2013执业医妇产

2013 苗圃点题串讲妇产科57-65 分，产科 30 分，妇科 27 分 1.大阴唇：女性局部外阴受损，无论何种损伤，损伤部位一定是 大阴唇。 2.前庭大腺：最容易发生堵塞，阴道前庭后方小阴唇和处女膜之 间的沟内。 3.阴道：前短后长，阴道后穹窿（怀疑异位妊娠时行后穹窿穿刺， 其它妇科检查都是 B 超）。 4.子宫峡部：非孕时约 1cm，妊娠末期 7-10cm，既不属于子宫 颈也不属于子宫体；上口解剖 学内口（姐姐），下口组织学内口；宫颈癌好发于宫颈外口柱 状上皮与鳞状上皮交接处。 5.功能层：随着月经周期而脱落，子宫内膜表面 2/3； 基底层：不受月经周期的影响，靠近子宫肌层的 1/3 内膜； 6.圆韧带：维持子宫颈前倾； 阔韧带:有动脉、静脉、神经和淋巴管； 主韧带：防止宫颈下垂； 卵巢固有韧带：子宫与卵巢内侧之间为卵巢固有韧带，卵巢外 侧与骨盆壁之间为骨盆漏斗 韧带，卵巢动静脉从骨盆漏斗韧带穿过。切除子宫和卵巢要切 除卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）。 7.输卵管：最狭窄输卵管间质部，宫外孕好发于输卵管壶腹部。 8.卵巢：表面无腹膜，由生发上皮覆盖；卵巢既是内分泌腺又是 性腺。女性一生中一般只有 400-500 个卵泡发育成熟。排卵后 14 天来月经（排卵多发生在 下次月经来潮前 14 天），排 卵后 7-8 天黄体体积和功能达到高峰，排卵后 9-10 日开始退 化。出现双相体温说明排卵。 排卵日至月经来潮为黄体期，一般为 14 日。萎缩的卵泡壁形成 黄体。 9.女性生殖器官血管、神经、淋巴： 除了卵巢动脉自腹主动脉发出，其它统统来自髂内动脉； 10.乳房发育是第二性征发动的标志，月经来潮是第二性征的最 重要的标志。 11.雌、孕激素： 雌激素 2 个来源两个高峰，孕激素 1 个来源一个高峰。雌激素 2 次高峰：第一次高峰来源于 卵泡壁细胞，第二次来源于黄体。孕激素 1 个高峰来源于黄体。 雌激素生理作用：帮助受精（准备）；子宫口扩张，子宫内膜 增厚，宫颈粘液稀薄，促进水 钠潴留。 孕激素生理作用：保护受精卵（保护）； 12.子宫内膜的组织学变化： 分泌早期：能够出现糖原小泡。 13.宫颈粘液：雌激素呈羊齿状，孕激素呈椭圆体。 14.正常产科： （1）受精部位：输卵管壶腹部与峡部的连接处（排卵后 12 小 时内受精，整个受精过程约需 24 小时）。所有女性结核中输卵管结核最常见。受精后 6-7 天 着床。 （2）不同孕龄胎儿发育： 12 周外生殖器发育，16 周鉴别性别，20 周胎心，28 周呼吸。 （3）胎盘形成：羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜； hCG（人绒毛膜促性腺激素）：合体滋养细胞合成，妊娠 8-10 周血清达高峰，产后 2 周消失。 （4）脐带：脐带长度 30-70cm，2 条脐动脉 1 条脐静脉（简称： 3721）。 （5）羊水：妊娠 38 周约 1000ml（羊水最多）趣味记忆：38 妇女节； 早期羊水：来源于母亲血清； 中晚期羊水：来源于胎儿尿液； （6）妊娠期母体变化：随着妊娠月份增加母亲膈肌抬高使心脏 向左上前方移位。 妊娠 32-34 周心脏负担最大。 （7）妊娠诊断：3721 13 周以前称早期妊娠，14-27 周称中期妊娠， 28-41 周称晚期 妊娠。 早孕：停经，黑加征（停经 6-8 周双合诊检查子宫峡部极软， 感觉宫颈与宫体似不相连）和 蒙氏结节（乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节）提示怀孕。 4-5 周 B 超（阴道），6-7 周 腹部 B 超。