2011年年终院感检查标准

请提前做好迎检准备。 胶南市卫生局 2011.10.28 青 岛 市 卫 生 局 青卫医妇函字 2011179 号 关于开展 2011 年医疗质量与安全重点 工作督导检查的通知 各区、市卫生局，局直及市卫生局发证各有关医疗机构： 为贯彻落实“三好一 满意” 、“医疗质量万里行”以及“ 创建人民 满意的公立医院”活 动的有关要求，加 强医院内部运行机制改革工 作，规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，市 卫生局决定开展 2011 年医疗质量与安全重点工作检查，现将有关 事项通知如下： 一、检查时间 2011 年 11 月 1 日至 10 日 二、检查方法 材料审核，现场检查。 三、检查范围 - 2 - 局直及在市卫生局登记注册的各有关医院（不含中医、中西医 医院）。 四、检查内容 医疗服务质量及医疗安全管理；临床路径管理；优质护理服务； 公立医院改革以及抗菌药物专项治理等年度重点工作。 五、其他事项 此次检查分三组进行，具体时间见检查时间安排表（附件 1），检查结果将纳入对各区、市卫生局和局直医院的年终考核。 请各单位按照检查标准（附件 2）内容，提前准备好下列材 料（交检查组带回）： 1、2011 年度医疗质量与安全工作总结，总结要简明扼要，要 以数字（图表）反映工作成效和突出工作亮点，字数限 1500 字以内； 2、实施临床路径病种信息统计表（附件 3）。其中表 1 统计各 医院自实施临床路径以来至 2011 年 10 月 31 日止，累计最终完成 临床路径例数排名前 5 名的每个病种情况；表 2 统计随机选取各 医院未实施临床路径前与表 1 中分别对应的 5 个病种的情况，表 1、2 中统计的病例数应相同或相近。 3、临床医疗质量及医疗安全相关指标信息统计表（附件 4）。 本次检查的检查组专家由各医院抽调组成，具体见检查专 家信息表（附件 5），请各单位将检查专家信息表于 2011 年 10 月 30 日前报市卫生局，并通知相关专家于 2011 年 10 月 31 日 14 时 到市卫生局 19 楼会议室参加会议。 请各区、市卫生局参照我局做法开展医疗质量与安全检查， 并将检查情况形成书面报告于 11 月 20 日前通过金宏网报“青岛 - 3 - 市卫生局医政与妇幼处”。 联系人：徐大韬，电话：85912533。 二一一年十月二十七日 附件 1： 2011 年医疗质量与安全重点工作 督导检查安排表 组别 受检单位 检查时间 青岛市市北区医院 青岛市骨伤科医院 11 月 1 日上午 青岛乳腺病医院 青岛树仁三叉神经痛医院 11 月 1 日下午 青岛商业职工医院 青岛大学医学院松山医院 11 月 2 日上午 青岛浮新医院 11 月 2 日下午 青岛市第九人民医院 11 月 3 日上午 青岛市市南区人民医院 青岛坤如玛丽妇婴医院 11 月 3 日下午 青岛市市立医院 11 月 4 日上午 青岛市市立医院（东院区） 11 月 4 日下午 青岛市第八人民医院 11 月 7 日上午 青岛现代东方眼科医院分院 青岛圣德脑血管病医院 11 月 7 日下午 平度博爱骨伤医院 平度市人民医院 11 月 8 日上午 平度奉德内分泌糖尿病医院 平度市妇幼保健院 平度市第三人民医院 11 月 8 日下午 青岛市第三人民医院 11 月 9 日上午 青岛市李沧区中心医院 青岛同济手外骨科医院 11 月 9 日下午 青岛市妇女儿童医院 11 月 10 日上午 第一组 组长 王军 手机副组长 吴炳君 手机号青岛内分泌糖尿病医院 青岛卫生学校口腔医院 11 月 10 日下午 - 4 - 注：检查时间如有变动，由检查组长及时电话通知各单位。 