肝衰竭ppt演示课件

肝衰竭的病因及发病机制肝衰竭的病因及发病机制 III.肝衰竭的病 因 I.肝衰竭的定义 II.肝衰竭的分类 IV.肝衰竭的发 病机制 主要内容主要内容 主要内容 I.肝衰竭的定义 II.肝衰竭分类 III.肝衰竭的病因 IV.肝衰竭的发病机制 I、肝衰竭的定义 肝衰竭（ liver failure 或 hepatic failure）是有 多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合 成、解毒和生物合成转化等功能发生严重障 碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病 和腹水等为主要表现的一种临床综合征。 急性肝衰竭 起病急， 发 病 2周内出 现 度以上 肝性 脑 病 为 特征的肝衰竭 亚 急性肝衰竭 起病 较 急， 发 病 15日 -26周内出 现 肝衰竭 临 床表 现 慢加急性 (亚 急性 )肝衰竭 在慢性肝病基 础 上出 现 的急性或 亚 急性肝功能失 代 偿 I 慢性肝衰竭 在 肝硬化 基 础 上，肝功能 进 行性减退 导 致的以腹水或 门 脉高 压 、凝血功能 障碍和 肝性 脑 病 等 为 主要表 现 的慢性 肝功能失代 偿 II、肝衰竭的分类及临床表现 目前在我国，引起肝衰竭的主要病因仍然是 肝炎病毒 (以乙型肝炎为主 )，其次是药物或肝 毒性物质 (如酒精、化学制剂等 )；而在欧美国 家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要 原因，酒精则常导致慢性肝衰竭。在儿童患 者，遗传代谢性肝损害是引起肝衰竭的主要 原因。 III 、肝衰竭的病因 I、肝衰竭的常见或较常见病因（一） 1 2 3 肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型 4 5 药物：异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚等 有毒物质：酒精、四氯化碳等 细菌及寄生虫：严重的细菌感染、血吸虫等 非肝炎病毒：巨细胞病毒、 EB病毒、肠道病毒等 6 妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病等 I、肝衰竭的少见或罕见病因（二） 1 2 3 代谢异常：肝豆状核变性、糖代谢缺陷等 4 缺血缺氧：休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等 肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤、先天性胆道闭 锁等 其他：创伤、辐射等 造成肝衰竭的病因可以是单一因素，如 感染某种肝炎病毒、酒精中毒、服用某 种药物等，也可以是多种因素共同所致 ，如在慢性肝炎基础上重叠感染其他病 毒、慢性酒精中毒基础上合并病毒感染 等 III 、肝衰竭的病因（三 ） 一、 病毒性肝炎引起的肝衰竭主要是嗜肝病毒， 其他病毒引起者偶见。乙型肝炎是引起肝衰最常 见的原因。无地域差异性，它所引起的肝衰竭， 约占急性乙肝病例数的 1%，在所有肝衰竭病例中 的比率，各地区报道结果不一。乙肝病毒并无致 肝损伤毒性，肝衰竭的发病主要是强烈的免疫病 理反应所致。有些潜在的慢性 HBV感染者，在撤 除皮质激素或停用化疗药物后，激活免疫反应， 偶可引起肝衰竭，前 C区变异的 HBV较未变异者 易引起肝衰竭。 一 病毒性肝衰竭 二、药性或毒物 药物引起的肝衰竭，虽然在不同地区 或国家的发生率不尽相同，但几乎与病毒性肝炎引起 者一样常见。药物引起的肝损害有两种模式，一种是 直接肝毒性，有剂量依赖关系，以醋氨酚为代表；另 一种为间接肝毒性，仅引起少数敏感者发生肝衰竭。 药物性肝衰竭大多发生于年龄在 40岁以上者，药物性 肝损害出现黄疸后发生肝衰竭的危险性为 20%，而在 病毒性肝炎则为 1%，解热镇痛药如扑热息痛、安痛 定、阿司匹林等；抗结核药如雷米封、利福平等；其 他如氟烷、甲基多巴、锑剂、砷剂、磺胺药等。 二 .药性或毒物 三 .妊娠引起的肝衰竭 三、 妊娠偶可引起肝衰竭，肝衰竭在妊娠者中的发病 率为 0.008%。其主要病变是肝细胞内微泡性脂肪浸润 ，线粒体功能严重障碍，是引起肝衰竭的主要原因。 多见于妊娠后期 3个月，平均发生于妊娠第 36周，初产 妇占 48%，半数病例有先兆子痫或子痫的临床表现， 14%为挛生妊娠妇女，发病原因尚未明确。血清转氨酶 中度升高，很少达到 500IU/L，伴有溶血及血小板含量 降低，称为 HELLP综合征，常并发于先兆子痫；另外 血清尿素及尿酸含量亦较正常妊娠为高。因此，妊娠 后期有先兆子痫，血清转氨酶、尿素氮、尿酸均升高 ，伴有血小板减少者，应高度疑诊本病，并进行影像 学检查协助早期诊断。