黄体酮试验阳性没怀孕，阴性怀孕。 手测宫底高度：口诀“三月联合上二三，脐耻脐下脐上一，脐 三脐突剑下二” 正常胎心音：110-160 次/分。 胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系； 胎方位：胎儿的枕骨贴在母体骨盆的左前方（胎儿脸在右后）。 胎先露：头先露：小囟门（后囟）在骨盆左前为枕左前，大囟 门右后；矢状缝和囟门是确定 胎位的重要标志。 （8）孕期监护与孕期保健： 胎儿监护：1）早期减速：胎头受压，胎心率曲线与宫缩曲线同 时开始；2）变异减速：脐带 受压，兴奋迷走神经引起，胎心率曲线与宫缩曲线没有关系 （早期减速与变异减速为正常现 象，对胎儿没有影响）；3）晚期减速：宫内窘迫，胎心曲线出 现晚，宫缩曲线出现早。无 应激试验（NST）：阳性胎儿正常，阴性胎儿缺氧。缩宫素激惹 试验（OCT）：阳性缺氧；（趣 味记忆：N 负,O 正）。 胎儿成熟度检查：查*磷脂：肺，查*肌酐：肾，查*胆红素： 肝。 评价胎儿胎盘功能：首选雌三醇；最容易导致胎儿畸形是 12 周 （3 个月为药物致畸期）， 死胎 20 周。 记忆 283742：28 周为流产，28-37 周为早产，37-42 过期产。 推算预产期：按末次月经第一日算起，月份减 3 或加 9，日数 加 7。闰年二月 29 天，非闰年 28 天，能被 4 整除的为闰年。例如 2011 年 5 月 27 日末次月 经第一天，预产期应该是 2012 年 3 月 5 日。 （9）骨盆测量*（3 个平面 5 条径线） 1）骨盆入口平面： A.骶耻外径：第 5 腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点，正常值 18- 20cm； B.对角径：为骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离，正常值： 12.5-13.5cm； C.真结合径：骨盆入口前后径的长度，耻骨上缘和骶髂上缘， 正常值 11cm； 2）中骨盆平面：坐骨棘间径：骨盆最狭窄的平面正常值 10cm；坐骨棘平面是判断胎头高低 的标志。 3）出口平面： 坐骨结节间径：正常值 8.5-9.5cm，如果坐骨结节间径8cm 加 测出口后矢状径。 出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至耻骨尖端的长度，正常 值 8-9cm，出口后矢状径与坐 骨结节间径值之和15cm。 怀孕 24-36 周内只能测对角径和真结合径 。 （10）产力：极性、节律性、对称性和缩复作用，肛提肌收缩 力：协助胎头的仰伸和旋转， 协助胎盘娩出。 宫颈管消失：临产前宫颈管 2-3cm，初产妇是宫颈管先消失，宫 口后扩张，经产妇多是宫颈 管消失与宫口扩张同时进行。 双顶径：胎儿足月双顶径 9.3cm；衔接就看枕额径（11.3cm)， 俯屈就看枕下前囟径（9.5cm). 临产：规律宫缩，规律腹痛。 （11）分娩产程： 第一产程：潜伏期：规律宫缩到宫口开大 3cm，正常时间 8 小 时，最长不超过 16 小时； 活跃期：宫口开大 3-10cm，正常时间 4 小时，最长不超过 8 小 时；3-4cm 为加速 期（1.5 小时），4-9cm 为最大加速期（2 小时），9-10cm 为 减速期（半小时）。 坐骨棘平面是判断胎头高低的标志，胎头颅骨最低点与坐骨棘 平面的关系：平坐骨棘平面 S0，坐骨棘平面上 S-,坐骨棘平面下 S+。 第二产程：宫口开全至胎儿娩出，（保护会阴为重点）。宫口 开全是第二产程开始的标志。 胎肩娩出后止血用缩宫素 10-20 单位，胎盘娩出后止血用麦角 新碱 0.2-0.4mg（20 单位）。 