中医对失眠的研究进展

中医方剂对失眠的治疗进展 摘要：失眠在皇帝内经中又称“不得卧” 、 “不得眠” 、 “目不瞑”等，是因火、热、郁、 瘀、痰、湿、燥等实邪内扰，或脏腑气血虚损，如阴血不足、心肾不交等，使心、肝、胆、 脾、胃、肾等脏腑功能失调，心神不安所致。本文分析失眠的病因病机，并通过整理近几 年代表方的治疗效果，总结讨论传统及自拟中医方剂对失眠的治疗进展。 Abstract: According to The Inner Canon of Huangdi ,insomnia is also described as “sleeplessness” “shall not sleep” and “eyes cant be closed” . Its because fire , heat, stasis , stagnancy , phlegm , wetness , dryness and some other evil elegants disturbing inside or the qi-blood deficiency for viscera.,such as Ying-blood deficiency and heart-kidney imbalance ,which can make malfunction for heart , live , gallbladder , spleen , stomach ,kidney and other viscera and the unsettlement for heart This thesis will analyze the pathogenesis for insomnia and summarize and discuss the traditional and innovative Chinese medicings development for the remedy of insomnia by trimming therapeutic effect of representative prescriptions recent years. 关键词：失眠 方剂 治疗进展 传统方 自拟方 近年来随着生活节奏的加快，社会竞争的加剧，工作压力的增大，人们承受着越来越多 的压力，失眠的发病率有明显上升的趋势。2006 年中国六城市失眠调查显示，我国成年人 失眠的发病率占受调查人员的 57 %，失眠已严重影响了人们的生活质量。其主要表现为睡 眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐 时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐。失眠虽不属于危重病症，但长期持续影响人的精神， 醒后会出现神疲乏力、头晕头痛、心悸健忘及全身无力等一系列症状,会影响人们正常的工 作、学习和生活,长期的顽固性的失眠,还会使人们形成对安眠药物的依赖,久而久之,恶性循 环,易患药源性疾病。中医注重整体的观念，治疗失眠审症求因从整体调节下手，在治疗失 眠上有其明显优势。本文从传统方剂入手，着重整理了传统失眠证型代表方以及一些自拟 方的治疗效果，以此讨论并总结中医传统方法对失眠证的治疗效果以及进展。 1.病因病机: 景岳全书不寐所论：“不寐证虽病由不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎 阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不 足耳” 。