 1 降低术后并发症 1 当我们有了 PCA泵、 微创手 术、 更多 选择的药物 术后镇痛是否已经达到理想状态？ 心理干预措施 术前详细了解患者的心理活动 ,做好心理疏 导，取得患者的信赖 ,缓解其紧张情绪 ,主动配 合治疗和护理 “ 并将缓解疼痛的方法告诉患者，让其有充 分的思想准备 向患者讲解手术目的 !方式 ,及术后注意事项 , 尤其是对手术后将会出现怎样的疼痛 ,及体位 的变动对疼痛的影响 , 心理干预措施 说明术后早期正确的训练方法可以减轻肢 体肿胀 !缓解疼痛 ,有利于肢体关节功能恢复 让术后效果明显的患者与术前患者交流 ,消 除术前患者的疑虑 ,缓解其焦虑程度 ,防止不良 情绪造成的增敏性疼痛 术后护理 注意包扎松紧度 ,保持舒适的体位 ,给予健侧 卧位或平卧位 ,用软垫抬高患肢。 创造整洁、安静、舒适的病房环境 ,降低噪 音保证患者有足够的睡眠 ,以恢复体能。 指导患者学习预防及减轻疼痛的技巧 ,如咳 嗽或做深呼吸时 ,用手按住切口 ,以防牵扯缝线 ;通过听音乐 ,交谈等来分散患者的注意力 ,降 低疼痛敏感度 . 药物干预 预防性用药较疼痛剧烈时用药量小 ,镇痛效 果好 ,因此对于明确原因的疼痛 ,可预防性应用 小剂量止痛药 ,以提高镇痛效果 “ 常见镇痛药物分类 阿片类 非甾体类抗炎药 曲马多 抗抑郁药 抗惊厥药 肾上腺素能受体激动剂 局麻药物 糖皮质激素 阿米替林 度洛西叮 卡马西平 奥卡西平 加吧喷丁 可乐定 右旋美托咪啶 利多卡因 普鲁卡因 布比卡因 罗派卡因 普瑞巴林 文拉法辛 WHO 三阶梯镇痛原则 按 WHO三阶梯镇痛疗法原则，轻度至中度癌 痛病人应采用非阿片类镇痛药。其中最主要药 物为非甾体抗炎药。非甾体抗炎药不仅对骨膜 受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压 或胸膜腹膜受压等产生的原发性癌痛有效，而 且对骨转移性癌痛也能有效镇痛。 非甾体抗炎药 COX - 1特异性抑制剂 COX 非特异性抑制剂 ( COX - 2 倾向性抑制剂 COX - 2 特异性抑制剂 保泰松 布洛芬 双氯芬酸 乙哚乙酸 二氧苯氧苯乙酸 美洛昔康 氯诺昔康 塞来昔布 罗非昔布 吲哚美辛 酮洛芬 选择性抑制 COX-2酶 副作用更少 Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 花生四烯酸 COX-1 (基础酶 ) COX-2 (诱导酶 ) 胃肠道 肾脏 血小板 炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞 X COX-2抑制剂() 传统 NSAIDs COX-2抑制剂的优势 胃肠道恶心、呕吐、 胃肠道溃疡更少 不影响出血 注意具体细节 关注危险因素 剂量个体化 按阶梯给药 按时给药：慢 性疼痛应选择 控缓释制剂 口服首选 WHO、 EAPC推荐 口服是疼痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服 术后疼痛有效管理的 障碍 传统的术后镇痛观念是 按需 （ PRN）给药 术后疼痛有效管理的障碍 患者担心告知医生疼痛被认为是在抱怨 担心对镇痛药物产生依赖性 担心药物的不良反应 按需（ PRN）给药通常需要较长的时间才能实 施 对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑 疼痛管理并非是病房中最关注的问题 . 正确的 给药方法 ？ 按时给药！ 无论给药当时是否存在疼痛 均要有规律地 “按时 ”（每 12小时一次）给药 而不是只在疼痛时用药 目的 ：维持有效血药浓度 提高机体的耐受性 3 镇痛药的给药原则 过量 镇痛 疼痛 持续预防疼痛疗法 疼痛病人需要新的药量 Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982. 时间 时间 疼痛发作，需要服止痛药 PRN给药方案 “忍痛 ”会影响手术效果吗？ 在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可 促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量 ，防止关节僵硬，促进骨折愈合。但是，患者往往 会在运动时感到疼痛加剧，而畏惧和减少功能锻炼 ，可导致肢体僵硬、萎缩影响手术效果。 患者不要尽量忍痛，应该积极寻求医生护士帮助 ，必要时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼。 功能锻炼是长期过程，即使在出院之后，也按照医 生要求坚持进行。 会！ 如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构 1 急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛 1 影响患者躯体和社会功能 1 延长住院时间 1 增加医疗费用 1 影响患者正常生活和社交活动 1 疼痛危害 疼痛的处理目的 解除或缓解疼痛 1 改善功能 1 减少药物的不良反应 1 提高生活质量，包括身体状态、精神状 态的改善。 1 疼痛的处理原则 重视健康宣教 选择合理评估 尽早治疗疼痛尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛 疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困 难，早 期治疗疼痛十分必要。 对于术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，即 在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。 尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 优点： 将作用机制不同的药物组合在一起，发 挥 镇痛的协同镇痛的协同 或相加作用 降低降低 单一用药的 剂量和不良反应剂量和不良反应 提高提高 对药物的 耐受性耐受性 加快起效时间和延长镇痛时间 围手术期镇痛的五要素 疼痛宣教 合理评估疼痛 多模式镇痛 个体化镇痛 超前镇痛 骨科常见疼痛专家处理建议 常见骨科手术的术后疼痛程度 疼 痛 程 度 骨 科 手 术 类 型 轻 度 疼 痛 关 节 清洗 术 ，局部 软组织 手 术 ，内固定取出等 中 度 疼 痛 关 节韧带 重建，脊柱融合 术 ，椎板切除 术 等 重 度 疼 痛 骨 肿 瘤手 术 ，关 节 置 换术 ，骨折内固定 术 ， 截肢 术 等 中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 多模式镇痛： (1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等； (2)药物选择多模式：阿片类与 NSAIDs、 COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用； (3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。 关注特殊人群 ： (1)儿童； (2)老年人； (3)疾病晚期； (4)认知、交流有障碍者。 再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。 术前疼痛评估 包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。 制定围手术期镇痛方案 l 参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险 l 疼痛治疗计划的制定原则：及早