缩宫素用于加强宫缩乏力的单位是 2.5 单位。 第三产程：胎盘娩出，产后止血。 胎盘附着部位全部修复需至产后 6 周，产后 4 周宫颈恢复至非 孕形态。产后 10 日子宫降入 骨盆腔。产褥热（24 小时不超过 38）、产后宫缩乏力、产后 宫缩痛均无需治疗。急性乳 腺炎常发生在产后第 1 个月。产后 6 周禁止夫妻生活。 恶露：血性（3-4 日）、浆液性（10 日）、白色（3 周）； 15.病理产科：病理妊娠和异常分娩重中之重* （1）流产最典型表现：停经后阴道流血和腹痛； 先兆流产：宫口关闭，子宫大小正常，无妊娠物排出；首选保 胎（肌注黄体酮 10-20mg， 每日或隔日一次口服黄体酮）。 难免流产：宫口松弛或扩张，宫腔大小正常（相符或略小）， 所有流产中腹痛最剧烈， 首选清宫； 不全流产：宫口开大，可见宫腔内容物堵塞宫口，子宫大小小 于停经月份，已经确诊应 尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织，阴道大量出血 伴休克者，同时输血输液，并 给与抗生素预防感染。 完全流产：宫口关闭，子宫大小正常，宫腔内容物全部排出， 无需处理。 （2）早产最常见的原因：胎膜早破，妊娠 34 周之前早产在分 娩前 7 日内地塞米松针 6mg, 每 12 小时一次，共 4 次，预防新生儿呼吸窘迫综合征，促进 胎儿肺成熟。 （3）异位妊娠：输卵管炎症是异位妊娠最常见的病因。 输卵管妊娠：三大体征：停经、腹痛、阴道流血；宫颈举痛或 摇摆痛是输卵管妊娠的重要体 征（检查子宫有漂浮感）；腹腔镜是确诊的金标准，首选后穹 窿穿刺。所有妇产科手术都把 握一个原则：年轻又生育要求尽量保守，保留卵巢和输卵管； 年轻有孩子没有生育要求切除 子宫但要保留卵巢；老年人卵巢和输卵管全切。治疗：甲氨蝶 呤。 （4）妊高征：妊娠 20 周以后+高血压=妊高征，妊娠+高血压+ 蛋白尿=子痫前期；妊娠+高血 压+蛋白尿+抽搐=子痫，最严重的并发症：HEELP 综合征（血管 内溶血，肝酶升高，血小板 减少），体重骤增、水肿（最典型）。 子痫：轻度：血压140/90mmHg，尿蛋白0.3g/24h 或随机蛋 白（+）；重度：血压 160/110mmHg，尿蛋白2.0g/24h 或随机尿蛋白 （+），血清 肌酐106umol/L,血小板 100109（主要看血压）。 首选治疗药物：硫酸镁，用药期间注意监测血清镁离子浓度， 中毒时首先表现为膝反射消失， 中毒首选葡萄糖酸钙拮抗。子痫前期的病人尽可能妊娠至 34 周， 子痫病人首先控制子痫， 2 小时候终止妊娠。 （5）胎盘早剥：题眼：子宫板状硬，孕晚期腹痛，阴道流血， 胎盘早剥的病理改变：底蜕膜出血； 胎盘早剥最常见及最严重的并发生：DIC； 胎盘早剥的治疗：I 度首选继续妊娠；II 度、III 度终止妊娠， 首选剖宫产。 胎盘早剥最主要的原因：妊高征； （6）前置胎盘：孕晚期无痛性阴道流血： 治疗：如果能延长可延长至 34 周，期间避免做肛门阴道检查。 如果前置胎盘病人出现宫口 开大选择剖腹产。边缘性前置胎盘可以选择试产。 （7）双胎妊娠：第一胎肩先露或臀先露，第二胎必须剖宫产。 （8）羊水过多：羊水2000ml，B 超18cm 怀疑神经管缺陷、 上消化道闭锁时首选检查孕 妇血清 AFP 检查。 （9)羊水过少：羊水300ml，B 超羊水指数5cm； （10）胎儿发育指数：小于-3 提示可能为胎儿生长受限。 （11）胎儿窘迫： 胎心率：缺氧早期160 次，缺氧严重120 次伴有晚期减速； 胎动异常：连续监测 12 小时胎动次数10 次； 羊水粪染：羊水呈黄绿色或棕黄色，稠厚； 头皮血：头皮血 pH7.2 酸中毒； 雌激素/肌酐比值10； 羊水水平 B 超指数2cm； NST 阴性，OCT 阳性； 宫内窘迫治疗：产钳或剖宫产，胎头未入盆离分娩还有距离首 选剖宫产，胎头下降 S3 首 选产钳。 （12）妊娠并发症： 一、妊娠合并心脏病 原因：妊娠 32-34 周、分娩的第二产程、产后 2 小时； 如病情尚可：先控制心衰，再产科处理； 如果病情特别严重，控制心衰的同时急诊刮宫； 二、妊娠期糖尿病：空腹血糖5.8 或餐后 2 小时血糖8.6 可诊断妊娠期糖尿病，治疗： 只能用胰岛素治疗。 （13）异常分娩：产力异常（宫缩乏力或宫缩过强） 【产力异常】之宫缩乏力： 协调性：宫缩2 次/10 分钟，子宫出现指压性凹陷； 不协调性：特点：极性倒置（胎位触不清，胎心听不清）； 考试难点宫缩乏力之治疗：协调性：1）宫缩时间比较短10 小 时，血压临床表现正常，首 选观察；2）宫缩时间10 小时，说明产程延长要干预，看宫 口开大程度，若宫口开大3cm 首选静滴缩宫素，若宫口开大3cm 首选人工破膜。3）宫内窘 迫：S3 产钳，S3 剖宫产。 不协调性收缩乏力：肌注杜冷丁。（杜冷丁治疗两个病：不协 调性宫缩乏力和子宫破裂） 产力异常之宫缩过强：子宫破裂，病理性缩复环（先兆子宫破 裂的标志）。 【产道异常】 入口平面狭窄：每个平面径线2cm 以上或真结合径8cm，提 示明显狭窄，首选剖宫产； 正常值之间狭窄（轻度）：胎儿体重3000g 试产，3000g 剖腹产；中骨盆平面或骨盆出 口狭窄：全部剖腹产。 【胎位异常】 持续性枕后（横）位：如果在常规产检发现，让产妇向开腹方 向侧卧；如果分娩时发现：徒 手转到前方； 臀先露：如果产前发现 32-34 周胎位外转术，如果分娩时发现： 剖宫产； 肩先露：如果产前发现直接剖宫产，如果分娩时发现胎内倒转 术； （14）分娩期并发症：子宫破裂、产后出血、羊水栓塞 子宫破裂：病理性缩复环+血尿，首选哌替啶。 产后出血：1）宫缩乏力：胎盘娩出后子宫轮廓不清的出血； 2）胎盘因素出血：胎儿娩出后 出血量极大；3）软产道裂伤：胎儿娩出后出血色鲜红；4）凝 血功能障碍，出血不凝固。 宫缩乏力出血因素治疗：缩宫素和麦角新碱； 胎盘因素出血因素治疗：若剥离困难有胎盘植入，切忌强行剥 离，以手术切除为宜； 软产道出血因素治疗：修复软产道； 凝血障碍出血因素治疗：输血； 羊水栓塞：分娩过程中突发呼吸困难，羊水检查到有形物质， 水沉，先控制病情解决呼衰再 终止妊娠。 （15）异常产褥：产褥病率是指分娩 24 小时以后 10 日内，每 日口表体温 4 次测量，间隔时 间 4 小时，有 2 次体温38。 典型表现：发热、疼痛、异常恶露。 16.妇科： （1）女性生殖器炎症： 1）细菌性阴道病：外阴瘙痒，白带增多（均匀稀薄，臭味或鱼 腥味，外观灰白色），线索 细胞阳性，首选甲硝唑。 2）外阴念珠菌性阴道病：豆腐渣凝乳样白带，常用药物：咪康 唑、克霉唑、制霉菌素和伊 曲霉素； 3）滴虫性阴道炎：黄白稀薄泡沫状白带，夫妻同治（性病）， 首选甲硝唑； 4）萎缩性阴道炎：黄水样脓水样白带，酸碱失衡得病，治疗： 补充雌激素； 5）盆腔炎：病前两周有带环、结扎或人流，现出现发热、下腹 痛，直接诊断盆腔炎，治疗 使用抗生素。 （2）外阴上皮非瘤样病变： 外阴硬化型苔藓：棘层变薄，首选雄激素； 外阴鳞状上皮增生：棘层变厚，首选糖皮质激素； （3）妇科肿瘤*不会低于 10 分 一、外阴癌：大阴唇，最常见鳞癌，最典型表现夜间顽固性瘙 痒，确诊依靠病理活检。外阴 癌分期：只有 I 期外阴扩大局部切除术和和 II 期（外阴广泛 切除术及双侧腹股沟淋巴结清 扫术）手术， 二、宫颈癌：接触性出血，HPV16、18； 宫颈上皮内瘤变（CIN）： CIN1：上皮层的下 1/3，轻度不典型增生； CIN2：上皮层的下 2/3，中度不典型增生； CIN3：重度不典型增生，原位癌； 转移途径：直接蔓延（最常见）和淋巴转移； 宫颈癌分期：I 期宫颈累（A1 深度 3mm，A2 深度 5，B1 直 径 4cm）； II 期未达盆（阴上来受 累，B 期旁浸润）；III 期肾盆累（B 期达盆壁）；IV 期肠受 累（B 期远转移）。 