组别 受检单位 检查时间 四方区医院 11 月 1 日上午 青岛广济心理医院 青岛肛泰肛肠医院 11 月 1 日下午 青岛市胶州中心医院 11 月 2 日上午 胶州市人民医院 胶州市妇幼保健院 胶州协和整骨医院 11 月 2 日下午 胶南市人民医院 11 月 3 日上午 胶南市开发区医院 胶南市妇幼保健院 11 月 3 日下午 青岛市传染病医院 11 月 4 日上午 青岛润洲心理卫生康复中心 四方机车车辆厂职工医院 11 月 4 日下午 青岛市胸科医院 11 月 7 日上午 青岛李沧皮肤病医院 11 月 7 日下午 青岛市海慈医疗集团 11 月 8 日上午 青岛市人口和计划生育医院 青岛君良烧伤医院 11 月 8 日下午 青岛市精神卫生中心 11 月 9 日上午 青岛东方医院 青岛中大泌尿医院 青岛华韩医学美容医院 11 月 9 日下午 青岛开泰耳鼻喉头颈外科医院 青岛思达中狮国际心肺血管医院 11 月 10 日上午 第二组 组长 朱松君 电话副组长 徐大韬 手机号青岛市残疾儿童康复医院 青岛市民政老年病康复医院 11 月 10 日下午 组别 受检单位 检查时间 青岛脑病康复医院 青岛市城阳区人民医院 11 月 1 日上午 青岛市城阳第二人民医院 青岛盐业职工医院 11 月 1 日下午 即墨市人民医院 11 月 2 日上午 即墨市妇幼保健院 青岛当代妇产医院 即墨兰村骨伤医院 11 月 2 日下午 莱西市人民医院 11 月 3 日上午 莱西市市立医院 莱西市皮肤病医院 莱西市妇幼保健院 11 月 3 日下午 青岛市口腔医院 11 月 4 日上午 青岛伊美尔国宾整形外科医院 青岛洪强骨科医院 11 月 4 日下午 青岛市中心（肿瘤）医院 11 月 7 日上午 青岛海生肿瘤医院 11 月 7 日下午 青岛阜外心血管病医院 11 月 8 日上午 青岛玛丽妇产医院 青岛龙田金秋妇产医院 11 月 8 日下午 青岛雅典娜妇女儿童医院 青岛经济技术开发区医院第一人民医院 11 月 9 日上午 青岛市西海岸医院 青岛丽人妇科医院 11 月 9 日下午 即墨市第二人民医院 即墨骨伤医院 11 月 10 日上午 第三组 组长 潘琪 手机号副组长 郑德霞 手机号青岛市城阳区第三人民医院 11 月 10 日下午 - 5 - - 6 - 附件 2： 青岛市卫生局 2011 年医疗质量与安全重点工作检查标准一（公立医疗机构） 考核 项目 考核要求 考核内容 得分 考核 人 备注 1、检查关键流程：急诊、病房、手术室、 ICU、产 房、新生儿室之 间交接流程实施 （5 分） 抽取急诊病房、手术室、ICU、产房、新生儿室科运 行病历各 1 份及核对记录，重点查阅科室之间交 接流程中有无识别患者身份的具体措施、交接程 序与记录。出现一份不合格记录则该项不得分 医疗质量 与病人安 全管理： （100 分） 2、建立落实手术分级管理实施方案及 具体措施。检查手术安全核查制度落实 情况（3 分） 查看本检查年度住院手术统计台账中所有三、四 级手术，核对手术者与医院提供手术人员分级管 理名单。无三、四级手术单位查一、二级（以卫生局 关于手术分级文件为标准），检查手术安全核查 表记录情况。出现一台不符合制度手术或一份不 合格记录则该项不得分。 - 7 - 3、患者身份识别重点部门检查（4 分） 查看 ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门 意识不清、抢救、输血、不同 语种语言交流障碍的 患者等腕带识别情况；对传染病、药物过敏等特殊 患者有识别标志（腕带与床头卡）。查看职能部门 落实其督导职能的记录。出现一例不符合识别要 求病例或无职能部门落实其督导职能记录的则该 项不得分。 4、特殊情况下医务人员之间有效沟通 的程序、步骤 （5 分） 在实施紧急抢救的情况下，护士应当对口头临时 医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时 补记并作标识；接获非书面的患者“危急值” 或其他 重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、 准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告 者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师 用。随机抽取 ICU、急 诊室、内、外各一病区 4 个 - 8 - 科室抢救病历 5 份，检查相关医嘱记录及危急值 电话记录。每出现一处不合格记录扣 1 分 5、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事 件发生。 （5 分） 查看神经内科、神经外科、泌尿外科、眼科等 4 个 科室有无跌倒、坠床风险的高危患者的评估记录， 有无主动告知跌倒、坠床危险记录及采取措施，防 止意外事件发生的相关记录及处理预案与的工作 流程。