中医医院等级评审申请

江苏省中医医院等级评审申请书 医 院 名 称 执业许可证号 医院执业地址 医 院 性 质 医院原等级级别 级 等 申 请 等 级 级 等 申 请 时 间 年 月 日 联 系 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 江苏省中医药局 二一一年四月 2 A 基 本 情 况 A1 床位与建筑 A11 编制总床位数张，实际开放张 A12 建筑设施 A121 医院占地面积 （M2） A122 医院建筑总面积 （M2） A1221 业务用房建筑总面积（M 2） A12211 门诊建筑面积 （M2） A12212 住院建筑面积 （M2） A1222 辅助用房建筑面积（M 2） A1223 生活用房建筑面积（M 2） A123 每床建筑面积 （M2） A124 病房每床净使用面积 （M2） A2 任务 A21 医疗任务 A211 服务范围 A2111 医院所在县（市、区）人口数（人） A212 就诊病人疾病构成 A2121 急诊病人前十位疾病构成（顺位） A21211 （疾病名称） 占急诊总人数的 A21212 （疾病名称） 占急诊总人数的 A21213 （疾病名称） 占急诊总人数的 A21214 （疾病名称） 占急诊总人数的 3 A21215 （疾病名称） 占急诊总人数的 A21216 （疾病名称） 占急诊总人数的 A21217 （疾病名称） 占急诊总人数的 A21218 （疾病名称） 占急诊总人数的 A21219 （疾病名称） 占急诊总人数的 A212110 （疾病名称）占急 诊总人数的 A2122 住院病人前十位疾病构成（顺位） A21221 （疾病名称）占出院 总人数的 A21222 （疾病名称）占出院 总人数的 A21223 （疾病名称）占出院 总人数的 A21224 （疾病名称）占出院 总人数的 A21225 （疾病名称）占出院 总人数的 A21226 （疾病名称）占出院 总人数的 A21227 （疾病名称）占出院 总人数的 A21228 （疾病名称）占出院 总人数的 A21229 （疾病名称）占出院 总人数的 A212210 （疾病名称） 占出院总人数的 A213 住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A2131 （死亡原因） 占死亡总人数的 A2132 （死亡原因） 占死亡总人数的 A2133 （死亡原因） 占死亡总人数的 A2134 （死亡原因） 占死亡总人数的 4 A2135 （死亡原因） 占死亡总人数的 A22 教学任务 有 无 A221 接受进修人数人 A222 接受临床实习人数人 A3 医院领导 A31 院级领导班子人数 正、副院 长人，书记、副书记人 A32 院长 姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 任现职年限年 从事管理工作年限年 A4组织机构及科室设置 A41 职能机构 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 5 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 A42 临床科室（可按实际开设科室填写） A421 内科 有 无 床位数张 占总床位数 A422 外科 有 无 床位数张 占总床位数 A423 妇产科 有 无 床位数张 占总床位数 A424 儿科 有 无 床位数张 占总床位数 A425 眼科 有 无 床位数张 占总床位数 A426 耳鼻咽喉科 有 无 床位数张 占总床位数 A427 口腔科 有 无 床位数张 占总床位数 A428 肿瘤科 有 无 床位数张 占总床位数 A429 骨伤科 有 无 床位数张 占总床位数 A4210 皮肤科 有 无 床位数张 占总床位数 A4211 肛肠科 有 无 床位数张 占总床位数 A4212 针灸科 有 无 床位数张 占总床位数 A4213 推拿科 有 无 床位数张 占总床位数 A4214 老年病科 有 无 床位数张 占总床位数 A4215 康复科 有 无 床位数张 占总床位数 A4216 感染性疾病科 有 无 床位数张 占总床位数 A4217 急诊科 有 无 观察床位数张 占总床位数 A4218 监护病房（室） A42191 ICU 有 无 床位数张 占总床位数 A42192 CCU 有 无 13 A4220 麻醉科 有 无 A43 医技科室 A431 检验科 有 无 A4311 临检 有 无 A4312 生化 有 无 A4313 血清 有 无 A4314 细菌 有 无 A4315 免疫 有 无 A4316 血库 有 无 A432 输血科 有 无 A433 病理科 有 无 A434 药剂科 有 无 A4341 西药房 有 无 A4342 中药房 有 无 A4343 制剂室 有 无 A435 手术室 有 无 A436 消毒供应室 有 无 A437 超声波检查室 有 无 A438 功能检查室（心电图、脑电图、肺功能） 有 无 A439 内窥镜检查室（胃镜、肠镜、 纤支镜） 有 无 A4310 放射科（CT、X 诊断、磁共振等） 有 无 A44 其他科室 A441 营养室 有 无 A442 病案室 有 无 14 A443 预防保健科 有 无 A444 健康体检科 有 无 A445 其他（请填写具体名称） 。 A49 重点专科（请填写市级以上重点专科具体名称） 。 