宫颈癌的检查：首选宫颈刮片细胞学检查，确诊宫颈及宫颈管 或组织检查； 宫颈癌治疗：CIN1：随访观察； CIN2 和 CIN3：宫颈锥切术； 宫颈浸润癌的治疗：只有 II 期 A 及以前的方可手术，II 期 B 以后的放化疗；原则：有生育 要求切宫颈，无生育要求切子宫。 三、子宫肌瘤：题眼：经量多，经期长； 最常见的变性红色样变（怀孕*周或产后*天有发热腹痛而且 既往有子宫疾病史即可诊断红 色样变）； 治疗：雄激素，丙酸睾酮 25mg 肌肉注射，每 5 日 1 次，月经 来潮时每日 1 次，每月总剂量 不超过 300mg，以防发生男性化。 四、子宫内膜癌：题眼：绝经后阴道流血； 发病原因：雌激素； 最常见病理类型：腺癌； 三大危险因素：肥胖、高血压、糖尿病； 转移途径：直接蔓延和淋巴转移；所有的妇科肿瘤转移途径都 是直接蔓延和淋巴转移。 子宫内膜癌分期：I 期宫体累，小半是 B 期；II 期宫颈累，A 腺 B 质累；III 期局部转，浆 膜附件 A，扩散阴道 B，盆腔腹主 C；IV 期：远处移。 诊断：首选分段诊刮或 B 超，确诊依靠病理活检。 治疗：I 和 II 期手术，III 和 IV 期姑息（孕激素）；I 期： 子宫加双附件全切；II 期：子 宫+双附件+淋巴结清扫；III 和 IV 期：孕激素。 五、卵巢癌：妇科肿瘤中最常见，恶性最高； （1）上皮性肿瘤： 1）浆液性囊腺瘤：易出血； 2）粘液性囊腺瘤：体积巨大，预后较好； 3）卵巢内膜样肿瘤： （2）生殖细胞肿瘤： 1）畸胎瘤：成熟性畸胎瘤（或称皮样囊肿）为良性，高度特异 性畸胎瘤如卵巢甲状腺肿分 泌甲状腺素；未成熟畸胎瘤为恶性； 2）无性细胞瘤： 3）内胚窦瘤：卵黄囊肿瘤，AFP 升高； 4）性索间质肿瘤： 1）纤维瘤：梅格斯综合征，出现胸水、腹水； 2）颗粒细胞瘤：分泌雌激素，低度恶性； 3）卵泡膜细胞瘤：分泌大量雌激素，良性； 转移瘤：库肯伯格瘤：Krukenburg 瘤，胃癌转移瘤； 并发症：蒂扭转，夜间排尿后腹部剧痛。 治疗：I 和 II 期手术，III 和 IV 期化疗，首选方案 BVP； （4）妊娠滋养细胞疾病 1）葡萄胎：子宫异常增大，hCG 增高；首选检查：B 超显示 落雪状（宫腔弥漫分布的小光 点和小囊样的回声区）。已经确诊立即清宫并送病理。年龄大 于 40 岁、子宫大于相应孕周、 hCG 值过高者应行预防性化疗（三大）。葡萄胎一定要随访， 随访 1-2 年。葡萄胎清宫术后 首选避孕套避孕。 2）妊娠滋养细胞肿瘤 侵袭性葡萄胎：有绒毛，葡萄胎清宫术后半年以内，化疗：甲 氨蝶呤；（怎样区分葡萄胎和 侵袭性葡萄胎？绒毛在宫腔为葡萄胎，绒毛在子宫肌层为侵袭 性葡萄胎） 绒癌：无绒毛，葡萄胎清宫术后一年以上，化疗：甲氨蝶呤， 流产以后的宫腔增大绝大多数 为绒癌； 随访：第 1 年每月随访 1 次，1 年后每 3 月随访 1 次共 3 年， 以后每年 1 次共 5 年。 （5）生殖内分泌疾病 一、功能失调性子宫出血 无排卵：子宫内膜呈增生期改变，没有分泌期，月经周期完全 紊乱，治疗：青春期雌激素疗 法，更年期刮宫。 有排卵：黄体功能不全或子宫内膜脱落引起， A.黄体功能不全：黄体寿命缩短，分泌期减短月经周期缩短， 基础体温双相型，但排卵后 体温上升缓慢，上升幅度偏低，维持时间短于 11 日； B.子宫内膜脱落（黄体萎缩不全）：月经淋漓不净，月经周期 正常，经期延长，出血量多； 二、闭经：最常见：下丘脑性闭经； 子宫性闭