查看职能部门跌倒、坠床等意外事件报告反 馈记录。出现一个不合格科室则该项不得分。 6、加强节假日、夜间等重点时段和急诊、 重症医学、新生儿、产科、血液透析、手 术与麻醉、骨科、介入、神经外科等重点 科室管理。 （5 分） 查看资料并随机抽取 3 个重点科室，检查该科室 是否落实医院制定的重点时段、重点科室管理制 度及具体措施。每出现一个不合格科室则该项不 得分 7、急诊科的建设和管理符合急诊 科建设与管理指南（试行）的基本要求。 严格执行首诊负责制，建立规范的转诊 查看急诊实施分区救治、建立住院和手术的“绿色 通道”机制情况，查看创伤、急性心肌梗死、脑卒中、 - 9 - 流程，确保急救绿色通道畅通有序。 （5 分） 急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范 情况，检查需紧急抢救的危重患者可先抢救后付 费，保障患者获得连贯医疗服务情况。每出 现一项 不合要求项目扣一分 8、医院要建立每月至少 1 次的医院医 疗质量通报制度，每季度至少 1 次的医 疗质量与医疗安全指标分析制度。 （4 分） 检查医院 2010 年 9 月至 2011 年 9 月份通报记录 及分析记录。每缺失 1 次记录扣 1 分 9、临床科室加强特殊药物的管理，提高 用药安全情况（5 分） 抽查 ICU、急诊室、新生儿科、手术室、内、外各一 病区等 6 个科室高浓度电解质、易混淆药品的贮 存与使用情况，及麻醉药品、精神药品、放射性 药 品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特 殊管理药品使用与管理规章制度执行情况。查看 职能部门检查记录。出现一个不合格科室或无职 能部门检查记录则该项不得分。 - 10 - 10、院内快速有效会诊制度（2 分） 抽取 4 个科室 8 份会诊记录单，其中急会诊8 份， 每出现一份不符合要求会诊记录扣 1 分。 11、每季度要开展不少于 1 次的全员医 疗质量培训和教育，每年要开展不少于 2 次的技能竞赛活动。 （6 分） 检查医院 2010 年 9 月至 2011 年 9 月份通报记录 及分析记录。查看技能竞赛相关材料。每缺失一份 记录扣 1 分。缺 3 次记录的则该项不得分。 12、医院建立医患沟通制度，要不断完 善医患沟通的内容、程序、技巧和方法， 将医患沟通纳入医疗质量考核。 （3 分） 检查资料，无医患沟通制度的该项不得分，未将医 患沟通纳入医疗质量考核的扣 2 分。 13、医院要建立和落实严格的医疗与服 务质量责任追究制度，按照有关程序 （职工代表大会）制定包括开除、辞退在 内的单位内部责任追究具体办法。 （2 分） 检查制度落实情况及相关人员处理文件。并与本 考核项目第 17、18 条互验. 14、院长为医疗质量与安全管理工作第 一责任人，要切实加强组织领导，定期 专题研究医疗质量和医疗安全工作，每 查阅本检查年度资料，追踪 4 件有关医疗质量与 安全管理待办事项处理过程，评估部门协作及工 作效率。每缺失 1 次记录扣 1 分，出 现一项无不可 - 11 - 月要进行不少于 1 次、每次不少于 1 个 科室或病房的行政查房，每季度要进行 不少于 1 次、每次不少于 4 个科室或病 房的夜查房，对重点部门及问题进行检 查及现场协调处理，每季度要主持召开 1 次医、药、 护、技、后勤等部门座谈会， 加强部门协作，提高工作效率。 （12 分） 抗拒理由而未按规定时限办结的事项则该项不得 分。 15、分管院长作为医疗质量管理的具体 负责人，要将主要精力放在医疗质量与 安全管理上，每月要进行不少于 1 次、 每次不少于 2 个科室或病房的的行政查 房，每月要进行不少于 1 次、每次不少 于 4 个科室或病房的夜查房。 （12 分） 查阅本检查年度资料检查，追踪 2 个在科室或病 房夜查房中存在问题的处理过程，评估查房效果。 每缺失 1 次记录扣 1 分，出现一项无不可抗拒理 由而未按规定时限办结的事项则该项不得分。 16、建立职能部门联席会议制度，每半 查阅本检查年度资料检查，追踪 2 个在联席会议 - 12 - 个月召开一次；完善职能部门每周 1 次 联合夜查房和每 2 周 1 次周末查房制度， 每次不少于 4 个科室或病房。 （10 分） 及病房夜查房中存在问题的处理过程，评估效果， 每缺失 1 次记录扣 1 分，出现一项无不可抗拒理 由而未按规定时限办结的事项则该项不得分。 