2014年度血液安全检查表

附件 1： 2014 年度血液安全、临床用血资格复查及临床输血质量专项检查评分表 单位名称： ，总分： 500 分，得分： 分，合理缺项： 分 检查指标 督 查 内 容 判定方法及扣分依据 检查情况（扣分因素） 得分 临床用血血液来源是乐山市中心血站唯一供给，无非 法采供血现象。 血液来源非乐山中心血站或有自采自供 的取消临床用血资格，卫生执 法机构立 案查处。 开展临床用血的医疗机构取血证在有效期内；取 血证记录完整，无漏项缺项（ 10 分）。 有取血证但不在有效期内取消临床用血 资格，核查记录不完善漏项缺 项的扣 10 分。 输血科（血库）工作人员均具备省级以上卫生行政部 门输血技术培训并考核合格资质。 查配血记录，1 人无资格取消 临床用血 资格。 开展输血 HIV 初筛的医疗机构必须取得 HIV 实验室 认证，且在有效期内，从事 HIV 初筛实验工作的人员 必须取得省级以上卫生行政部门指定培训机构的培 训合格证方能从事 HIV 初筛工作。 无认证、认证过期或无效委托 协议从事 HIV 初筛 工作，人 员未取得培 训合格证 上岗的取消临床用血资格。 没有取得 HIV 初筛资格的输血医疗机构的 HIV 检测， 必须与有资质的机构签订委托检验协议委托检验，各 项记录完整。 未签定委托协议或协议无效从事 HIV 检验出具检验报告的取消临床用血资格。 依法执 业情况 （20 分） HIV 外送委托 检验，有专人负责标 本送检和检验报告 接收，有交接记录和双签字。（5 分） 未定专人的扣 2 分，没有记录 的扣 2 分， 没有交接双签字的扣 1 分 2 组织机 构建立 健全情 况（5 分） 建立健全临床用血管理组织机构，二 级以上医院和妇 幼保健院应当设立临床用血管理委员会，其他医 疗机 构设立临床用血管理工作组，并指定 专兼职人员负责 日常管理工作，并履行对本单 位用血的指导职责，开 展用血安全、科学、合理用血培训。有完善的临床用 血知识培训计划、内容，并每年不少于一次的培训， 有签到册、课件等资料；随机抽 查 5 名医护人员了解 有关情况。（5 分） 查看文件和记录以及签到册、 课件等资 料，随机抽查 5 名医护人员了解有关情 况，无输（用）血管理组织机构的 该项不 得分，不健全扣 1 分；无专（兼） 职人员 负责扣 2 分；未履行对本单位用血的指 导职责扣 2 分；未开展培训扣 2 分，扣 完为止。 二级以上医院应设置独立的输血科（血库），三 级以上 医院输血科按一级业务科室管理,负责临床用血的技 术指导和技术实施，在临床输 血管理组织机构领导下 开展工作。（5 分） 查科室建制文件，无文件不得分，三级 医院未按一级科室管理扣 3 分，未开展 技术指导工作、无记录的酌情扣分。 建立计算机网络管理，并正常运行（ 储血点和二级甲 等以上机构）。（5 分） 无网络或未正常运行不得分，其他医院 合理缺项。 输血科（血库）房屋的使用面积能满足业务和功能需 要。二级乙等医院输血科（血库 ）业务用房面积不低 于 40m2，二级甲等医院不低于 70 m2，三级乙等医院 不低于 100 m2，三级甲等医院不低于 150m2 （5 分） 面积不达标的扣 3 分 输血科 （血库） 建设情 况（45 分） 实验室、储血室、资料室、办公室、洗涤消毒室等功能 区，具备通讯设施、给排水、消防设施、污水污物处理 设施（5 分）。 不符合要求，酌情扣分 3 储血专用冰箱、低温冰柜（有血 浆输注）、 试剂和标本 专用冰箱、循环式水浴恒温箱（二 级以上医院配备融 浆机）、配血用台式离心机、酶标仪（可共用）、洗板机 （可共用）、血小板保存箱（储血点和三 级医院）、 专用 运血箱、普通光学显微镜、温度计、移液器、 备用电源、 空调、直拨电话、传真机、电脑、网络（储血点）等仪器 设备。（10 分） 储血专用冰箱、标本冰箱、试剂冰箱或 专用冰箱不能正常运转的扣 5 分，二 级 以上医疗机构未配备融浆机的扣 5 分， 其它缺少一项扣 1 分，扣完为 止。 仪器设备专用，不得混用。（5 分） 混用一项扣 3 分。 实验室所使用的仪器设备、试剂 和器材符合国家有关 规定，有定期保养、维护记录，有维护人员姓名、 维护 时间、使用时间、维护周期、运行状态等相关内容的 登记本。及时淘汰经验定不合格的 设备。 （5 分） 缺一项扣 2 分，扣完为止。 