中医助理医师考试辅导——疾病传变

中医助理医师考试辅导疾病传变 病位传变病位，即疾病所在的部位。人是一个有机的整体，机体的表里之间、内脏之 间，均有经络相互沟通联络，气血津液循环贯通。因此，某一部位的病变，可以向其他部 位波及扩展，从而引起该部位发生病变，这就是病位的传变。常见的病位传变包括表里之 间与内脏之间的传变，而外感病和内伤病的传变又各有特点。 素问。皮部论说：“百病之始生也，必先于皮毛；邪中之则腠理开，开则入客于 络脉；留而不去，传入于经；留而不去，传入于腑。 ” 这是指外感邪气由表入里，病位由 表传里的传变过程。 素问。气厥论说：“肾移寒于肝” 、 “脾移寒于肝” 、 “胃移热于肝” 等等，则是脏腑病变相互传变的例子。一般地说，外感病发于表，其病位主要是自表入里、 由浅而深或向相反方向传变。所以说，外感病的基本传变形式是表里之间的传变。内伤病 起于脏腑，发展变化过程是由有病脏器波及影响其他脏器，所以内伤病的基本传变形式是 内脏间的传变。但这也是相对的，如外感病由表入里后，也可引起内脏之间的传变；内伤 病亦多有脏腑与经络，内脏与形体之间的表里、浅深的传变。 掌握病位的传变规律，便能把握病势发展趋向，从而抓紧时机进行治疗，以防止疾病 的发展，将疾病治愈在初期阶段。 素问。阴阳应象大论说：“邪风之至，疾如风雨，故 善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者半死半生 也。 ”说明了掌握疾病传变规律，实施早期治疗的重要性。 1.表里出入表与里，是一个相对的概念，所指的病变部位并不是固定的。以整体而言， 则病在皮肤、毛窍、肌肉、经络等为外属表，在脏腑、骨髓等组织器官为内属里。如以皮 毛与经络相对而言，则皮毛属表，经络属里；以三阴三阳经而言，则三阳经为表，三阴经 为里；以脏与腑相对而言，则腑为表，脏为里。一般来说，邪气旺盛，正气损耗，正气抗 御邪气无力，不能阻断病情之发展，则病可由表内传入里。反之，若正气来复而旺盛，邪 气见衰，则在内之病可由里出表。故病在表则多浅而轻，病在里则多深而重。因此，表里 是区别病位内外和病势深浅的纲领。病在表，多见皮毛、肌腠、经络的病理变化和相应临 床表现；病在里，多见脏腑的病理变化和相应的临床表现。 由于疾病表里的传变，意味着病邪的表里出入变化，故疾病的表里传变，亦称邪之表 里出入。 （1）表病入里：亦即表邪入里。指外邪侵袭人体，首先停留于机体的肌肤卫表层次， 而后内传入里，病及脏腑的病理传变过程。常见于外感疾病的初期或中期，是疾病向纵深 发展的反映。多由于机体正气受损，抗病能力减退，正气不能制止病邪的致病作用，病邪 得以向里发展，或因邪气过盛，或因失治、误治等因素，以致表邪不解，迅速传变入里而 成。如外感风寒证，可出现恶寒、发热、无汗等寒邪在表病变。若在表的风寒之邪不解， 可由肌表而内传入里，影响肺、胃功能，发展为高热、口渴、喘咳、便秘等症，此即由表 寒证转化成了里热病变。 病邪由表入里的传变，多按规律而依次相传。如素问。缪刺论说：“夫邪之客于 形也，必先合于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍 于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤。此邪之从皮毛而入，极于五脏之次 也。 ”因此，在临床上应观察分析证候变化来判定其病邪入里的相对浅深层次，而不能拘泥 于一定的时间和程序。以上为一般的由表入里传变形式。若正气抗邪无力，病邪长驱直入， 则可表现为直中的传变形式。如寒邪袭表，卫表不固，亦可从表直接深入脏腑，伤及脾胃， 而见腹部冷痛、便泻清稀等症，而无明显先有表证后有里证的过程，称为寒邪直中太阴。 可以看出，病邪依次内传，转化入里，多由于正气渐损，正不胜邪所致。而病邪直中入里， 多由于邪气过盛，暴伤正气，正不敌邪而成，或为内外病邪相引所致。导致表邪入里的因 素，主要取决于正邪之间的消长盛衰，并与治疗、护理是否恰当相关。 （2）里病出表：里病出表，是指病邪原本位于脏腑等在里层次，而后由于正邪斗争， 病邪由里透达于外的病理传变过程。如温热病变，内热炽盛，见高热、烦渴、胸闷、咳逆 等症，继则汗出而热邪外解，脉静身凉，症状缓解，或热病疹、 透发于外，以及伤寒三 阴病变转化为三阳病变等，均属里病出表之病理过程。 