17、检查医疗质量与医疗安全激励和奖 惩制度落实情况。 （8 分） 查看对于医疗和服务质量好、病人满意度高的临 床、医技科室、职能部门和及时发现医疗和服务缺 陷、及时报告、预防医疗纠纷发生的个人、科室和 职能部门表彰和奖励文件及处罚相关医疗责任部 门和个人的文件，无文件材料的该项不得分。 18、积极推进医疗责任保险工作。 （4 分） 查看医疗责任保险台帐即出险记录并与本考核项 目第 13、17 条互验。出现一项不符的情况则该项 不得分 医疗服务 管理（25 分） 1、积极创造条件，在泌尿外科、 妇科等 特殊科室实行“ 一医一患一 诊室” ，为病 人提供私密性良好的诊疗环境。 （5 分） 随机抽查泌尿外科、妇科等特殊科室 1 个，落 实了 “一医一患一 诊室” 的不扣分，未落实的不得分。 - 13 - 2、医院要将人员资质、服务项目、收费 标准等及时公开，开放办院，主动接受 群众监督。 （5 分） 按照要求，落实公开事项的不扣分，未落实的视情 扣 2-5 分。 3、医院要在门急诊入口、电梯、楼梯、 卫生间、开水房、洗浴间等容易发生意 外伤害的地方设立提醒标志。 （5 分） 按照要求，设立提醒标志的不扣分，未落实的视情 扣 2-5 分。 4、建立健全医院各个窗口服务规范， 树 立医务人员言行文明、态度和蔼、廉 洁 行医、因病施治、尽心尽职等行为准则， 坚决杜绝“接打手机、聊天、大声说笑” 等在岗非规范行为。 （10 分） 随机检查门诊服务窗口，每出现 1 次服务态度不 好的视情扣 2-5 分。 发现在工作岗位上“接打手机、 聊天、大声说笑”等在岗非规范行为每人次扣 1 分。 医疗投诉 管理（25 分） 1、建立职能部门逐级审核制度和临床 科室具有高级技术职称资格的主管医师 与患者夫妻双方、全部子女等亲属谈话 随机抽查 1 份疑难复杂病例，检查相关制度的执 行情况。 未建立高风险 手术或技 术职能部门逐级审核制 - 14 - 告知、备案签字制度。 应设立录音、录像设施完备的医院专门 告知室，提高患者对医疗风险的认识， 改善医患关系。 （5 分） 度的扣 2 分，未落实的扣 1 分； 未建立谈话 告知和备案 签字制度的扣 2 分，未 落实的扣 1 分。 建立了医院专门告知室的得 1 分，未建立的不 得分。 2、设立医院投诉管理部门，配 备专职人 员。医院应当设立医患关系办公室或指 定部门统一承担医院投诉管理工作。二 级以上医院的投诉管理部门应当配备专 职工作人员，设立专用的患者投诉接待 场所，安装电视监控和添置录音录像等 设备设施，做好存查工作，并保障工作 人员待遇与人身安全。张贴有关医疗纠 纷处理流程图示和有关法律法规条文。 （10 分） 设立医院投 诉管理部门 ，并配备了专职人员的 不扣分，未落实的扣 2 分； 设立了专用的患者投 诉 接待场所的不扣分，未 落实的扣 2 分。 投诉接待场 所安装电视监 控和录音录像等设备 设施的不扣分，每缺一样扣 2 分。 张贴医患纠纷处 置流程、法律条文的不扣分，无 流程和法律条文扣 1 分，未张贴的扣 1 分。 - 15 - 3、根据患方的人数、情绪、态度、行 为 以及医疗不良结果的程度，采取医疗纠 纷风险分级处置流程。 （5 分） 查看资料，未建立处置流程扣 5 分，建立了流程但 未按照流程开展工作的扣 3 分。 4、发生重大医疗过失行为的（导致可能 为二级以上医疗事故和 3 人以上人身损 害后果的，以及卫生行政部门规定的其 他情形），医院要在 12 小时内向卫生行 政部门书面报告。 （5 分） 查看医院记录，按照要求上报的不扣分，未按照要 求上报的每人次扣 1 分，扣完为止。 临床路径 管理（70 分） 1、按照青岛市卫生系统 2011 年创建 “人民满意的医 疗卫生机构 ”活动工作要 点要求，继续实施临床路径管理，二、 三级综合医院开展病种数分别不少于 25 个（2010 年 20 个）和 40 个（2010 年 30 个），专科医院不少于 10 个（2010 年 5 个）。 （10 分） 1、查看资料。2010 年实施临床路径病种（ ）个， 2011 年实施临床路径病种（ ）个。每减少 1 个病种 扣 1 分，扣完为止。 2、查看 2010 年和 2011 年临床路径实施情况汇总 表，查看每一个病种的完成情况，包括 进行临床路 径病种总数，变异退出数和完成临床路径数。