所以失眠证在中医中有虚实之分。虚者为脾虚不运，心肝血虚，神失所养，不寐由 生。实者或因气滞，或因湿(痰) 阻，影响脾胃气机，扰动心神而不寐。而卢世秀 (14)等人认 为一些虚实错杂病也可导致失眠，多为脾胃虚弱、气血不足与气滞、食滞、湿浊、痰热等 邪实并存。 中医藏象学说认为 （6） :五脏藏五神，主五志，睡眠的本质是神安于其所，神有五种，分 属五脏，不寐的本质在于五神不能安舍于五脏。首先心为君主之官、五脏六腑之大主、精 神之所舍，心主血脉、主神志。心乃神之本，主宰人的七情、五志，故不寐与心的关系较 其他脏腑更为密切。心血不足，邪热扰心均会出现不同程度的精神、情志方面的病症。肝 为刚脏，性属木，主藏血，主气机疏泄，喜条达而恶抑郁，调节人体的七情、五志。木火 同气，一方面肝所主的情志是神的重要组成部分，心神往往易受情志因素的影响，导致心 神失养或心神被扰而失眠。另一方面，肝主疏泄而调畅气机，心主血脉而濡养诸脏，心与 肝共同协调调节血。肝之血足则心肝有所养，心神安定，睡眠正常。肝血亏虚，邪气扰肝 等均可导致肝疏泄时常影响心神情志而失眠。脾主运化、主四肢肌肉，为气血生化之源， 血的产生取决于脾的运化功能。由于人体的精神、情活动依赖于血液的营养，因此，脾的 运化功能正常与否与人的情志相关。此外，脾主思，思虑过度伤及营血，心神失养可以导 致失眠。肺主气，司呼吸，主宣发、肃降。肺可以调节全身气机，气机的正常运行是脏腑、 经络生理活动的基础。肺主气功能正常，则各脏腑之气机升降正常。此外，肺主治节，朝 百脉，助心行血，只有肺主治节功能正常，气血才能在血脉正常运行，心神才能得养，睡 眠才能得以正常。肾主藏精，主生殖、发育，为水脏。肾水上升济心，心肾交通，水火相 济，心神得养，睡眠正常。肾藏精，能化精生髓，化精养神;脑藏元神，与心气相通，只有 肾精充足，髓海得养，脑才能发育健全，产生正常的睡眠节律。由此可见五脏病变均可能 影响到睡眠，但很大程度上是通过影响心神来影响睡眠，所以失眠证与心的关系更为紧密， 治疗时也应重心，坚固全局，配合其他脏腑治疗。 除了五脏，胃胆等腑的失常也可以导致失眠。 素问逆调论曰“胃不和则卧不安” 。 丁泳 （15） 认为胃不和则生化乏源，心神失养。脾胃为气血生化之源，若化源充足，则既可 充养心神，也可长养心阴，使神有所依。 医学求是云：“中气为升降之源，脾胃为升降 之枢纽。胃不和则升降失职，心神不安。清末名医张聿青之医案中多有论述：“胃为 中枢，升降阴阳，于此交通，心火俯宅坎中，肾水上注离内，此坎离之既济也。水火不济， 不能成寐。故胃不和，中焦不畅，心肾不交，可致不寐。胆者，中正之官，决断出焉。心 主情志” “胆主决断”故有“心与胆相通”之说，意思是说，心对人的精神活动起主宰作用， 而胆起决断作用。胆气通于心，主要体现为胆在神志方面的主辅配合关系。临床上，如果 胆出现问题，胆气就会上扰心神而出现心悸不宁、惊恐畏惧、不眠等症。 2.中医方剂治疗 2.1 传统方剂治疗 中医治疗失眠时一般将眠分为肝郁化火、痰热内扰、心肾不交、心脾两虚、心胆气虚及 阴血亏虚六种证型。临床上还有其他证型的失眠，但多见的以上述六型为主，切多用龙胆 泻肝汤，温胆汤，六味地黄丸，归脾汤，安神定志丸，天王补心丹加减进行治疗。以下将 通过整理这几味经典常用方的治疗状况，分析总结传统方剂对失眠的治疗效果现状。 2.1.1 龙胆泻肝汤加减治疗肝郁化火失眠现状 龙肝泻肝汤最早见于医方集解 ，组成为龙胆草酒炒（6g） ，黄芩炒（9g） ，栀子酒 炒（9g） ，泽泻（12g） ，木通（6g） ，当归酒炒（3g） ，生地黄酒炒（9g） ，柴胡（6g） ，生甘 草（6g） ，车前子（9g） 。