2014检验考核标准

砚山县中医医院检验科医疗质量考核方案 （总分：100 分） 考核项目 应 得 分 考核内容 检查责 任人 A、依法执业（16 分） 1、科室成员严格依法执 业，严格执行无证人员带 教制度， 无资质人员不 得单独值班、不得擅自代 替有证人员签字等。 由具备临床检验专业 资质的人员进行检验质控 活动。 （3313） 3 分 查值班表，发现无证人员一个工作日 未安排带教人员的，扣 1 分，扣完为 止；发现代签名现象此项目不得分。 资质不符合要求，每人扣 0.5 分。 潘 波 2. 、积极参加组织的法律 法规和医院管理年考评标 准的学习；积极参加各种 传染病知识培训、做好各 种法定传染病的监测、上 报工作，对检验结果疑似 传染病的必须按国家规定 的程序及时登记并填表上 报。 4 分 查签到册，不参加一人次扣 0.5 分， 迟到一人次扣 0.2 分，扣完为止。 抽查连续 3 天检验结果登记本并与传 染病专职管理人员、疾控中心核对， 法定传染病漏登漏报 1 例，该项目不 得分。 范祯丽 3、检验项目、设备、试 剂及校准品管理符合现行 法律法规及卫生部门标准 的要求。(33114) 4 分 查阅相关资料,检验项目不符合卫生行政 部门准入范围，检验设备、试剂三证不 齐全或不在有效期内，或校准品不符合 法规规定的标准，不得分。 4、严格执行职业道德， 保守医密，不得泄露病人 的隐私，严禁任何人利用 医院设备做一些国家明令 禁止做的事情（如胎儿性 别鉴定） 。 2 分 发现科室人员违反规定做国家明令禁 止的事，医院除对责任人进行严肃处 理外，科室本季度“依法执业”部分 考核为 0 分。 检验发现有特殊疾病，要保护好患者 的隐私，因言语不慎泄露患者的病情， 除按医院的相关规定对责任人进行进 行处罚外，该项目考核不得分。 缪康西 王加法 2 5、实验室根据工作人员 的不同性质，按照行业规 范，进行充分的个人防护。 实验室制订各种传染病职 业暴露后的应急措施，并 详细记录处理过程。 （33123） 3 分 查相关资料，实验室设施、个人防护不 符合要求或未制定应急预案，不得分； 警示标识不符合要求、或无职业暴露处 置登记及随访记录，扣 0.5 分。 缪康西 王加法 B、医疗质量管理 （21 分） 1、科室医疗质量监控组 织健全，积极开展医疗质 量监控每周一次，并有质 控中发现存在问题的记录 及后续的整改记录。 4 分 查科室质控组织及质控记录本，无质 控组织不得分。 查科室质控记录本，每少 1 次扣 1 分， 扣完为止。 查科室质控记录本内容，不认真记录 质控中发现的问题每次扣 1 分，质控 中发现问题在后续科室工作无整改相 关痕迹记录每项扣 1 分，扣完为止。 2、科室重视“质量是发 展的根本保证”的真实内 涵，质量与数量并重，狠 抓医疗质量，改善服务态 度，减少医疗差错和医疗 投诉、杜绝医疗事故；出 现医疗纠纷、医疗差错或 事故按医疗不良事件程序 及时限上报医务科和分管 院领导，使院领导对是否 启动应急预案作出正确抉 择。 4 分 因不严格执行医疗操作规程或服务态 度差，出现医疗差错且科室未按规定 上报（已上报且未造成不良后果不扣 分） ，或导致病员投诉，经查实每次 扣 2 分，扣完为止。 因不严格执行医疗操作规程和诊疗规 范出现疗纠纷每起扣 3 分，扣完为止； 出现医疗事故，责任人及带教人员除 按医院相关规定进行处罚外，科室医 疗质量管理部分考核分为 0 分； 迟报一次扣 1 分，扣完为止；漏报不 得分；故意隐瞒不报除处罚科主任和 主管医生外，科室质量管理部分考核 为 0 分。 