其中 - 16 - 2、结合卫生部新出台的病种路径，对不 符合临床路径管理指导原则（试行）的 病种加以调整并组织实施。 （20 分） 3、各医院开展临床路径管理的科室要 对已选定并实施的临床路径进行定期讨 论、分析，严禁出现临床路径标准过宽 及实施临床路径过程中多数病例变异情 况出现。加强对实施科室工作开展情况 和效果的检查、监督和考核，严格落实 科室和医务人员工作责任，严格奖惩， 做到指标到人、责任到人。 （40 分） 2011 年去除病例少或变异退出率较高的临床路径 病种（）个，根据卫生部新出台的临床路径，新增 临 床路径病种（）个。每发现 1 个病种变异率超过 50%或 临床路径标准过宽（路径标准出现不合理用 药等超出卫生部标准的情况）或年入组率少于 20 例的，扣 1 分，未及时干预或调整的扣 1 分。 3、随机抽查一个临床科室，查阅实施临床路径工 作记录本，无记录或记录不全的扣 5 分，未定期 对 路径实施情况进行分析、评估的扣 5 分； 查看医院相关职能部门记录，未对临床科室临床 路径工作进行监督考核的扣 10 分，未制定奖惩制 度，鼓励临床科室实施临床路径的扣 5 分，制定了 奖惩制度，但无明确的指标和责任分解扣 5 分。 - 17 - 临床用血 （10 分） 设立临床输血医师，加强对医务人员合 理、科学用血培训和考核，推进自体输 血工作的开展。等容性血液稀释及回收 式自身输血等治疗要达到手术量的 2%，年用血量 3000U 以上的医疗机构 须开展回收式自身输血。 未设立临床输血医师扣 2 分，无培训和日常考核 证明资料各扣 1 分，输血治疗量每下降 0.5%扣 1 分，应开展而不开展回收式自身输血扣 5 分。 优质护理 服务示范 工程 （30 分） 按照2011 年青岛市推广优质护理工作 方案和医院实施优质护理服务工作标 准所有二级以上（含二级）公立医院都 要开展优质护理服务。三级医院优质护 理服务应覆盖 80%以上病房；二级医院 优质护理服务应覆盖 60%以上的病房， 有切实可行的工作方案并能够有效落实。 加强支持系统建设，护士不得转抄转录 无工作方案扣 4 分； 抽 2 个病区 10 名住院患者进行满意度调查，满意 度应大于 95%，每下降 5%扣 2 分，扣完为止； 支持系统不完善一项扣 2 分； 护士转抄转录医嘱扣 2 分； 提供医院开展优质护理服务病房的汇总表，抽查 其中 2 个病房（上半年查过的不再检查），每一不 符合标准而汇入汇总表的扣 5 分，发现实施优质 - 18 - 医嘱。 护理服务工作标准一项不达标扣 1 分。实施优质 护理服务病房覆盖率每降低 1%扣 2 分。 医院感染 控制 （20 分） 独立设置医院感染管理机构，配备专职 人员，定期对全院工作人员进行培训； 医院感染的监测、控制与管理工作符合 医院感染管理办法的要求。 医院对院感重点部门要重点监控（抽查： 手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等 过 程符合规范）。 一次性用品符合要求。 医院应当开展医院感染监测并根据监测发现问题 的改进措施，未开展扣 2 分； 抽查医院开展医院感染管理知识全员培训情况， 检查有无相关工作计划、实施、 总结，不符合要求， 每发现 1 处扣 2 分； 现场抽查大、中、小手术器械包各 1 件（大包可优 先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包 装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣 4 分；查 - 19 - 看包内所有器械的清洗状况（关节等部位有无污垢） 、包内卡是否符合要求，不符合要求，每处扣 2 分； 灭菌方法、灭菌效果不合格每处扣 4 分；一次性使 用物品的使用及处理是否合格，重点查看缝针、 缝 线、一次性刀片等，1 处不合格，扣 2 分； 药事管理 （50 分） 一、抗菌药物临床应用（30 分） 二、国家基本药物配备与使用情况。三 级综合医院配备基本药物品种数不低于 基本药物品种总数的 70%，基本药物销 售额占全部药品总销售额的比例不低 于 17%；二级综合医院配备基本药物品 种数不低于基本药物品种总数的 80%， 基本药物销售额占全部药品总销售额的 比例不低于 35%。（10 分）。 