具有清泻肝胆实火的作用，临床上常用于治疗肝胆实火上炎扰乱 心神所致的头痛失眠。 山西省天镇县新平镇卫生院 （1） 使用龙胆泻肝汤治疗 56 历肝火扰心的失眠患者，治 疗用龙胆泻肝汤加减，药物组成:龙胆草 6g，黄芩 9g,栀子 9g，泽泻 9g，当归 3g，生地 6g，柴胡 6g，车前子 6g，生甘草 3g，香附 6g，郁金 6 g。治疗结果：在 56 例病人中 ，临 床治愈：32 例(57.14%) ；显效： 10 例(17.80%) ；有效：8 例(14.29%)；无效 6 例(10.7%)； 总有效率：89.29%。 朔州市朔城区北城办社区卫生服务中心 (3)使用龙胆泻肝汤加减治疗肝火扰心的失眠患者， 药物组成：龙胆草 6g，黄芩：9g，泽泻 12g，车前子 9g，当归 8g，生地 20g，柴胡 10g， 生甘草 6g。若胸闷胁胀善太息者，加香附 6g，郁金 10g。治疗结果：在 23 例病人中，痊 愈：10 例（43.48%） ；显效： 6 例（26.09% ） ；有效：5 例（ 21.74%） ；无效：2 例（8.70%） ； 总有效率：91.30%。 2.1.2 温胆汤加减治疗痰热内扰失眠现状 温胆汤来自三因极一病证方论 。药物组成为，半夏汤洗七饮，竹茹，枳实麸炒，去 瓤，各二两（各 6g） ，陈皮三两（9g） ，甘草炙，一两（3g） ，茯苓一两半（ 4.5g） 。其作用 为理气化痰，清胆和胃。临床常用于治疗肝胃不和，痰热内扰所致的胆怯易惊，虚烦不宁， 失眠多梦。 开封市中医药 （11） 用温胆汤加减治疗 50 例痰热内扰失眠患者。药物组成：姜半夏 10 g，扶神 20 g，夜交藤 30 g，竹茹 10 g，陈皮 12 g，合欢皮 30 g，炒积壳 12g，炒酸枣仁 30 g，甘草 6g 辨证加减:脾胃虚弱、消化不良者加山碴、神曲、麦芽、莱菔子、三棱、莪术消 食导滞;痰湿较盛者加胆南星、天竺黄、远志、青朦石清热豁痰; 心肾不交者加黄连、肉桂 交通心肾，调和阴阳;心烦者加炒桅子、淡豆豉清心除烦 ;肝郁者加用薄荷、香附疏肝解郁、 升解清阳、行气安神;有癖血证候者加赤芍、川芍疏肝理气、活血安神。治疗结果：痊愈 5 例(10%) ，显效 14 例(28%) ，有效 24 例(48%)，无效 7 例(14. 00%) ，总有效率为 86%。 湖北省中医院用十位温胆汤 （9） 治疗 30 例痰热内扰失眠患者。药物组成：法半夏 15g， 积实 15g，陈皮 10g，茯神 15g，酸枣仁 10g，远志 6g，五味子 6g，熟地黄 15g，太子参 15g，炙甘草 6g，生姜 3g。片水煎，每日 1 剂，取汁 400ml 分两次口服。治疗结果：在 30 例患者中，治愈：16 例；显效：6 例；有效：5 例；无效：3 例；总有效率：90.0%。 2.1.3 六味地黄丸加减治疗心肾不交失眠现状 六味地黄丸出自小儿药证直诀 ，药物组成为，熟地黄炒，八钱（24g） ，山萸肉、干 山药各四钱（各 12g） ，泽泻、牡丹皮、茯苓去皮，各三钱（各 9g） 。其具有填精滋阴补肾 的功效，可用于治疗心肾不交所致的失眠多梦。 徐州矿务集团第一医院中医科 （8） 采用六味地黄丸合交泰丸加味治疗 31 例由心肾不交引 起的失眠。药物以中药六味地黄丸合交泰丸加味为基本方，药物组成:熟地黄 24 g，山茱萸 12g，山药 12g，丹皮 10 g，茯苓 l0g，泽泻 l0g，黄连 6g，肉桂 3g，酸枣仁 30 g，夜交藤 30 g,柏子仁 l0g，麦冬 l0g，远志 l0g，生地 10 g，丹参 20 g，当归 l0g，每日一剂水煎取汁 400 mL，分早晚两次服，每次服 200 mL。