一经确诊即终止妊娠。 包括半乳糖血症、果糖失耐受、酪氨酸血症、 Reye综 合征、新生儿血色病、肝豆核变性 1-抗胰蛋白酶缺 乏症，它们所致的 AHF，绝大多数发生于婴幼儿（ 1 岁）。 Wilson病多呈慢性活动性肝病过程，明显的临 床表现见于 15-20岁，实际上所有病人均有肝硬化基 础，这似乎与 AHF过去无肝病史的特征相矛盾，但少 数 Wilson病人由于血清铜水平显著升高，引起血管内 溶血，并有高胆红素血症，血清碱性磷酸酶（ ALP） 水平降低，出现这些临床表现者，宜高度疑诊 Wilson 病所致的肝衰竭。 四 遗传代谢障碍疾病 II肝衰竭的发病机制 肝衰竭的发病机制非常复杂，并且多种因素 可相互影响，具体机制尚不十分清楚。目前 认为造成肝衰竭的机制主要包括两方面：一 是各种因素对肝细胞的直接损伤，如药物、 病毒等对肝细胞的直接破坏作用，造成肝细 胞不同程度坏死；另一种则为免疫机制，例 如通过细胞因子或内毒素等介导的免疫损 伤。 1.急性肝衰竭的发病机制尚未完全阐明。即往认为 ALF主 要是原发性免疫损伤，并继发肝微循环障碍。随着细胞因子 (cytokine)对血管内皮细胞作用研究的深入和对肝微循环障碍在 发病中作用的研究，认为 Schwartz反应与 FHF发病有关。细胞 因子是一组具有生物活性的蛋白质介质，是继淋巴因子研究而 衍生出来的，如肿瘤坏死因子 (TNF)、白细胞介素 -1(IL-1)及淋 巴毒素 (LT)等。其中， TNF是内毒素刺激单核 -巨噬细胞的产物 ，能作用于血管内皮细胞及肝细胞，可导致 Schwartz反应，因 而被认为是 ALF的主要发病机制之一。此外，内毒素血症可加 重肝细胞坏死和导致内脏损伤 (如肾功能衰竭 )，也是一个重要 致病因素 IV.肝衰竭的发病机制 IV.发病机制 2.肝性脑病的发病机制很复杂，多年来提出 了若干学说，且各有所据。但均不能全面解释临 床和实验研究中的问题，其中蛋白质代谢障碍可 能是核心因素。已知氨中毒是氮性或外源性肝性 脑病的重要原因，对血氨不增高的肝性脑病患者 ，经研究证实多数有红细胞内氨量增高，所以氨 在导致脑病中的作用值得重视 IV.发病机制 近年对血中氨基酸检测研究发现，色氨酸增高可致脑病，同时 也有蛋氨酸、可作为急性肝炎向重症转化及判断预后的指标。但 肝性脑病时苯丙氨酸和酪氨酸增高。检测色氨酸不仅有助予肝性 脑病的诊断，还，支链氨基酸 (BCAA)却表现正常或减低。 FHF 时支 /芳比值可由正常的 3 3.5下降至 1.0以下。近年有认为氨基 酸的变化可能与血氨增高有关，提出血氨与氨基酸的统一学说 ; 假性神经递质 (鲜胺 )致肝性脑病这一学说经重复试验未能证实， 只有同时有氨基酸代谢失平衡时。芳香族氨基酸通过血 -脑脊液 屏障，使 5-羟色胺等抑制性神经递质增加并致去甲肾上腺素和多 巴胺减少，而抑制大脑。出现意识障碍。经实验表明，急性肝衰 竭患者在脑内递质浓度无变化时，通过神经递质受体的变化也可 致脑病，因而卫提出神经递质受体功能紊乱学说。总之，肝性脑 病的发生是由多种毒性物质联合协同作用，多种致病因素致神经 传导结构及功能失常，是多因素连锁反应综合作用的结果，引起 临床综合征 IV.发病机制 肝性脑病发病机制的研究进展 肝性脑病（ HE）的发病机制十分复杂，且尚未完全阐 明。 .高氨血症和氨中毒学说在 HE发病机制中处于核心 地位，但血氨水平与 HE的严重程度并不完全一致。 最新研究进展显示，大脑神经细胞的炎症反应、脑水 肿以及神经递质传递障碍及其协同作用在 HE疾病的发 生与进展中同样起着重要 IV.发病机制 一、高氨血症与脑水肿 氨是体循环中氮代谢过程的产物。在正常情况下，体内氨 的来源、生成、吸收以及清除保持平衡状态，使血氨水平 维持在 1050mol/L。 肝衰竭时，肠道菌群紊乱且繁殖旺盛，分泌的氨基酸氧化 酶及尿素酶增加，同时由于胃肠道蠕动和分泌减少，消化 和吸收功能低下，使肠内未经消化的蛋白质等成分明显增 多，特别是在高蛋白质饮食或消化道出血后更为突出，以 致肠道内氨的产生及肠道对氨的吸收均增加。 此外，在终末期肝病的晚期，常伴有肾功能下降，血液中 的尿素等非蛋白质氮含量增加，而弥散到肠腔内的尿素也 大大增加，使氨的产生进一步增加 。 此时，氨代谢平衡的打破可导致动脉血氨水平升高至 100450mol/L，脑组织中与血液中氨的比值升高至正常的 1.54倍。 研究结果显示，当患者脑氨代谢升高时，脑对氨的摄取增 加，因此，即使血氨正常也会发生脑功能障碍。 脑中清除氨的关键酶是谷氨醜胺合成酶，其主要存在于星 形细胞气在肝硬化或其他髙氨血症状态下，星形细胞中的 谷氨酰胺作为一种较强的有机渗透剂，具有较强的渗透活 性，可导致脑水肿的发生。 星形细胞的适度肿胀可降低脑细胞外的液体量，从而减小 细胞外间隙，降低分子的弥散，增加细胞内离子的聚集及 兴奋性毒性递