制定仪器设备标准操作规程， 检验仪器设备定期校准， 对检测结果有影响的辅助设备及计量器具定期校验 及强检。（5 分） 现场检查文件及记录。不符合要求者扣 3 分，未定期强检扣 2 分。 人员配备满足业务工作开展需要，二 级乙等医院输血 科（血库）3 人以上；二级甲等和三级乙等医院 5 人以 上；三级甲等医院 7 人以上，二 级未定等的医院至少 2 人。（5 分） 少一人扣 1 分，二级未定等的医院少于 2 人的，取消用血资格。 输血科（血库）主任具有大学专科及以上学历或中级 及以上卫生技术职称。（2 分） 不达标的扣 1 分 执业人 员情况 （15 分） 输血科（血库）人员须由中专以上学历、具有国家 认定 的卫生技术职称的人员担任。（ 3 分） 查阅 10 份有关输血检验医疗文书。1 人 无相应资质扣 1 分。扣完为止，少于标 准配备人数的取消用血资格。 4 输血科（血库）工作人员每年进行一次健康检查输血 传播疾病，建立个人健康档案。（5 分） 1 人未体检扣 1 分，未建立健康 监护档 案的扣 2 分，未注射 1 人扣 1 分扣完为 止。 实际库存和数据库存相符。（5 分） 查血液库存和电脑库存是否相符，不符不得分。 接收市中心血站或二级储血点发送的血液， 应当对血 袋标签进行核对。符合国家有关 标准和要求的血液入 库，做好登记，血袋标签核对的主要内容是：血站的 名称、血编号或者条形码、血型、血液品种、采血日期 及时间或者制备日期及时间、有效期及 时间、 储存条 件。禁止将血袋标签不合格的血液入 库。（ 5 分） 一项不符合规定扣 2 分，扣完 为止。 血液入、 出库管 理（15 分） 血液发放时进行核对，并指定医 务人员负责血液的收 领、发放工作。（5 分） 一项不符合规定扣 2 分，扣完 为止。 严格执行各项检验操作规程，血型 鉴定及交叉配血技 术方法准确，过程记录完整，检验报告及时、准确、 规 范并按规定保存。（10 分） 一项不符合规定扣 3 分，扣完 为止。 定期向市中心血站或二级储血点申报临床用血计划 （5 分） 抽查近期用血计划等相关资料，无 计划 不得分，缺少一项扣 2 分。 临床输血管理组织机构或相关职能部门对输血各部 门、环节定期检查记录、发出的整改通知，整改复查 记录。（5 分） 无检查不得分，无记录扣 2 分，无整改 通知扣 2 分，无复核扣 2 分，扣完为止 每季度开展一次输血质量考核；定期统计并分析不合 理用血情况并公示。（10 分） 考核少一次扣 2 分，未公示扣 2 分，扣 完为止 临床用 血管理 （110 分） 输血前九项检查情况记录完整、 规范， 查看报告书。 （5 分） 查 10 份病历，一份缺一项扣 2 分，扣完 为止 5 制定并严格执行临床检验标准操作程序（ABO 正反 定型、Rh 血型鉴定、交叉配血、抗体 筛选、抗血清效 价测定），配血检验符合有关要求： 受血者 ABO 正 反定型及 RhD 血型鉴定，复查患者及献血员 ABO 血型，交叉配血不得单独使用盐水介质法， 交叉 配血试验必须经复核签字，对既往有输血史、妊娠 史或反复输血者进行抗体筛查，及 时、完整、规范记 录。（10 分） 查阅相关程序，检查执行情况；无程序 不得分，无记录不得分，执行有缺陷酌 情扣分。未及时扣 2 分，不完整，扣 2 分， 记录不规范，扣 2 分，扣完为止。 受血者和供血者标本保存 7 天后进行无害化处理， 输 血后血袋保存 24 小时（5 分）。 现场检查，询问人员。不符合要求者不 得分。 血样采集：确定输血后，指定医 护人员床旁核对患者 的姓名、性别、年龄、病案号、病室 /门急诊、床号、血 型和诊断情况并即时采集血样。（ 5 分） 未核对不得分，记录缺一项扣 2 分 血样送检：是否由医护人员或专门人员将受血者血样 与输血申请单送交输血科（血库），逐 项核对并双签字。 （5 分） 非医务人员送检扣 2 分，未核 对扣 2 分， 核对缺少一项扣 1 分 临床用 血管理 （110 分） 输血核对： 输血前 2 名医护人员持交叉配血报告和 准备输注血液对患者进行床旁核对包括 1患者的姓 名、性别、年龄、病案号、病室 /门急诊、床号、血型和 诊断；2交叉配血报告和供血者的所有信息； 3、检查 血袋有无破损、血液颜色是否正常。核对准确无误， 核对的医护人员在输血记录单上双签字。