东莞莞华医院血库(储血室)规章制度

东莞莞华医院血库（储血室）规章制度 一、血库工作制度 二、血库工作人员岗位职责 三、输血不良反应管理、登记和报告制度 四、各种记录管理和保存制度 五、设备使用、管理、保养制度 六、血液储存、运输、发放制度 七、差错登记、报告、及处理制度 八、血液报废制度 九、医疗费物处理制度 十、检验报告结果保密制度 十一、急诊用血和大量用血管理制度 2 东莞莞华医院血库（储血室）情况说明 根据我院目前实际情况，血库（储血室）由检验科兼任，检验科 每位工作人员都必须遵守血库（储血室）的各项规章制度并严格执行。 根据我院现有情况科室暂不储存血液，随着医院的发展或临床需 要，我们可按照“医疗机构临床用血管理办法”制定用血计划，适当 储存血液，以免造成浪费。 血库（储血室）工作人员负责血液的接收、配血、发放等工作， 如特殊原因临床申请了用血而暂又不使用，我们可按照血液的储存制 度临时储存，但要及时与临床联系，以免造成血液的浪费。 东莞莞华医院临床用血质量管理小组 负 责 人 ：游道武 质量安全人：杨书腾 成 员：刘正娴 叶永聪 东莞莞华医院临床用血质量管理小组职责 1、按照卫生行政部门要求，宣传、贯彻、执行中华人民共和国献 血法、卫生部临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法 （试行），推动、促进、完善医院临床用血的发展和管理。 2、指定专业人员培训计划，采取多种形式，进行院内输血知识医学 继续教育，不断提高医院医护人员数学及输血管理水平。 3、监督、指导临床科学、安全、合理用血。 4、积极推广临床输血新技术、新材料、新业务。 5、积极参与医院疑难、大量输血的指导和协调。 6、积极协调相关科室用血，调剂血源，减少因血液及其制品的过期 造成浪费。 7、组织鉴定输血相关医疗纠纷（溶血反应、输血感染性疾病等）。 4 一、血库工作制度 为了使科室管理科学化、规范化、制度化，根据临床用血管理办法及 医院输血管理委员会有关规定，结合本科室实际，制定本制度。 1.血库（储血室）以“安全第一、服务临床”为宗旨，为临床各科提供各项优质 服务。 2.认真履行岗位职责，树立良好的职业道德，提高服务质量，坚持 24h 值班制， 为临床提供准确可靠的试验结果和安全可靠的血液及制品。 3.做好本单位临床用血的计划申报工作。 4.做好临床用血制度的执行情况的检查监督工作。 5.积极参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 6.使用符合质量标准的试剂，仪器设备符合计量标准，做好仪器设备使用、维护、 保养和校验工作，确保仪器设备性能完好，建立仪器设备使用、维护和保养档案。 7.认真做好标本收集、处理、检测、保留工作。 8.认真做好血型鉴定和交叉配血工作，ABO 血型鉴定作正反定型，常规检测 Rh 血 型，交叉配血至少使用 2 种方法（包括盐水相和非盐水相）。 9.认真做好血液入库、储存、出库、领取、发放、运送工作，以及配血标本和输 血后血袋的保留工作。 10.认真做好输血不良反应的调查、处理、登记工作。 11.做好各种实验记录及各种数据的统计上报工作。 12.积极参加业务学习和继续教育培训，不断提高业务技术水平。 13.做好实验室消毒灭菌、清洁卫生工作，按规定做好生物垃圾的消毒处理、运 输消毁工作。 14.做好实验室安全保卫和消防工作。 15.完成上级交办的临时性任务。 二、血库工作人员岗位职责 1.在医院输血管理委员会和科主任领导下进行工作。 2.遵守国家法律法规，具有良好的社会公德和职业道德，认真贯彻执行质量手 册、程序文件、制度、岗位职责和标准操作规程，严防差错事故发生。 3.负责临床科室血液预约及用血计划的编制工作。 4.负责试剂、物料的验收、入库、保管及冰箱温度记录工作。 5.做好仪器、设备的使用、维护、保养、校验和检定工作。 6.负责血样的采集、送检、血型鉴定、交叉配血、不规则抗体筛查、血液入库、 核对、储存、发放、运输、质量检查、标本及血袋保留、冰箱温度记录、冰箱消 毒记录等工作。 7.深入临床科室，了解输血情况，配合临床需要，开展输血新技术、新方法的推 广运用工作。 8.负责输血不良反应的调查、处理和上报工作。 9.加负责每月用血情况统计上报工作。 6 10.负责各项登记、统计及资料收集、整理、保存、移交工作。 11.做好实验室空气、物表、地表消毒灭菌，医疗废物消毒、毁形、处理和记录。 三、输血不良反应及因输血传播疾病登记和报告制度 1、临床用血科室在输血时要严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情 况，立即通知值班医师和血库（储血室）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并 查找原因，做好记录。 