在里的病邪之所以能够出表，主要取决于人体正气的抗病和驱邪能力，若正能胜邪， 驱邪外出，则病由里出表，反之则正气内溃，病邪继续内陷深入，则里病难有外达之可能。 所以里病出表，多反映邪有出路，病势亦有好转或向愈之机，故其病机发展为顺。反之， 病邪内陷，正气日衰，病势恶化，则病机发展为逆。对于里病出表病理层次的判断，亦应 根据临床表现而定。 人体表里是相对的，而且是多层次的。所以，病变在表里出入的传变中，可以有介于 表里之间的阶段，即半表半里。伤寒的少阳病机，温病的邪伏募原病机，都称之为半表半 里，皆出现介于表与里之间的见证，其发展趋势既可达表也可入里，此为其特点。 2.外感病传变一般而论，外感病发于表，发展变化过程自表入里、由浅而深的传变。 故外感病基本是表里传变，但内传入里后，亦见脏腑间的传变。不同的外感病，其病位传 变的形式又有所区别，主要有六经传变、卫气营血和三焦传变。 （1）六经传变：六经指三阴、三阳，实即十二经脉。六经传变是指疾病的病位在六经 医学教育网免费提供 之间的相对转移。东汉张机的伤寒杂病论 ，在内经所论外感热病的传变规律的基础 上，创立了“六经传变”理论。六经传变，实际上是对伤寒热病六个不同发展阶段的病变 规律和本质的概括。 经脉是运行气血的通路，能“内属于腑脏，外络于肢节” ，把人体各部的组织器官联结 成一个有机的整体。因而也成为病邪传播转移的通路和病理变化反应的部位。特别是十二 经脉，是经络系统的主干、核心部分，也成为外感病传变的重要途径。 六经由表入里传变的基本形式是由阳入阴，即先太阳、阳明、少阳，而后太阴，少阴、 厥阴的六个层次，说明阳气由盛而衰，疾病由轻到重的发展过程。反之，由阴出阳，则说 明正气由衰而盛，疾病由重到轻的好转过程。若正气不支，邪气亢盛，也可不经阳经而直 接侵犯阴经，称为直中三阴，其中以直中少阴为多。六经的具体传变形式尚有阴阳经传变、 表里经传变、手足经传变等。另外，由于经脉与脏腑有属络关系，所以六经病变实际上与 相应的脏腑功能失常有关。 （2）三焦传变：三焦传变，是指病变部位循上、中、下三焦而发生传移变化。此三焦 是人体上、中、下部位的划分，也是诸气与水液上下运行的通路，因而也可作为病位转移 的途径。温病的三焦传变，是对温热病三个不同发展阶段的病变规律和本质的阐释，由部 位三焦的概念延伸而来。 三焦传变是温病的主要传变形式。温热病邪，多自口鼻而入，首先侵犯上焦肺卫。病 邪深入，则从上焦传入中焦脾胃，再入下焦肝肾。这是疾病由浅入深，由轻而重的一般发 展过程，故称之为顺传。如果病邪从肺卫直接传入心包，病情发展恶化，超越了一般传变 规律，故称为逆传。即如吴瑭所说：“肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃 与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦” （温病条辨。卷二 ） 。疾 病之所以顺传和逆传，主要取决于正邪双方力量的对比和病邪的性质。若疾病好转向愈， 则可由下焦向上焦传变。 （3）卫气营血传变：卫气营血传变，是指温热病过程中，病变部位在卫、气、营、血 四个阶段的传移变化。卫分是温病的初期阶段，病位在肺卫；气分为温病的中期，病位在 胃、肠、脾及肺、胆；营分是温病的严重阶段，病位在心包及心；血分属温病的晚期，病 位在肝、肾及心。 卫气营血传变，一般从卫分开始，发展传为气分，再入营分，而血分。反映病邪由浅 入深，病势由轻而重的发展过程，称为“顺传” 。若邪入卫分后，不经过气分阶段，而直接 深入营分或血分，称为“逆传” ，反映了传变过程渐进与暴发之不同。 此外，卫气营血传变，还有初起即不见卫分阶段，而径入气分、营分者；亦有卫分证 未罢，又兼见气分证而致“卫气同病” 者；或气分证尚存，同时出现营分、血分证而成 “气营两燔” 、 “气血两燔”者；更有严重者为邪热充斥表里，遍及内外，出现卫气营血同 时累及的局面。总之，卫气营血病位传变，由于正邪斗争的不同结果，可有多种传变次序。 一般由卫分、气分传至营血，病情多由轻变重、由浅入深，病势则趋向恶化；而病变由营 血传出气卫，病情由重变轻、由深出浅，病势则趋于好转或