东台市新型农村合作医疗管理办法(2012年修订)

东 台市新型 农 村合作医 疗 管理 办 法（ 2012年修 订 ） (讨论 稿 ) 第一章 总 则 第一条 为全面落实深化医药卫生体制改革重点工作任 务，发展和完善新型农村合作医疗制度，根据江苏省新型农 村合作医疗条例精神，围绕省、市工作目标要求，结合我市 运行实际，修订本办法。 第二条 实 施新型农村合作医疗的原则：政府组织引导， 多方筹集资金，以收定支、保障适度。 第二章 机构职责 第三条 设 立东台市新型农村合作医疗管理委员会（简称 市合管会）和东台市新型农村合作医疗监督委员会（简称市 合监会）。 市合管会由市政府领导和市委宣传部、农委、市政府办 公室、发改委、卫生局、财政局、人社局、民政局、公安局、药 监局、教育局、文广局、东台电视台、东台日报社等部门负责 2 人和参合人员代表组成。主要职责是：1、协调各部门深入广 泛开展宣传工作；2、制定新型农村合作医疗管理办法、配套 文件和工作制度；3、协助市政府做好全市新型农村合作医疗 基金的筹集、使用和管理；4、定期组织新型农村合作医疗工 作考核与督查，协调解决困难和问题；5、定期向市政府、市 合监会和上级主管部门汇报全市新型农村合作医疗工作情 况；6、审批镇级新农合管理人员，核定并公布定点医疗机构。 市合管会下设办公室（简称市合管办），是全市新型农村 合作医疗的经办机构，履行以下职责：1、协助筹集和管理新 农合基金；2、具体经办补偿兑付业务；3、对定点医疗机构进 行日常管理和监督；4、接受相关的咨询、投诉等工作。 市合监会由市委分管领导和市纪委，市委组织部，市人 大社事委、政协社会法制委，市监察局、审计局、物价局、政 府法制办等部门负责人和参合人员代表组成，负责监督全市 新型农村合作医疗的组织实施以及基金的筹集、使用和管理 情况。 第四条 各 镇设立新型农村合作医疗管理委员会（简称镇 合管会）和镇新型农村合作医疗监督委员会（简称镇合监会）， 在市合管会和合监会领导下，负责本镇新型农村合作医疗的 宣传发动、组织协调、资金归集、监督管理工作。 镇合管会下设办公室（简称镇合管办），设在镇卫生院 3 （防保所），由法人代表任镇合管办主任，办公室工作人员由 2 人组成，履行以下职责：1、协助镇政府筹集和解缴个人缴 纳的资金；2、准确整理上报参合人员花名册；3、负责处理本 镇新型农村合作医疗日常事务；4、受市合管办委托监督辖区 范围内定点医疗机构的服务行为；5、检查指导村新型农村合 作医疗工作。 第五条 各行政村 设立村新型农村合作医疗管理小组（简 称村合管组），由村支书、主任、财务辅导员、村民组长、卫生 站长和村民代表组成。主要职责是：1、负责筹集、解缴本村 合作医疗资金；2、监督检查村（社区）卫生站的服务行为。 第三章 参合者的权利与义务 第六条 参加城镇职工医保、学生医保及东台镇辖区以 外的本市居民以户为单位参加新型农村合作医疗。因就学等 原因户口迁出本地现又回到原籍居住，未参加或者停止参加 其他基本医疗保险的本市居民，在新型农村合作医疗上一个 缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，农村 居民停止参加其他基本医疗保险的，凭相应的医疗保险经办 机构出具的证明，可以参加当年度的新型农村合作医疗。外 来长住务工人员凭身份证到居住地缴费参加新型农村合作 医疗。 4 婴儿出生之日起十五个工作日内，父母为其申请参加新 型农村合作医疗的，其自出生之日起产生的医药费用纳入新 型农村合作医疗基金补偿范围。 按照规定已经参加其他基本医疗保险的人员，不参加新 型农村合作医疗，其家庭其他成员仍可以按照规定参加新型 农村合作医疗；已经参加新型农村合作医疗的人员，需要参 加其他基本医疗保险的，其本人应当于下一年度退出新型农 村合作医疗。 参合居民不能同时享受两种或以上政府举办的基本医疗 保障补偿。 第七条 参加新型农村合作医疗者享有以下权利： （一）按照规定享受医药费用补偿； （二）查询、核对自己缴费以及获得补偿情况； （三）了解新型农村合作医疗基金的筹集与使用情况； （四）参与新型农村合作医疗监督管理； （五）法律、法规规定的其他权利。 第八条 参加新型农村合作医疗者必须履行以下义务： （一）以户为单位按时足额缴纳个人费用； （二）遵守新型农村合作医疗政策规定和规章制度； （三）在就医和获得医药费用补偿时如实提供个人相关 资料和信息； （四）法律、法规规定的其他义务。 5 第四章 基金筹集 第九条 新型农村合作医疗基金实行居民个人缴费、政 府资助相结合的筹资机制。60 岁以上老年人参加新型农村合 作医疗，其在本村的子女家庭必须参加。 