（ 10 分） 1 人核对不得分，核对项目缺少一 项扣 1 分，未进行双签字扣 2 分 6 输血监护：实施输血一并做好以下记录：1、开始 输血 时间；2、开始输血前 10 分钟的 输入量/ 分钟；3、正常 输血的输入量/分钟；4、输血结束时间；5、输入血液的 品种及供血者信息；6、整个输 血过程观察情况及其输 血效果。（5 分） 缺少一项扣 1 分。 不良反应回报单：输血过程中或输血后出现输血反应 的，应填写一式两份不良反应 回报单，其中一份入病 历，一份送输血科（血库）；无不良反 应出现的，填写 一份入病历。（2 分） 无不良反应回报单扣 1 分，归 档不符合 要求的扣 1 分。 血袋回收：输血完毕，将血袋由 专人送回输血科（血库） 按要求存放，交接双签字。（3 分） 存放不符合要求扣 1 分，无双 签字扣 2 分 临床用血各项制度、规程、职责执行情况，制度内容 应具可行性。（5 分） 查看制度，缺一项不得分，缺乏可行性 酌情扣分。 紧急用血管理制度。（5 分） 查阅相关制度，无制度不得分，执行有缺陷的酌情扣分。 受血者输血前检查制度，输血前 进行输血相关指标及 经血传播疾病检查。（5 分） 查阅相关制度，无制度不得分，输血前 相关指标缺项酌情扣分，输血相关指 标 未做不得分，经血传播疾病检查 缺项不 得分。 临床用 血管理 （110 分） 配血标本采集、核对、运送制度：医护人员持输血申 请单和贴好标签的试管，当面核 对患者姓名、性 别、 年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集 血样。由医护人员或专门人员 将受血者血样与输血申 请单送交输血科（血库），双方 进行逐项核对。（ 5 分） 无制度不得分。现场抽问 5 名医 护人员， 回答不完善酌情扣分。 7 落实输血前谈话和风险告知程序，受血者在 输血前签 订输血治疗同意书。无家属 签字的无自主意识患者 的紧急输血，应报医院职能部 门或主管领导同意、 备 案，并记入病历。（5 分） 抽查 5 份输血病历，缺 1 份输 血治疗 同意书者不得分。 取血管理制度：配血合格后，由医护人员到输血科（血 库）取血。取血与发血的双方必 须共同查对患者姓名、 性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期 及配血试验结果，以及保存血的外 观等，准确无 误时， 双方共同签字后方可发出。血液 发出后不得退回输血 科。（5 分） 无制度不得分。现场抽问 5 名医 护人员， 回答不完善酌情扣分。 医疗机构建立科室和医师临床用血评价及公示制度。 将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标 体系。（40 分） 无制度扣 10 分，无公示扣 20 分，未 纳 入考核指标体系不得分。 科学合 理用血 情况 （150 分） 二级以上医院，开展自体输血。择期手术病人，符合 自体输血的，开展自身储血输 血。（ 10 分） 未开展不得分（二级以下医院合理缺项， 不扣分） 建立围手术期血液保护制度， 节约用血。（ 10 分） 查阅制度，无制度者不得分。 建立临床合理用血相关制度，开展 临床合理用血、科 学用血制度及相关知识的教育和培训。（ 10 分） 查看制度、培训教材、培训记录。无制度、 未开展培训不得分。资料、记录不全酌 情扣分。 医疗机构应将合理、科学用血 纳入质量管理。（ 5 分） 科学合 理用血 情况 （150 分） 临床医师严格掌握输血适应症， 规范输血病程记录， 包括输血前评估和输血后效果评价。（ 10 分） 抽查输血病历各 10 份，一份病 历中无 输血病程记录或无输血前评估或无输血 后评价扣 5 分。扣完为止 8 建立临床用血申请及审批制度， 输血申请单填写规范， 同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中 级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上 级 医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血 量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中 级以上专业 技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核， 科室主任核准签发后，方可备 血。