2、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血记录、受血者及供血者 ABO 血型、 Rh（ D） 血 型 。 用 保 存 于 冰 箱 中 的 受 血 者 与 供 血 者 血 样 、 新 采 集 的 受 血 者 血 样 、 血 袋 中 血 样 ， 重 测 ABO 血 型 、 Rh（ D） 血 型 。 不 规 则 抗 体 筛 选 及 交 叉 配 血 试 验 （ 包 括 盐 水 相 和 非 盐 水 相 ） 。 3、若怀疑细菌污染性输血反应，抽取袋中血液做细菌学检查。 4、患者输血前应按临床输血技术规范做好输血前输血相关传播疾病项 目的检测，并保存相关原始资料。 5、若怀疑由输血引起的输血相关传播疾病应立即报告血库（储血室），做 好相关资料的登记，检测相关试验，并报告医院感染科 四、各种记录管理和保存制度 1、血库（储血室）应有专人负责血液的入库、储存、发放工作，并作好相应记 录；做好输血不良反应的调查、处理、登记工作。 2、工作人员接收标本时，必须逐项认真核对，并检查标本是否符合要求，无误 后，双方签字，方可接收登记。 3、血库（储血室）工作人员认真做好血型鉴定（包适 ABO 正反定型、Rh 血型） 和交叉配血工作，保证结果准确可靠。并做好登记工作 4、做好配血后标本和输血后血袋的保留工作，配血后标本 26 0C 至少保留 7d， 输血后血袋至少保留 1d。 5、每天观察水浴箱温度 2 次，观察储血冰箱、冰柜的温度 4 次，并作好记录 （以上原始资料完好保存至少十年。） 6、严格交接班制度。交接班有书面记录 7、每天紫外线密闭消毒 3060min，并有消毒记录 8、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物等生物垃圾，必须分类收集， 贴生物危害标记，集中放医院废品处理处，进行无害化处理。 9、各种消毒处理资料档案保存至少 3 年。 五、设备使用、管理、保养管理制度 1、血库（储血室）仪器实行专人负责，制订操作规程，仪器与仪器资料不分离， 妥为保存，以便查询。 2、检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能， 严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作 3、每天操作前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障， 应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并关复原位， 清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。 4、按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。 5、做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。 6、带有微机配置的仪器不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。 7、科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题及时解决。 六、血液储存、运输、发放制度 8 1、血液的储存 1）、全血、成份血入库时应交接验收，外观检查合格，血袋封闭良好，标签 填写齐全，包装合格，按交接单分血型清点，账物相符，交接人应签字。 2）、各种制品要根据所要求的温度贮存。浓缩血小板在适当的振荡下贮存于 22；新鲜冰冻血浆贮存于-20以下低温冰箱。全血及其它制品贮存于 46 冰箱。 3）、各种制品应按品种、规格分类贮存，全血和血液成份按血型分别存放。 以采血和制备日期顺序排列。 4）、贮血冰箱定期消毒，定期作微生物学检测并作好记录；每天 3 次记录冰 箱温度。 5）、血液和血液成份制品贮存时应逐袋检查，如有异常另作处理。 6）、贮血冰箱应保持整洁，严禁存放其它物品。 2、血液的运输 1）、血液的运输箱应约热良好，并有防震软垫。 2）、运输时血液的温度须保持在 410，冷冻血液成份须保持-20。 3）、血小板运输时，容器温度应保持 2024，严防剧烈振荡。 3、血液的发放 1）必须由医护人员取血，病人家属不得取血。 2）血库（储血室）凭取血单发血，取血单应有本院医护人员签名。 3）发血时，发、取双方必须核对病人姓名、血型、住院号及 献血员、血型、血 袋号、血量及血液成分类别、采血日期及失效期。核对完毕后，取血者办理 签收手续。 4）发、取双方认真核查血制品外包装是否完好，血液外观是否正常。 5）血液发出，不得退回，如有特殊情况，血液出库时间在半小时内应与输血科 联系，协商处理。 