二、其他药事工作（10 分）： 1、充分发挥药事管理委员的职能，完善 各项管理制度，指导、检查本医疗机构 合理用药（1 分）。 2、建立临床药师制度并开展工作（1 分）； 3、制定药品不良反应/事件 报告和监测 的工作和考核制度并开展工作（1 分）； 4、建立临床用药动态监测和超常预警 管理及干预机制，并对临床用药实施有 效干预（1 分）； 5、建立处方点评制度，每月检查、评价 处方100 份，按照处方评价标准评价处 方，处方合格率应达到 98%（5 分）； 6、建立特殊药品使用网上月报制度（1 分）。 一、按照省厅医疗机构抗菌药物临床应用检查评 估标准进行检查； 二、国家基本药物配备和使用达不到规定比例，每 下降 1 个百分点扣 1 分； 三、未建立相关规章制度扣 1 分，未开展相关工作 每项扣 1 分，抽查门诊处方 100 份（其中麻醉药品 处方 10 份）、住院病历 10 份（其中外科手术 5 份）， 检查药物（含麻醉药品）使用管理情况，每一处不 合理扣 0.5 分。处方合格率每低 1%扣 0.1 分 - 20 - 1、建立公立医院改革试点信息报送制 度。医院专门有信息报送联络员，按 时 每月上报材料一次（本次检查 2011 年 5 月和 6 月份）。 （10 分） 每缺一次扣 5 分 建立预约门诊 工作制度和管理 规范，具有完善 的工作机制。设有等待电子呼叫系统医院挂 号、缴费、取 药等服务窗口等候时间一般不超过 10 分钟，（3 分）每项不符合要求扣 1 分 设立专职人 员负责预约 挂号服务； 在医疗机 构内部设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供 预约挂号服务；建立医 疗机构预约挂号台账、记 录。（3 分）每项不符合要求扣 1 分 公立医院 改革工作 （70 分） 2、设有等待电子呼叫系统， 实施预约诊 疗服务（10 分） 能够向患者提供 2 种以上形式门诊预约服务（例如： 电话预约、网络预约、现场预约、手机短信 预约等）。 - 21 - （2 分）少于 2 种扣 1 分；未开展预约诊疗服务的扣 2 分。 社区转诊占门诊就诊量比例达 20%，本地病人复 诊预约率达 50%，口腔科、产前检查、术后病人复 查等复诊预约率达 60%。（2 分）每一项不达标扣 1 分 3、推进志愿者服务工作（5 分） 建立志愿服务双向机制，开展为患者提供陪诊陪 护、健康宣教、出入院专程陪送、理 发等志愿服务 项目工作。建立严格志愿服务项目发布、志愿者准 入、岗前培训、服务认证等制度，安排 专人负责项 目实施和管理。每项不符合要求扣 1 分 4、加强出院病人随访工作（5 分） 制定管理制度，开展出院病人或家属随访工作，随 访率不低于 70%。无制度扣 2 分，随 访率每降低 5%扣 0.5 分。 5、开展远程医疗会诊（5 分） 设立专门远程会诊中心；2011 年 1 月以来开展远 - 22 - 程会诊应有记录。未设立中心扣 3 分，未开展会 诊 工作扣 2 分。 6、落实院务公开工作（5 分） 1、全面落实卫生部关于全面推行医院院务公开 的指导意见和医疗机构院务公开监督考核办法 （试行），建立院务公开工作的领导体制、 协调机 制和办事机构，制定落实院务公开工作目标、 计划 和措施，创新公开内容和方式，积极开展院务公开 工作。 2、不断完善价格公示、查询、费用清单制度，提高 收费透明度，禁止擅自设立新的收费项目、分解 项 目、比照项目收费和重复收费。 医疗机构准备相关材料，每 1 项不合格扣 1 分；发 现不合理收费每项扣 1 分。 7、改善就医环境，方便患者就医（5 分） 1、各类标识清楚醒目、简单易懂、整 齐规范。 2、门诊病房环境整洁，干净卫生。 - 23 - 3、急诊大厅设有饮水处、候诊区设有座椅、 轮椅等 服务设施，为行动不便患者提供便民服务。 4、要设立人性化“逝者关怀室”。 每 1 项不合格扣 1 分 1、制定医院双降、双控、双规范“ 三双行动”实施方 案，以神经介入、心血管介入、关 节植入等费用高 昂的植（介）入手术和肿瘤性疾病为重点，控制医 药费用。无方案扣 2 分，未开展该项工作扣 5 分， 开展该项工作不符合要求扣 2 分 8、落实双降、双控、双 规范“三双行动” 要求（3 分） 2、加强财务管理，实施成本核算与控制。 