治疗结果：在 31 例患者中，痊愈：11 例(35.48%) ； 显效：9 例(29.03%) ；有效： 8 例(25.80%) ；无效 3 例(9.68%)，总治愈率：90.32%。 2.1.4 归脾汤治疗心脾两虚失眠现状 归脾汤出自重订严氏济生方 ，药物组成为，白术、茯神去木、黄芪去芦、龙眼肉、酸 枣仁炒、去壳，各一两（各 18g） ，人参、木香不见火， ，各半两（各 9g） ，甘草炙，二钱半 （6g） ，当归一钱（3g） ，远志一钱（3g） 。可健脾养心，常用于治疗心脾气血两虚所致的心 悸怔忡，健忘失眠。 陕西中医学院附属医院 （2） 采用归脾汤加减治疗 48 例心脾两虚引起的失眠证。 基本方 由白术 18 g、茯神 20 g、当归 15 g、黄芪 20 g、炒酸枣仁 20 g、党参 10g、丹参 15 g、木 香 8g、龙眼肉 l0g、夜交藤 30 g,远志 9g、大枣 5 枚、炙甘草 6g 组成。随证加减:伴肝阳上 亢者加珍珠母、生龙骨、生牡蛎，脾胃湿热者加黄连、黄柏，阴虚者加知母、牡丹皮、鳖 甲、熟地黄，肝气郁滞者加郁金、延胡索、川楝子、香附，胆怯惊悸者加朱砂、龙骨、牡 蛎、琥珀粉。以上药物水煎服，每日 1 剂，分 2 次服用，分别于中午及睡前 1h 温服。治疗 结果：48 例患者中，临床治愈：14 例；显效：17 例；有效：12 例；无效：5 例；总有效 率：89.58%。 2.1.5 安神定志丸合酸枣仁汤治疗心胆气虚失眠现状 安神定志丸宁心安神，益血固精，组成为远志 6 克，石菖蒲，茯神 15g，朱砂 2 克（冲 服） ，龙齿 25 克（先煎） ，党参 9 克，茯苓 15g，酸枣仁汤宁心安神，组成为 酸枣仁(微炒) 60 克 人参 30 克 石膏(碎)15 克 赤茯苓(去黑皮)22.5 克 桂( 去粗皮)15 克 知母(切，焙) 甘草(炙) 各 15 克。临床上常合用二者并加减治疗心胆气虚失眠证。 黑龙江省中医研究院使用安神定志丸合酸枣仁汤 （5） 加减治疗心胆气虚失眠症。治疗药 物及疗程： 人参 10g，茯苓 15g，茯神 15g，远志 15g，石菖蒲 15g，龙齿 30g，牡蛎 30g，酸枣仁 30g，五味子 l0g，知母 l0g，川芍 l0g，甘草 l0g。每次 150m1，1 日 2 次口服。 28 天为 1 疗程，治疗过程中随证加减。治疗结果：45 例患者中，痊愈：20 例；显效：10 例；有效：11 例；无效：4 例；总有效率：91.1%。 2.1.6 天王补心丹治疗阴血亏虚失眠现状 天王补心丹出自摄生秘剖 ，组成为酸枣仁、柏子仁炒，当归身酒洗、天门冬去心，各 二两（各 9g） ，生地黄酒洗，四两（12g） ，人参去芦、丹参微炒、玄参、白茯苓去皮、五 味子烘、远志去心，炒、桔梗各五钱（各 5g） 。功用为滋阴养血，补心安神，常用于治疗 阴虚血少所致的虚烦失眠。 宁夏回族自治区西吉县中医医院 （10） 采用天王补心丹加减治疗 50 例阴血亏虚心神失养 所致的失眠病人。方药组成: 人参、丹参、玄参、茯苓、桔梗、五味子、远志各 l0g，当归、 麦冬、柏子仁、酸枣仁各 15 g，生地 30g 黄连、肉桂各 6g，每日 1 剂，水煎 300mI,，分别 于中午 100mI 二及晚睡前 200mI,温服。治疗结果：接受治疗的 50 名病人中，痊愈：6 例； 显效;25 例；有效：13 例；无效： 6 例；总有效率：88%。 