第十条 新型农村合作医疗基金按每人每年 300 元标准 筹集。其中个人缴纳 60 元，市本级财政补助 98 元、盐城市 级财政补助 2 元、省级财政补助 140 元。农村五保户、城镇 包养户、城乡低保对象、享受 40救济费的 60 年代精简退 职职工、1949 年 10 月 1 日前入党的农村老党员、享受抚恤 定补金的伤残军员、享受民政部门定期抚恤的烈士家属、因 公牺牲军人家属、病故军人家属、享受民政部门定期补助 1954 年 10 月 31 日前入伍的在乡老复员军人、享受民政部门 定期补助的带病回乡退伍军人、参战退役人员、涉核退役人 员、三峡移民的个人参合资金由医疗救助资金支出。 第十一条：市财政建立新型农村合作医疗基金专户（简称 市基金专户），其中： 1、个人参合资金由各镇人民政府负责筹集。由村（居）委 会收缴至镇财政所，开具由省财税部门统一印制的专用收据。 收据统一由镇财政所领取、发放和审核缴销；筹集的资金由 镇财政所解缴市财政专户。 6 2、市本级财政补助按每年每人 98 元列入预算，直接划 入市基金专户。 3、盐城市级财政补助按每年每人 2 元、省财政补助按每 年每人 140 元由市财政及时划入市基金专户。 4、积极探索新的筹资方式，条件成熟时，委托商业银行 从参合人员的储蓄卡（本）中归集参合资金。 第五章 基金使用 第十二条 新型农村合作医疗基金用于参合者在医疗机 构就医发生的医药费补偿。实行门诊统筹和住院统筹相结合 的补偿模式。 第十三条 基金分类管理：住院基金占 70-75%，门诊基 金为占 25-30%。 第十四条 新型农村合作医疗补偿比例： （一）门诊补偿 实行门诊统筹基金总额预付制，根据各镇参合人数、医 疗服务量、次均门诊费用等因素合理分配门诊年度预算总额， 对基层医疗卫生机构实行“包干使用、考核发放、超支不补” 的办法，促进医疗机构建立自我约束机制，控制医药费用增 长。 参合人员在本辖区村（社区）卫生服务站就诊的，目录范 围内医药费补偿 40%，每人日补偿封顶 10 元；在本市一级定 7 点医院就诊的，目录范围内医药费补偿 35%，每人日封顶 20 元；在二级及以上医院就诊的，目录范围内门诊医药费补偿 15%，每人日封顶 30 元。参合人员年度普通门诊补偿累计限 额 400 元。实施基本药物零差率销售的本市定点医疗机构补 偿的一般诊疗费不纳入日封顶和年度封顶计算。 门诊特殊病种经市合管办审核批准后分段补偿,一类特 殊病（胰岛素依赖型糖尿病、 期高血 压病、重型精神病）年 累计补偿不超过 5000 元、二类特殊病（系统性红斑狼疮、再 生障碍性贫血、脑卒中后遗症、帕金森氏病）年累计补偿不超 过 10000 元、三类特殊病（恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析 治疗、器官移植抗排异治疗）年累计补偿不超过 30000 元。补 偿比例： 费用分段（元） 补偿比例（%） 年累计可补费用 1000 35 1000年累计可补费用 3000 45 3000年累计可补费 用5000 55 5000年累计可补费用 65 （二）住院补偿 1、参合人员在本市一级定点医院住院的，起补线 200 元 （每次住院），目录范围内医药费补偿 80%；参合人员在本市 二级定点医院住院的，起补线为 400 元（每次住院），目录范 围内医药费补偿 70%。目录范围外医药费不予补偿。 2、转诊市外医院住院费用补偿标准： 费用分段（元） 补偿比例（%） 次住院起补线 600 0 起补线以上部分年累计可补费用10000 50 8 10000年累计可补费用30000 55 5030000年累计可补费用50000 60 50000年累计可补费用 65 3、无他人因素意外伤害由经治医生填写 医院损伤、 中毒原因登记表一份保存于病历中，一份装订凭证报市合 管办备查。排除他人因素后实行封顶补偿：一级医院封顶 2000 元，二级及以上医院封顶 3000 元。 4、市外指定医院医药费票据金额 1 万元以下（含 1 万元） 的到所在镇合管办补偿，票据金额 1 万元以上的由市合管办 统一审核后补偿。 5、部分病种实行按病种付费补偿。标准见附件。 （三）最高支付限额 年个人最高支付限额 10 万元，不分医疗机构级别，全年 累计计算，包括住院补偿、门诊补偿、其他补偿等。符合农村 儿童重大疾病、终末期肾病、重性精神病、乳腺癌、宫颈癌、 耐多药肺结核救治条件在定点医院救治的，补偿救助标准按 省规定执行，其实际补偿额不受本市新农合最高封顶线的限 制。 （四）补充规定 1、属于政策范围内的中医诊疗项目、中草药费用，补偿 比例提高 15%。 