3、科室认真执行医院、 医务科、质控办下发的各 种医疗质量相关的决议 （通知）精神，保证医院 政令通畅。 2 分 院质控组织不定期到科室检查医院下发 的各种医疗质量相关的决议（通知）的 执行情况，发现不严格执行该项目不得 分，执行不力每项扣 1 分。 4、严格履行对医技申请 单的监控职责，对不合格 申请单必须按科室进行详 细登记（登记内容包括患 者、性别、年龄、科室、 床号、住院或门诊号、临 床诊断、申请单存在的缺 陷、申请医师姓名）备查， 3 分 查科室登记本，无登记本扣 2 分，登 记内容不规范每项扣 0.5 分。 每季度查 10 张有明显缺陷的申请单 与科室登记本核对，因未认真监控每 遗漏登记 1 张有明显缺陷的不合格申 请单扣 1 分，扣完为止。 潘 波 3 每季度工作检查前将各科 不合格申请单数及主要问 题统计上报医务科。 5、实验室进行生物安全 分区并合理安排工作流程 以避免交叉感染。 （33122） 4 分 查阅相关资料，分区不合理，扣 1 分； 无明确的实验室生物安全等级标志，扣 0.5 分；工作流程不合理，扣 0.5 分。 6、积极参加省临床检验 中心组织的室间质评，有 省临床检验中心组织的临 床、生化、免疫、微生物 的室间质评资料；室间质 评中出现问题（如不及格 项目）须有分析与改进措 施，并有记录。 4 分 查室间质评资料，无质评资料不得分； 质评资料不齐全扣 2 分。 查室间质评不及格项目的原因分析记 录，无记录或改进措施此项目不得分； 缺分析 1 项扣 1 分，扣完为止。 缪康西 王加法 C、医疗核心制度认知、执行及输血管理（38 分） 1、科室认真组织学习医 疗核心制度，对核心制度 的具体内容及相关要求做 到人人知晓。 2 分 每季度抽考医护人员 2 人，1 人不知晓此 项目不得分，1 人认知不足扣 0.5 分。 2、建立健全实验室安全 流程与各项制度（工作制 度，仪器安全管理制度消 毒隔离制度，急诊制度， 试剂及剧毒化学药品安全 管理制度，标本采集、运 送、储存的管理制度、血 液入库、贮存、发放制度、 血液不良反应处理和报制 度、血液标本保存与送检 制度、血液报废制度） ， 防止事故发生。 4 分 无制度和流程或无安全记录扣 2 分； 规章制度不健全，每缺一项扣 0.5 分， 扣完为止。 抽查科室成员 2 人，查对各项制度及 对制度不了解每人扣 0.5 分，认知不 足扣 0.25 分。 不严格执行 1 项制度扣 1 分，扣完为 止。 缪康西 王加法 3、提拱小时急诊、 检验服务，明确急诊检验 报告时间，临床急诊检验 时间、临检报告项目30 分钟出报告、生化、免疫 项目小时出报告。 （33113） 3 分 不能提供 24 小时急诊检验服务，不得分； 检验报告时间不符合要求，每项扣 0.2 分；检验报告单未经审核并执行双签字 （急诊除外） ，每份扣 0.5 分。 缪康西 王加法 4 4、实验室化学危险品管 理、废弃物、废水的处置 符合要求。 （33125） 2 分 无化学危险品管理制度或未落实、实验 室废弃物、废水处理流程或登记记录， 不得分；记录不完善，扣 0.5 分。 