未开展该 项工作扣 3 分，开展该项工作不符合要求扣 1 分 9、积极探索医院法人治理结构改革（2 分） 探索建立医院管理委员会的公立医院法人治理结 构和监督机制，建立决策、执行、监督相互制衡的 管理机制。未开展该项工作扣 2 分 - 24 - 15、完善公立医院内部运行机制管理（3 分） 实施精细化管理，提高医院运行效率，降低成本， 控制次均费用增长，使患者得到实惠。 未完善该项 工作扣 2 分 11、深化对口支援县级医院长期合帮扶 机制（5 分） 建立向县级医院轮换派驻医生制度，选择不少于 1 个县级市的 1 所县级医院作为长期合帮扶对象， 每批派出不少于 5 名医生。建立与对口县级医院 远程医疗系统，加强对县级医院的支持。 组建医疗 小分队，为边远地区提供巡回医疗服务。 每 1 项不 符合要求扣 1 分 用于特需医疗服务床位数不得超过总床位数的 10%。（3 分）不符合要求扣 3 分 12、控制公立医院特需服务规模（6 分） 专家门诊特需服务时间不超过 10%的总体服务时 间。（3 分）不符合要求扣 3 分 13、信息化建设（6 分） 逐步推进以电子病历和医院管理为重点的医院信 息化网络建设。未推行电子病历扣 3 分， 未开展医 - 25 - 院信息化网络建设不得分 青岛市卫生局 2011 年医疗质量与安全重点工作检查标准二（民营医疗机构） 考核 项目 考核要求 考核内容 得分 考核人 备注 医院成立管理部门进行医疗质量 管理（1 分） 有相应职能科室，如院办、医务科、质控科等，或者有 相应专（兼）职人员负责。查看资料，无相应部门和专 （兼）职人员 各扣 0.5 分 医院组织管理（5 分） 建立健全医疗质量管理的各项规 章制度和岗位职责（2 分） 医院制定各项规章制度和岗位职责，并汇编成册且与医 院的诊疗科目相吻合。（医疗：首诊负责制、会诊制度、 疑难危重病人抢救制度、交接班制度、分级手术制度、 病历书写规范、重大安全隐患上报制度、抗生素使用规 范；护理：分级护理制度、护士巡视制度、查对制度、 医嘱执行制度、交接班制度；药剂：处方管理规定、药 品效理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应上报制 度）。无相应规章制度和各级各类人员岗位职责不得分。 有相应规章制度和各级各类人员岗位职责，但与医院的 - 26 - 诊疗科目 1 处不吻合扣 0.5 分。 重大责任事故要及时上报主管卫 生行政部门，避免和减少医疗事 故发生率（2 分） 责任事故要有记录、讨论、整改记录，重大责任事故和 医疗事故要及时上报主管卫生行政部门。医疗纠纷和医 疗事故有登记，一年内不发生二级以上医疗事故。重大 责任事故或一级医疗事故未及时上报，1 起扣 0.5 分； 无医疗纠纷登记本，扣 0.5 分；一年内每发生二级以上 医疗事故 1 起扣 0.5 分。 认真执行医疗质量和医 疗安全的核心制度（5 分） 临床医护应熟悉和掌握核心制度， 并认真落实，确保医疗安全。 （3 分） 现场抽查 1 名医生和 1 名护士对核心制度的掌握（首诊 负责制、会诊制度、疑难危重病人抢救制度、交接班制 度、分级手术制度、病历书写规范、重大安全隐患上报 制度、抗生素使用规范；护理：分级护理制度、护士巡 视制度、查对制度、医嘱执行制度、交接班制度）。 1 人不知晓核心制度扣 0.5 分；不熟悉核心制度具体内 容扣 1 分。 有核心制度执行情况的工作记录。 （2 分） 抽查运行病历和归档病历各 2 份。发现 1 项核心制度未 落实扣 0.5 分。 加强医疗质量关键环节、 重点部门和重要岗位的 管理（5 分） 医疗质量关键环节、重点部门和 重要岗位的管理档案，有明确的 监控指标和内容。至少每季度开 展一次质量检查评价，并有记录。 有考核结果并反馈，有奖惩措施。 查看相关资料，未建立质量管理档案不得分； 抽查医院主要临床科室的的工作记录。少 1 次质量检查 评价扣 1 分； 无结果反馈或奖惩措施扣各扣 0.5 分。 门诊医疗文书书写规范 （5 分） 门诊病历及处方书写符合中病 历书写基本规范、处方管理 办法的规定。门诊登记齐全， 各类申请单项目齐全。 抽查 5 份门诊病历、5 份门诊处方，查看门诊日志。 1 份门诊病历、处方不符合规定或要求扣 0.5 分，无门 诊日志或登记不清晰、漏项发现一处扣 0.2 分。 持续提高住院病历书写 内涵质量，病历书写符 住院病人及时记录病程记录， 72 小时内有上级医师查房记录； 抽查运行病历及归档病历各 5 份。