颅骨骨折的诊疗规范医学

颅骨骨折的诊疗规范 颅骨骨折系指颅骨受暴力作用所致的颅骨连续性中断。 根据骨折部位可将颅骨骨折分为颅盖骨及颅底骨折； 根据骨折形态分为线形骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折； 按创伤的性质（骨折部是否与外界相通）分为闭合性骨折和开放性骨折。 1、临床表现 1.1 颅盖骨骨折 1.1.1 闭合性颅盖骨骨折：骨折处头皮肿胀、疼痛、压痛，骨折的表面常出现头皮挫 伤及头皮血肿。凹陷骨折触诊时可触及骨质下陷。凹陷骨折在皮质功能区可出现相 应的刺激或损害症状。凹陷骨折在静脉窦上可引起致命性大出血，或压迫静脉窦引 起颅内压增高。广泛的凹陷骨折由于减少了颅腔的容积也可引起颅内压增高。 1.1.2 开放性颅盖骨骨折：受伤局部头皮全层裂开，其下可有各种类型的颅骨骨折。 此种骨折硬脑膜完整者称为开放性颅骨骨折，硬脑膜也有破裂时称为开放性颅脑损 伤。累及大静脉窦的粉碎骨折，可引起致命性大出血。 1.2 颅底骨折：颅底骨折以线性骨折为主，因骨折线通向鼻窦或岩骨乳突气房，由 此分别与鼻腔或外耳道连通，亦称为内开放性骨折。期临床表现虽然都是骨折的间 接征象，却是临床确诊的重要依据。颅底骨折依其发生部位不同，分为颅前窝骨 折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。 1.2.1 颅前窝骨折 累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血、眶周广泛淤血（熊猫眼）以及 广泛球结膜下淤血。如硬脑膜及骨膜均破裂，则伴有脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或 筛窦由鼻孔流出。若骨折线通过筛板或视神经管，可合并嗅神经或视神经损伤。 1.2.2 颅中窝骨折 颅底骨折发生在颅中窝，如累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液 鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。如累及颞骨岩部，硬脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时 ，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；如鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓 管流向鼻咽部而被误认为鼻漏。骨折时合并有第 、 脑神经损伤。如骨折线通过 蝶骨和颞骨的内侧面，尚能伤及垂体或第二、三、四、五、六脑神经。如骨折伤及 颈动脉海绵窦段，可因颈内动脉 -海绵窦瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。破 裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性鼻出血或耳出血。 1.2.3 颅后窝骨折 骨折线通过颞骨岩部后外侧时，多在伤后数小时至 2 日内出现乳突 部皮下淤血。骨折线通过枕骨鳞部和基底部，可在伤后数小时出现枕下部头皮肿胀 ，骨折线尚可经过颞骨岩部向前达颅中窝底。骨折线累及斜坡时，可于咽后壁出现 黏膜下淤血。枕骨大孔或岩骨后部骨折，可合并后组脑神经损伤症状。 2、辅助检查： 2.1 必选项目： 2.1.1 颅脑 CT（包括软组织窗位和骨窗）可显示骨折情况、脑组织损伤情况、颅内 积气、异物、血肿等情况。 2.1.2 血常规：了解失血情况。 2.2 可选项目： 2.2.1 头颅 X 线平片：可以确定有无骨折和骨折类型。一般应拍照前后位和侧位，有 凹陷骨折时以骨折部位为中心的切线位片可以了解骨折的凹陷深度。怀疑枕骨骨折 和人字缝分离时需要拍摄额枕部半轴位或汤氏（ Towne）位；视神经孔位能够观察 视神经孔（管）骨折情况；眼眶部骨折拍摄柯氏位；怀疑颅底骨折，病情许可时拍 摄颏顶位。 2.2.2 颅骨三维重建，可以更为直观显示骨折情况。 3、诊断依据（要点） 一般情况下，根据头外伤史、临床查体及影像学检查不难做出诊断，对于颅骨骨折 因其有典型的临床征象，在没有特殊检查的情况下，可依据征象做出诊断。 4、鉴别诊断 颅骨凹陷骨折与头皮血肿鉴别：单纯头皮血肿触诊时，常有中央凹入感，易误诊为 凹陷骨折，此时需要颅骨切线片或 CT 进行鉴别，这两项影像学检查均容易确诊。 5、治疗： 5.1 治疗原则 5.1.1 颅盖骨线形骨折：闭合性单纯部单纯线形骨折，如无颅内血肿等情况，不需手 术治疗。但应警惕是否合并脑损伤，骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦所在部位时 ，要警惕颅内迟发血肿的发生。需严密观察或 CT 复查。开放性骨折可导致颅内积气 ，应预防感染和癫痫，如骨折线宽且有异物者可清除异物，咬除污染的颅骨，预防 术后感染，如有颅内血肿，按照血肿处理。 5.1.2 凹陷骨折： 5.1.2.1 非手术治疗：对位于非功能区凹陷不足 1cm 的小面积骨折，无临床症状者无 须手术治疗。新生儿的凹陷性骨折，应尽量采用非手术复位方法。如使用胎头吸引 器置于骨折处，通过负压吸引多能在数分钟内复位。 5.1.2.2 手术治疗适应症： 合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔导致颅内压增高、 CT 显示中线结构移位、有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨片减压术。 因骨折片压 迫脑重要部位，引起神经功能障碍如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。 开 放粉碎凹陷性骨折，均应早期手术。 