A5 人员编配 A51 医院编制数人 A52 现有职工总人数（含非编人员数）人 A521 卫生技术人员总人数人，占 职工总数的 % A522 行政、工勤人员总 人数人，占职工总数的 % A53 床位与卫生技术人员之比 1: A54 床位与医师之比 1: A55 床位与护士（师）之比 1: A56 医师总数人 中医执业（含助理）医 师总数人 中 西 医 结 合 执 业 （含 助 理 ）医 师 总 数 人 A561 主任医师 人 主任中医师人 中 西 医 结 合 主 任 医 师 人 A562 副主任医师 人 副主任中医师人 中西医结合副主任医师人 A563 主治医师人 主治中医师人 中西医结合主治医师人 A564 住院医师人 住院中医师人 中西医结合住院医师人 A565 副主任以上医师、主治医 师、住院医师之比: : A57 护士总数 人 A571 主任护师 人 11 A572 副主任护师 人 A573 主管护师 人 A574 护师（士） 人 A575 副主任以上护师、主管护师、 护师（士）之比: : A58 技师总数人 A581 主任技师 人 A582 副主任技师 人 A583 主管技师 人 A584 技师（士） 人 A59 检验师总数人 A591 主任检验师 人 A592 副主任检验师 人 A593 主管检验师 人 A594 检验师（士） 人 A510 药师总数 人 A5101 主任药师人 主任中药师 人 A5102 副主任药师人 副主任中药师 人 A5103 主管药师人 主管中药师 人 A5104 药师（士）人 中药师（士）人 A511 工程技术人员 人 A5111 高级工程师人 A5112 工程师人 10 A5112 助理工程师人 A512 非编人员数人 A5121 医生 人 A5122 护士 人 A5123 其他卫生技术人员人 A5124 行政、工勤人员 人 A513 主要科室高级卫生技术人员配备情况 A5131 内科 主任医师人 副主任医 师人、副主任 护师人 A5132 外科 主任医师人 副主任医 师人 副主任护师人 A5133 妇产科 主任医师人 副主任医 师人 副主任护师人 A5134 儿科 主任医师人 副主任医 师人 副主任护师人 A5135 眼科 主任医师人 副主任医 师人 副主任护师人 A5136 耳鼻喉科 主任医师人 副主任医 师人 副主任护师人 A5137 口腔科 主任医师人 副主任医 师人 副主任护师人 A5138 肿瘤科 主任医师人 副主任医 师人 副主任护师人 A5139 骨伤科 主任医师人 副主任医 师人 副主任护师人 A51310 肛肠科 主任医师人 副主任医 师人 副主任护师人 A51311 针灸科 主任医师人 副主任医 师人 副主任护师人 A51312 老年病科 主任医师人 副主任医 师人 副主任护师人 A51313 康复科 主任医师人 副主任医 师人 副主任护师人 A51314 急诊科 主任医师人 副主任医 师人 副主任护师人 A51315ICU 主任医师人 副主任医师人 副主任护师人 A51316 感染性疾病科 11 主任医师人 副主任医师人 副主任护师人 A51317 病理科 主任医师人 副主任医 师人 主治医师人 高级技师人 主管技师人 A51318 检验科 主任检验师人 副主任 检验师人 主管检验师人 高级技师人 主管技师人 A51319 药剂科 主任药师人 副主任 药师人 主管药师人 A51320 麻醉科 主任医师人 副主任医 师人 主治医师人 副主任护师人 主管护师人 A51321 影像科 主任医师 人 高级技 师人 副主任医师人 副主任护师人 A51322 输血科 主任检验师人 副主任 检验师人 主管检验师人 高级技师 人 主管技师人 A61 主要大型医疗设备： - -。 A7经济情况 A71 年总收入 万元 A711 业务收入万元 A7111 医疗收入万元 A7112 药品收入万元，占总收入% 其 中 中 药 饮 片 万元 占 、中 成 药 万元 占 、院 内 制 剂 万元占 A7113 住院收入 万元 10 A71131 医疗收入万元 A71132 药品收入万元 其 中 中 药 饮 片 万元 占 、中 成 药 万元 占 、院 内 制 剂 万元占 A71133 平均每床日费用元/床日 A7114 门（急）诊收入 万元 A71141 门（急）诊医疗收入万元 A71142 门（急）诊药品收入万元 其 中 中 药 饮 片 万元 占 、中 成 药 万元 占 、院 内 制 剂 万元占 A71143 平均每门（急）诊人次费用元 /人次 A712 上级补助收入万元 A713 财政补助收入万元 A7131 经常性拨款 万元 A7132 专项拨款 万元 A713 其它收入万元 A72 年总支出 万元 A721 工资支出万元 A722 医疗支出万元 A722 药品支出万元 A723 医疗设备购置费万元 A724 基建、房屋修善 费万元 A725 其他支出万元 A73 固定资产总额 万元 A731 房屋建筑万元 11 A732 医疗设备万元 A733 其他万元 B 主 要 统 计 资 料 B1 工作 绩效 B11 实际开放床位使用率 % B12 病床周转次数次/年； B13 出院病人平均住院日天 B14 入出院诊断合格率%； B15 门诊中医治疗率%； B16 住院中医治疗率%； B17 处方书写合格率%； B18 甲级病案率%； B19 已 经 形 成 中 医 （中 西 医 结 合 ）诊 疗 技 术 规 范 的 优 势 病 种 数 个； B110 手术前后诊断合格率%； B111 临床主要诊断、病理 诊断符合率% ； B112 医院感染率 % B113 医院感染漏报率 %； B114 无菌手术切口甲级愈合率 %； B115 无菌手术切口感染率 %； B116 麻醉死亡率%； B117 危重患者护理合格率90%； B118 药品收入占总收入比例%； B119CT 检查阳性率 %； B120 大型 X 光机检查阳性率%； 10 B121 法定报告传染病报告率%； B2 科研 课题：（统计三年） B21 科研课题 B21