缪康西 王加法 5、严格执行医疗机构 临床用血管理办法和 临床输血技术规范 ， 熟悉医院临床输血管理委 员会的组成与职责，发现 问题及时汇报； （1）无自采自供现象； 有完整的血液收领、核对、 储存、出入库登记专管登 记本登记； （2）按规定核对血样， 常规检查血型（包括 RhD） 、不规则抗体；交叉 配血必须用能够检测不完 全抗体的实验方法，配血 和复核双签名， （一人值 班时自已复核签名） ，发 血时间具体到分钟。 （3）血液保存符合要求： 按血型、品种和保存期存 于专用冰箱，并有明显标 志；储血冰箱有温度监测 和报警装置，每天观察和 记录温度四次；储血冰箱 每周消毒四次，每月空气 培养一次并达到要求。 （4）血液发出后，患者 和供血者的标本保存至少 7 天；有输血不良反应回 报、分析、处理、和上报。 （5）临床单例患者使用、 备血全血或红细胞超过 10 单位或大于 1600 毫升， 需要大量用血审批输血， 紧急用血必须履行补办报 批手续； （6）每年定期组织全院 医护人员进行输血安全知 识培训一次。 24 分 查本季度临床用血血液来源出入库登 记，无登记不得分；有未经许可的自 采自供情况不得分；血液领发无签字 扣 0.5 分。 查看配血报告单及相关记录，缺 1 项 扣 0.5 分；无核对及双签名扣 1 分， 无时间扣 1 分。 实地查看冰箱相关记录，缺一项扣 0.5 分。 查看相关资料，缺一项扣 0.5 分；无 输血不良反应回报、分析、处理及上 报资料不得分。 发现大量明显不合理用血没有监督扣 1 分；发现大量用血超过报批用量而 没有审批输血、紧急用血没有补办报 批手续并签字扣 2 分。 查看培训记录及培训签到表，未进行 培训不得分。 缪康西 王加法 5 6、严格执行核对制度， 尽力做到不误诊、不漏诊； 特殊项目检查（如 HIV 检 查）须经二人认真核对签 字确认，阳性者立即电话 通知送检医生，并留取血 清样本，送疾控部门确诊。 3 分 采取不定期、多方法抽查现症患者的 报告单，发现 1 例患者出现误诊、漏 诊或因不细心导致报告单错误的，该 项目不得分。 到科室了解特殊项目检查是否执行二 人核对及是否按要求留取血清样本送 有资质检验室复检，不严格执行 1 次 扣 2 分，扣完为止。 到术科了解疑是 HIV 感染者是否及 时通知主管医师，不及时通知 1 例该 项目不得分。 缪康西 王加法 D、医疗文书书写质量（10 分） 1、报告单书写符合以下 基本要求： 报告单项目书写齐全、 字迹清楚，签名及时、规 范； 报告单格式及内容规范、 数据准确； 公共卫生服务的报告单 按相关要求执行。 10 分 每月抽查 10 份报告单，发现项目填写 不全、字迹潦草、签名不及时等，每处 扣 0.5 分。 不定期抽查报告单，报告单有明显的逻 辑性错误，医疗文书书写质量考核部分 为 0 分；报告单格式、内容有缺陷每次 扣 1 分，扣完为止。 潘波 E、医疗指标（6 分） 1、细菌室间质评全年鉴 定正确率80%。 3 分 未开展不等分。 正确率每下降一个百分点扣 0.5 分， 扣完为止。 苏成飞 2、病人数量与上年同期 相比稳步增长。 3 分 病人数量与上年同期相等得 2 分，每上 升（或下降）一个百分点加（或扣）0.05 分。 张姝娥 F、提高队伍综合素质及应急能力 （9 分） 1、加强各种设备使用的 培训力度，摆放有序，应 急状态良好。 3 分 查各种设备的摆放情况，设备摆放杂 乱无序，影响设备安装使用，每发现 一次扣 1.5 分，扣完为止。 科室各种设备使用后及时清理、消毒、 充电，专管人员定期检查并登记，使 之处于良好的应急状态，发现因管理 不善导致设备不能正常使用，该项目 不得分。 缪康西 王加法 潘波