不符合病 历书写规范，一处扣 1 分。 - 27 - 合病历书写规范的 基本要求（20 分） 危重病人和未明确诊断的病人， 24 小时内有上级医师查房记录； 病历管理规范，出院病历及时归 档。 有进行特殊检查和治疗的临床 指征，有知情同意书。 以检查结果和诊断为依据确定 诊疗计划,或进行变更与调整诊疗 计划。 有对检查诊断结果的分析意见。 采用某种诊疗方法的理由及对 检查结果的分析应记载在病程记 录中。 手术者术前应亲自查房看病人， 术前查房记录和手术记录有手术 者签字。 实行手术分级管理制度， 重大手术报告、审批制 度（5 分） 有手术分级管理制度。 按手术权限开展各种手术。 查看资料。无制度扣 2 分。 抽查归档病历 2 份(其中包括重大手术病历 1 份)，查看 手术者资质。未按手术权限开展手术，发现 1 例该项不 得分。 执行手术安全核查制度 （5 分） 使用手术安全核查表，落实 手术安全核查制度。 无手术安全核查表不得分，发现 1 处填写不规范扣 1 分 麻醉安全管理（5 分） 有麻醉医师术前访视记录单、 术中麻醉记录、术后麻醉随访单。 有麻醉意外预案。 查看 5 份归档病历。1 份不符合要求扣 0.5 分； 无预案扣 1 分。 - 28 - 实施基础护理核心制度 有护理安全管理制度及 措施；制定并实施护理 缺陷报告和管理制度； （5 分） 落实分级护理、巡视、查对、医 嘱执行、危重病人抢救护理、消 毒隔离、护理文件书写等基本制 度。 有护理质量控制小组，有护理缺 陷及护理差错事故定性标准。 抽查运行病历及归档病历各 3 份。 一项制度未落实 扣 0.5 分。 查护理差错、缺陷登记本。 无组织扣 1 分；无标准扣 1 分。 护士知晓并落实相关护 理工作制度、岗位职责、 护理常规、操作规程 （10 分） 护士能认真履行岗位职责，严格 执行“查对制度” 及交接班制度等 核心制度，熟悉护理常规并按常 规实施护理，在实际工作中遵守 操作规程。 现场抽考 2 名护士对岗位职责和“查对制度”等核心制 度的了解情况,抽考 2 名护士的基础护理操作。1 人制度 回答不全扣 1 分,1 人操作不合格扣 2 分。 规范消毒、灭菌、隔离 与医疗废物管理工作， 有效预防和控制医院感 染。 （15 分） 设置医院感染管理机构，配备专 职人员，定期对全院工作人员进 行培训；医院感染的监测、控制 与管理工作符合医院感染管理 办法的要求。 医院对院感重点部门要重点监控 （抽查：手术器械、用品的清洗、 灭菌、包装等过程符合规范）。 一次性用品符合要求。 查看文件，未设置医院感染管理机构扣 1 分，未配备专 职人员扣 1 分。无培训记录扣 1 分。未开展院感监测扣 2 分。 现场抽查手术器械包各 3 件，观察器械包的大小、外包 装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣 1 分；查看 包内所有器械的清洗状况（关节等部位有无污垢）、包 内卡是否符合要求，不符合要求，每处扣 1 分； 灭菌方法、灭菌效果不合格每处扣 0.5 分；一次性使用 物品的使用及处理是否合格，重点查看缝针、缝线、一 次性刀片等，1 处不合格，扣 0.5 分。 加强药事管理，药品采 购、保管、使用规范； 严格执行处方管理办 法，提高药事管理水 平（15 分） 药品进货渠道正规，索证齐全， 有进出库记录；建立本院的处方 集或药品目录；处方符合全省统 一格式，书写规范；麻醉药品和 第一类精神药品管理符合规定。 抽查 5 个药品的索证情况，1 个不齐扣 0.5 分； 查看进出库记录，1 处不规范扣 1 分； 未建立处方集或药品目录扣 2 分； 抽查处方 10 份（含 5 份麻醉处方）处方，格式不符合 要求扣 5 分，1 处书写不规范扣 1 分； 麻醉药品管理 1 处不到位扣 1 分。 - 29 - 附件 3： 实施临床路径病种信息统计表（表 1） 医院名称_（盖章） 科室名称_病种名称_ 序号 指标 结 果 一、效率指标 1 平均住院日（天） 2 手术病人术前平均住院日（天） 二、效果指标 3 病种死亡率（%） 4 治愈率（%） 5 好转率（%） 6 医院感染发生率（%） 7 手术病人手术部位感染率（%） 14 日再住院率（%）8 再住院率 31 日再住院率（%） 9 手术病人非计划重返手术室发生率（