同一患者一天申 请 备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中 级以上专 业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准 签发后，报医务部门批准，方可备血。急诊用血后需 及时补办手续。（20 分） 无临床用血申请、审批制度扣 5 分，非 中级以上技术职称提出用血申请的每人 次扣 10 分，未按程序审批和备 案的每 项扣 10 分，急诊用血未及时补办 手续 的扣 10 分，扣完为止。 临床医师严格掌握输血适应症，准确把握 输血指诊， 科学合理用血，抽查 10-20 份输血病历，覆盖每个临 床用血科室。科学、合理、规范输血。 输血适应症符合 率90% 。（40 分） 抽查 10 份输血病历，一份不合理 输血 扣 10 分，未达标准值，不得分，扣完为 止，并记录申请医师具体信息（ 见附表）。 积极推行按血液成份针对医疗实际需要输血，成分 输 血率85%。（5 分） 查阅前几月的月总结，不达标 的不得分。 血库（储血间）空气、物表定期消毒、监测， 储血冰箱 定期清洗消毒，查看相关记录 和消毒规程。（ 5 分） 无环境和冰箱的定期清洁消毒和细菌培 养记录扣 1 分；冰箱和环境卫生状况差 扣 1 分；无冷藏设备消毒记录扣 1 分。 临床用血医疗废物包括标本、血袋等 处理，符合医 疗 废物管理要求。（5 分） 不符合扣 2 分。 感控管理情况 （15 分） 有报废血管理制度，对报废血液 进行原因分析、制定 纠正措施，并有效实施。报废血处理符合要求。（5 分） 查看制度和相关记录，无原因分析、无 纠正措施不得分，效果不佳的不得分。 报废血处理程序询问相关人员，回答 错 误扣 2 分。 9 使用卫生部临床输血技术规范的格式化文书，无漏 项缺项，书写准确无误。（5 分） 一个不符扣 1 分 其它临床输血相关文书符合相应对应法律法规、规范 标准的要求（5 分） 一个不符扣 1 分，扣完为止。 输血文 书管理 情况 （15 分） 各类文书的收集归档以及保存时限符合要求。（ 5 分） 查阅 5 年前文书，不符合保存 时限的不得分。 建立实验室生物安全管理小组；完善相应措施，内容 包括：防火、防毒、防感染、防盗、防暴等措施。（5 分） 现场检查,缺项不得分。 建立工作人员安全防护制度、 实验室安全防护制度、 标本采集运输制度、锐器具安全使用制度、废弃物处 理制度、安全应急处理制度。（5 分） 查看制度，缺项不得分。 实验室 生物安 全管理 情况 （25 分） 实验室出口有生物危险标志，洗手装置 应自动开关式 或脚踏式，按生物防护级别配 备必要的安全设备及个 人防护用品。（5 分） 现场检查，不符合要求者酌情扣分。 对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃 物交接、工作人员生物安全培 训、持 续改进、应急事 故处理记录）。（5 分） 现场检查不合要求者酌情扣分。 实验室 生物安 全管理 情况 （25 分） 按有关规定做好废弃物的处理工作。（ 5 分） 现场检查，不符合要求不得分。 箱体在盖合后应整体密闭，能防 尘、防雨、防滑。（5 分） 现场检查，不符合要求不得分。 血液 运输要 求执 行情况 箱体外观和内壁的表面光洁平整无裂痕，能防止液体 渗漏。（5 分） 现场检查，不符合要求不得分。 10 箱体在装入血液之前应保持清洁状态，应易于消毒和 清洗。（5 分） 现场检查，不符合要求不得分。 血液运输箱的保温性能应在血液冷藏运输箱投入使 用前进行确认。（5 分） 现场检查，不符合要求不得分。 血液运输箱应有相应的标识，标示的内容应完整、清 晰，标识至少包括下列内容：采供血机构名称、最大 承重量、 放置方向、防摔、防晒、防雨、 最多叠放层 数、 血液的品名、血液运输的起始地和目的地、血液 保存的温度。（5 分） 现场检查，不符合要求不得分。 血液运输过程中应有可供追溯的记录，记录应包括下 列内容：血液的品名、数量、规格；血液的发放地和运 输的目的地；血液发放日期、时间 、负责发放人员的 签名；血液接收日期、时间、负责接收人员的签名；运 输的设备