在非功能区，下陷大于 1cm 者，视为相对适 应症，可考虑择期手术。位于大静脉或静脉瘘处的凹陷性骨折，即使下陷较深，如 无明显临床症状，当时应视为手术禁忌，可经观察，待充分准备后择期手术。 5.1.2.3 颅底骨折：非手术治疗：单纯性颅底骨折无须特殊治疗，主要观察有无脑损 伤及处理脑脊液漏、脑神损伤等合并症。当合并有脑脊液漏时，须防止颅内感染， 禁忌填塞或冲洗，禁忌腰椎穿刺。取头高体位休息，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏和 擤鼻涕。静脉或肌肉注射抗生素。多数漏口在伤后 1-2 周内自行愈合。超过 1 个月仍 未停止漏液者，应手术治疗。 6、住院指征 6.1 已经确诊的颅骨骨折伤后早期（ 3 天内）均应住院观察、治疗。 6.2 伤后早期（ 3 天内）考虑为颅骨骨折，诊断不明确或病情不平稳者。 6.3 颅骨骨折及其并发症、合并症需要密切观察、治疗或需要早期手术者。 入院长期医嘱 必选项目 神经外科疾病护理常规 重症或一级护理（根据病情调整护理级别） 禁食水（根据病情发展更改饮食指导） 绝对卧床休息 陪护 告病危 监测生命体征 据血压情况应用降血压药物 根据情况决定是否加用抗癫痫药物 保护胃黏膜、防治消化道出血 继发或合并感染者治疗性应用抗菌药物 考虑合并脑损伤者脑保护剂包括自由基清除剂等 可选项目 脱水降颅压药物作为必要时选用药物，一般不作为常规使 用。 防治脑血管痉挛药物根据病情选用 皮肤护理 气压治疗、按摩、肺部护理 导尿及会阴护理 病情需要时低温治疗、早期的康复治疗、高压氧治疗 手术准备见手术前医嘱 入院临时医嘱 必选项目 头颅 CT 扫描 急查血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血 脂、血糖，感染性疾病筛查 心电图、胸部 X 线平片 抗感染（预防或治疗，详见特殊治疗医嘱）；开放损伤者 给予预防破伤风药物。 对症治疗药物。 可选项目 必要时的镇静治疗以及对症治疗 酌情心、肺功能检查 必要时脑电图检查、 X 线颅骨片、颅脑 MRI、必要时 X 线颏 顶位检查 手术医嘱 术前医嘱 血常规、尿常规，血型； 凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查 （乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； 心电图、胸部 X 线平片； 头颅 CT 扫描 (含骨窗像 )。 手术前根据病情选项目：颈部 CT 扫描、 X 线平片；腹部 B 超，心肺功能评估。 术前禁食水、备皮、备血 手术用耗材准备（颅骨、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料 等） 预防性抗菌药物选择、皮试与使用时机。 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使 用时间。 术后医嘱 全麻术后护理常规 手术后一般医嘱见 5.25.3 项目 恰当补液 有引流管者监测引流情况 引流管的留置时间根据病情决定，一般术后 24 小时至 48 小 时拔除，一般不超过 72 小时。 术后医嘱 特殊治疗医嘱 病情需要者进行腰穿、颅压监测 气管滴药（带管病人）、雾化吸入、气管切开（必要者） 必要者进行痰培养检查、血培养、尿培养 康复治疗医嘱 预防性抗菌药物选择与使用时机：按照抗菌药物临床应 用指导原则（卫医发 2004 285 号）选择用药。建议 使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者， 可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 需复查的项目及时限 必须复查的检查项目：伤后或术后 24 小时内和术后第 7 天 复查头颅 CT（加骨窗像）（如患者病情发生急剧变化，随 时安排复查）；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。不 平稳者随时复查头颅 CT。治疗中监测血常规、凝血功能、 肝肾功能、电解质等生化指标，呼吸系统受累者注意定期监 测动脉血气。 根据患者病情，建议可选择的检查项目：头颈部 MRI、胸腹 部 X 线平片、腹部 B 超。 术后用药：抗菌药物、脱水药，有严重脑挫裂伤者可使用抗 癫痫药 7 天。 出院病人的复查项目及时限详见出院医嘱。 出院医嘱 出院注意事项 按时用药（药名、剂量、用法、用药时限）、恰当地康复 锻炼，避免剧烈活动和高风险环境作业。（根据出院时情 况建议休息时间） 注意头痛、头晕、精神、睡眠、二便、肢体感觉与活动情 况、意识情况，出现抽搐、呕吐与发烧、伤口出血或渗液 等异常情况立即复诊 昏迷病人注意勤翻身，正确家庭护理，避免便秘、压疮、 深静脉血栓形成、坠积性肺炎 颅骨缺损（去骨瓣减压）者手术后 3 6 个月颅骨修补 其他需要特别交代的事宜 复诊时间及复诊内容 手术后前三个月每月至少复诊一次，以后每 6 个月至 1 年复 诊一次至伤后 2 年以上。 复诊内容： 脑功能恢复情况、神经功能康复评价、有无并发症如癫痫等 ，调整用药。 颅脑 CT 或 MR，必要时复查血糖、血常规、肝、肾功能、 电解质，如考虑癫痫者进一步查脑电图或 24 小时动态脑电 监测 并发症及合并症相关复查、是否需要其他专科治疗 出院指征 患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征 平稳。 没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。 住院天数 住院时间一般为 1-3 周左右，有严重并发症或者合并症者 根据病情延长住院时间。 特别说明 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