以上各方虽然针对不同证型的失眠，但总有效率全都在 85%以上，部分甚至超过了 90%。而通过查询资料可以发现，西医方法对于病因复杂，缠绵难愈的失眠症效果并不理 想，一般有效率只能维持在 70%左右。由此可见，虽然传统方剂不断经过历史的考验，但 其对于失眠还是有自己的长处的。如若医师在临床上能在传统方基础上学会变通，针对不 同病人进行灵活加减，那么中医传统方剂无疑还是非常适合失眠的治疗的。 2.2 自拟方治疗失眠 司维 （12） 通过自拟方治疗 66 例前往中国中医科学院西苑医院神经科门诊就诊的失眠病 人。方药:酸枣仁 30 g，柏子仁 15 g，夜交藤 30 g，郁金 10 g，香附 10 g，远志 6g，合欢皮 30 g，珍珠母 30 g，灵磁石 30 。随证加减: 阴虚内热加生地 15 g，丹皮 10 g，知母 10 g， 麦冬 30 g，五味子 10 g;心肝火旺加丹皮 10 g,栀子 10g，知母 10 g，莲子芯 6g；肝郁脾虚加 柴胡 10 g,当归 15g，白芍 15 g，茯苓 30 g，薄荷 10g，白术 15 g,心脾两虚加党参 12 g，黄 芪 30 g,茯苓 30 g，白术 15 g;痰热内扰加陈皮 10 g，茯苓 30 g，半夏 10g，竹茹 10g，胆星 6 g，积实 10 g。每日 1 剂，水煎服。治疗结果：在 66 例患者中，痊愈 15 例，显效 22 例， 有效 23 例，无效 6 例，总有效率为 90.9 %。 丁树栋 （13） 等通过自拟中药方治疗 38 例顽固性失眠病人。基本方：酸枣仁 30g,，夜交藤 15 g，党参 12g，黄芪 15g，熟地黄 12g，白芍 12g，佛手 12g，甘草 6g。失眠甚者加合欢 皮 l0g，远志 6g，柏子仁 l0g。若心脾两虚，症见心悸健忘，头晕口眩，神疲乏力，食少纳 呆，而面色萎黄，舌淡，苔白，脉细者，加当归 20g，大枣 l0g，陈皮 10g，茯苓 10g，若 心胆气虚，症见胆怯心悸，遇事善惊，气短倦怠，舌淡，苔薄，脉弦细者，加龙骨 20g， 石菖蒲 10g，茯神 l0g，川芍 l0g；若心肾不交，症见头晕口眩，心悸健忘，腰酸膝软，舌 红，苔少，脉细者，加黄连 l0g，肉桂 6g，制首乌 l0g。服药方法 :每日 1 剂，水煎，早晚 分服。30 天为 1 个疗程，服药期间停用其他药物。治疗结果：38 例病患中，治愈：20 例； 显效 12 例；有效 4 例；无效 2 例；总有效率 94. 7 % 。 自拟方包含医家自己的理解以及自身的临床经验。总有效率大部分均在 90%以上。由此 不仅可以看出中医方剂对失眠治疗很有自己的优势，也可以看出医家正在灵活的运用自己 的知识并将其与临床经验以及自己的见解很好地结合到了一起。这对中医治疗失眠发展来 说是一个很好的势头。 总结：事眠无疑是一种病因复杂并且缠绵难愈的疾病。由于其的复杂性，强调对症治疗的 西医很难将其彻底治愈，甚至有时难以产生可观的效果。但是强调整体观，通过调节全局 来治疗疾病，产生釜底抽薪的效果。治疗失眠很有自己的优势。通过以上的总结，可以看 出，近几年虽然仅从方剂看，但是治疗效果还是很乐观的。总有效率相比西医治疗明显略 高一筹。一些医家的自拟方也有不错的效果。但是中医治疗失眠仍然存在一些问题，只能 总结经验方，但是对于药物作用机制的深度研究却很难找到相关资料报道。与此相关的实 验也并不多。以后我们在总结经验的同时也要进一步深入研究药物作用机制，只有这样， 才能更好的将中医方法更好的推广出去，甚至推向世界。 参考文献： （1）师延仓,贾华.龙胆泻肝汤的临床应用体