6）输血过程中如发生输血反应，应把反应情况反馈血库（储血室），并进行及 时处理，填写输血不良反应回报单返回血库（储血室），血库（储血室）连续 观察病人三天情况，并做好相关记录。 七、差错登记、报告及处理制度 1、目的：规范血库（储血室）差错登记、报告及处理制度 2、适用范围：血库（储血室）全体人员。 3、 内容： 3.1 建立报告制度 3.1.1、 血库（储血室）发现输血不良反应，可能起差错、事故的争议时， 当事人应立即以口头或书面的形式向科主任报告。 3.1.2、建立差错、事故登记本，如实记录（差错登记应注明事件发生的具体 时间），每月上报医务科。 3.2 采取有效措施 3.2.1、在上报的同时，科主任应组织相关人员与临床医生及时检查、治疗和 抢救。将差错引起的不良后果降低到最低程度。 3.2.2 、组织人员对可能引起事故的争议进行调查核实，得出初步的结论，并 与患者进行有效沟通，根据情形给予解释说明事件发生的原因和采取的补救措施 及对患者造成的影响等。 3.2.3、保护相关输血记录及受、供者血样及血袋等物品，医患双方应当对现 场实物进行封存和启封，并双方签全名。如需送检，也应双方当事人至少 2 人在 场。 3.3 处理 3.3.1、 发生差错、事故争议时，科主任应及时组织人员参与协调处理，协 调失败，出现赔偿时，由医院、科室、个人共同承担。 3.3.2、因责任或技术过失直接造成病人不良后果的，按医院规定科室与个人 承担医院损失份额；情节特别严重和二级以上的医疗事故，除以上罚款外，给予 当事人院内行政处分，并按有关规定由司法机关依法追究责任。 3.3.3、发生差错、事故，隐瞒或拖延上报者，后果自行负责并加重处理 3.3.4、 发生差错后，科室应组织全体人员对发生差错的原因及性质进行认 真分析、讨论，当事人应在讨论会上作深刻的检查，提出处理意见和防范措施， 找出发生的原因及教训，改进工作 10 八、血液报废制度 1、血库（储血室）应注意进库血液的失效期，以防止不必要的浪费，血液应 在有效期内使用。 2、血库（储血室）因某种原因需要报损血液的，须填写血液报损申请单，报 输血科负责人。 3、血库（储血室）负责人核实血液报损原因，上报医院临床用血管理委员会 有关领导报批。 4、报损血液批准后，报批单登记备案，以防查处。 (1)、血液报损后，同时从电脑中出库该血袋资料，并注明为报损血液。 (2)、报损血液送污物处理中心处理。 九、医疗废物处理制度 1、废弃标本放入消毒液浸泡 12 小时，然后清洗处理。 2、 实 验 室 污 物 放 入 专 用 污 物 专 用 包 装 袋 （ 黄 色 ） ， 每 天 送 污 物 处 理 中 心 处 理 。 3、临床输血完毕的废弃血袋，保存 24 小时，送污物处理中心处理。 4、凡怀疑被传染性病原体污染过的一切物品，能灭菌消毒的要灭菌消毒处理， 不能灭菌消毒的分别用过氧乙酸 0.1%浓度 12 小时浸泡处理。 十、AIDS 检测结果报告、处理、保密制制度 1.报告程序 (1)初筛检测中发现 HIV 抗体阳性反应的标本，应尽快（城区一般要求在 48 小时 内，农村要求在 96 小时内）将血液连同原始资料（包括厂家批号、试剂种类、 有效期，如 ELISA 实验应附上阴性阳性对照值，CUT OFF 值及样品 OD 值）和送检 化验单送卫生行政部门指定的确认实验室。送检化验单必须由初筛实验室一名直 接实验操作人员和一名中级技术职称以上的负责人员签名。初筛实验室不得向受 检者宣布初筛阳性反应结果。 (2)作好标本收集与登记工作，每月 5 日按统一表格向省级 HIV 抗体确认中心报 告。 2.检测结果的处理及保密 (1)对 HIV 抗体阳性者应作好咨询、保密和报告工作。对 HIV 阴性者，如近期有 高危行为如性乱史、吸毒史、受血史、献血浆史，或有急性流感样症状等情况， 为排除窗口期的可能，建议每 3 个月复查一次，连续 2 次。对 HIV 抗体可疑的对 象要作好咨询和随访工作。 本文来自检验地带网 (2)HIV 抗体检测实验室要有专人负责妥善保存各种实验记录、感染者档案，不得 擅自修改或销毁；严格遵守保密制度，未经省级卫生行政部门许可，不得向无关 人员或单位提供任何情况。 (3)HIV 初筛实验室检测的阳性结果不是最终结果，应及时进一步确认，初筛实验 室不能出具 HIV 抗体阳性的结果报告，更不能告知被检者本人。 (4)HIV 抗体确认实验室确认的阳性结果，以机密级向送检单位出具阳性报告；送 检单位接到阳性报告后，应报告当地卫生防疫和卫生行政部门，在对阳性者告知 检测结果时要先作好法律、医学、生活等方面的咨询。 (5)所有经确认阳性的标本，包括在实验室留存的标本，应送省级 HIV 抗体确认 中心或省级卫生行政部门指定的单位保存，不得擅自处理。标本保存时间至少 5 年。 十一、紧急用血和大量用血管理制度 (一)紧急用血制度 在紧急情况下，挽救病