2、特殊医用材料费用按 50%折算后纳入可报基数，按规 定比例进行结报。 3、医药费用及时补偿。上年度医药费用补偿期限截止于 次年第一季度，逾期不予补偿。 9 4、新农合基金只用于参合人员的医疗费用补偿。设有国 家专项补助的医疗卫生服务项目，以参合人员实际支付部分 为基数，按照补偿方案给予补偿，不以新农合补偿代替专项 补助。 5、村（社区）卫生站、镇卫生院、城市社区卫生服务中心 须按规定使用国家基本药物目录或江苏省基本药物目录 药品；其他一、二级医院使用江苏省新型农村合作医疗基本 药物目录（2009 修订版）药品不得低于总额的 90%。 第十五条 新型农村合作医疗补偿范围： 1、列入国家基本药物目录、 江苏省增补目录、 江苏省 新型农村合作医疗药物目录（2009 修订版）内的药品， 江苏 省诊疗项目目录、 盐城市新农合异地就医诊疗服务项目目 录规定的诊疗项目。 2、不予补偿范围： a、综 合医 疗服务类 挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、静脉氧 输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊 费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。 b、医技诊疗类 （1）尸体解剖与防腐处理。 （2）性病、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。 （3）自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分 10 子生物学诊断、分子病理学诊断技术等。 （4）医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目。 （5）正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束 CT、照 相与录像监测。 （6）省物价部门未定价的项目（除医用特殊材料外）。 c、临 床诊疗 及手术项 目类 （1）皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾以外的组织移 植（移植手术后服用抗排异药物纳入基本医疗保险支付范围） 。 （2）口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项 目。 （3）涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目。 （4）各种美容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非 功能性整容、矫形手术、运动和康复治疗等。 （5）特需服务类。 （6）未开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性 的诊疗项目。 d、中医及民族医学诊疗类 磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医 疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等。 e、特殊医用材料类 （1）物价、卫生部门规定不可单独收费的一次性医用材 11 料。 （2）属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手 术使用的特殊医用材料类。 （3）自费治疗项目使用的医用材料。 （4）各类器官或组织移植的器官源或组织源。 f、生活服务项目和服务设施类 （1）电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费 及损坏公物赔偿费。 （2）膳食费。 （3）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 g、其他 （1）省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价 格的医疗费用。 （2）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、 工伤、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、计划生育 手术及后遗症、法规规定的其他情形所发生的医药费用。 （3）按照规定应当由工伤或者生育保险基金、第三人、公 共卫生负担的医药费用。 （4）境外就医发生的医药费。 （5）在非定点医疗机构就医、未办理转诊手续或者未去 指定医院就医、异地居住未办理登记手续发生的医药费用。 12 第六章 基金管理 第十六条 新型农村合作医疗基金以市统筹，实行收支 两条线管理，专户存储、单独建账。 第十七条 新型农村合作医疗基金专户储存，专款专用， 以收定支，不得用于参加人医药费用补偿以外的任何支出， 不得用于任何形式的投资。任何单位和个人不得侵占、挪用 新型农村合作医疗基金。 第十八条 市合管办要执行新型农村合作医疗基金财务 制度和会计制度，规范新型农村合作医疗基金的使用和管理， 做好基金预决算、会计核算、财务分析、监督检查工作；加强 对新型农村合作医疗基金的审查与控制，定期对执行情况进 行分析评价，并接受财政、审计、监察部门和广大参合群众 监督。 第十九条市合管办建立基金使用公示制度。镇合管办每 月公示本镇参合者享受补偿情况。市合管办每季度公示基金 使用情况。 。 第七章 定点医疗机构管理及就诊程序 第二十条 参合者凭新型农村合作医疗卡和身份证（或 户主身份证、户口簿）在市内定点医疗机构自由就诊；须到市 13 外医疗机构就诊的，由本市人民医院、中医院（精神病由市三 院）组织会诊后办理转诊手续，信息系统备案；急诊、危重病 先转诊治疗者，需在转诊之日起，十五个工作日内至市合管 办办理急诊、危重病转诊登记备案手续；常年在外地工作生 活的参合者外出前须办理异地就医登记，在异地约定医院就 医。 第二十一条 市内获得医疗机构执业许可证的医院、 实行“ 四制五 统一” 的村（社区） 卫生站均可申请定点资格，评 定办法参见东台市新型农村合作医疗定点服务机构管理暂 行规定。省、市级定点医院按照省市工作进程和规定要求确 定，并向社会公布。 第二十二条 定点医疗机构应当在显著位置悬挂统一标 识牌，设置宣传栏和公示栏，宣传新型农村合作医疗补偿政 策，公布就医和补偿流程，公示新型农村合作医疗基本用药 目录、医疗服务项目目录、相关价格等，遵守新型农村合作 医疗各项规定。 第二十三条 定点医疗机构必须做好参合者医药费的实 时补偿工作，不得拖欠。市外就诊的凭新型农村合作医疗卡、 户主身份证、转诊手续或异地定居手续、医疗相关资料到所 在镇合管办办理补偿。补偿所需资金由定点医疗机构垫付， 每月 2630 日到市合管办结算。如发现不合理支出，不予支 付，由相应医疗机构自行承担。 14 第八章 考核与奖惩 第二十四条 各镇政府主要领导是实施新型农村合作医 疗的第一责任人，分管领导是直接责任人。 第二十五条 市政府每年对各镇、各有关部门新型农村 合作医疗工作进行综合考核，对成绩突出的单位和个人，给 予表彰和奖励；对工作不力、拖拉推诿的，给予批评教育并限 期整改；对截留、挪用新型农村合作医疗基金的，视情节轻重 给予行政处分，构成犯罪的，依法追究当事人的刑事责任。 对举报医疗机构和参合人员违规行为并经查实的，给予举报 者适当奖励。 第二十六条 镇政府应将新型农村合作医疗资金筹集使 用、村（社区）卫生站建设、乡村医生管理列入村委会年度工 作考核内容。镇合管会应建立健全考核奖惩办法，对在新型 农村合作医疗工作中弄虚作假、徇私舞弊的村（社区）卫生站 和乡村医生，按有关规定严肃处理。 第九章 法律责任 第二十七条 以伪造证明材料、使用他人新型农村合作 15 医疗证件就医等手段骗取补偿费用的，由卫生行政部门责令 其退回骗取的补偿费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚 款。 定点医疗机构明知就医人使用他人新型农村合作医疗 证件，仍为其提供医疗服务，致使补偿费用被骗取的，由卫 生行政部门对定点医疗机构处骗取金额二倍以上五倍以下 的罚款。 医疗机构提供虚假证明材料，为他人骗取补偿费用提供 条件的，由卫生行政部门对医疗机构处骗取金额二倍以上五 倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员 依法给予处分，有执业资格的，依法吊销其执业证书。 第二十八条 定点医疗机构以伪造证明材料等手段骗取 新型农村合作医疗基金费用的，由卫生行政部门责令其退回 骗取的基金费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，市 合管办与其解除新型农村合作医疗定点服务协议；对直接负 责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，有执业资 格的，依法吊销其执业证书。 第二十九条 定