中医院医师诊疗行为规范(2012)

三门峡市中医院医师诊疗行为规范 为加强医师临床医疗行为的管理，保证医院医疗质量控制的 正确实施，根据国家卫生部医师行为规范要求，结合我院实际， 对医院各级医师的诊疗行为规范如下： 一、通用规范 1、坚持以病人为中心，各级医师认真履行规定的职责，尽职 尽责为病人服务，耐心解答病人提出的问题，方便病人就医。 2、关心、爱护、尊重病人，不泄露病人的隐私，自觉维护病 人的合法权利。 3、严格依法执业，遵守各项技术操作规范，积极预防医疗差 错事故的发生，对已经发生的医疗差错事故，按规定程序及时报 告。 4、认真执行首诊负责制，及时抢救急、危重病人。落实三级 医师负责制，各负其责，把好医疗服务质量关，做到及时准确地 记录病历等医疗文件。因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗。 5、使用国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器 械。除正当诊断治疗外，不使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神 药品和放射性药品。 6、临床诊治过程中，认真落实望闻问切、四诊合参，辨证 施治，辩证使用中药饮片，合理应用中成药，积极应用中医非药 物疗法。 7、在避免对病人产生不利后果的前提下，如实向病人及其 家属介绍病情。 未经医院批准并征得病人或者家属同意， 不对 病人进行实验性临床医疗。 8、发现传染病疫情或者病人涉嫌伤害以及非正常死亡时， 应按照有关规定向有关部门报告，并实事求是地出具医学证明文 件。 9、遵守医师职业道德，不利用职务之便，索取、非法收受病 人财物或者牟取其它不正当利益。 二、门诊医师诊疗行为规范 1、严格执行首诊医师负责制和会诊制度。 2、询问病史详细、物理检查认真，望闻问切全面，要有初步 诊断。 3、门诊病历书写完整、规范、准确。 4、合理检查，申请单书写规范。 5、具体用药在病历中记载。 6、辩证用药，药物用法、用量、疗程和配伍合理。 7、处方书写合格。 8、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： 建 议专科就诊 ； 请 上级医师诊 治； 收住院。 9、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： 收住院； 患者拒 绝住院需履行 签字手续。 10、按专科收治病人。 11、按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 三、病房医师诊疗行为规范 住院医师诊疗行为规范 1、病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。 2、急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 3、按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录 8 小时内完成，急诊病人术前完成）。 4、病历书写完整、规范，不得缺项。 5、24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾 功能、胸透和其它所需的专科检查。 6、按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划，辨病辩证准确，理 法方药合理。 7、对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。 8、按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨 论、术前记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出 院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 9、对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 10、诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医 院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 11、病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代 注意事项。 主治医师诊疗行为规范 1、及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作 进行必要的指导。 2、新入院的普通病人要在 24 小时内进行首次查房。除对病 史和查体的补充外，查房内容要求有： 诊断及 诊断依据； 必要的 鉴别诊 断； 治疗 原则； 诊治中的注意事项。 对主病、主 证 、主方、主 药施治情况进行讲解，体现指导 内容 3、新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇 报病情。 4、及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量 关，并在病历首页签名。 5、入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科 内或科间会诊。 6、待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨 论或院内会诊。 7、按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。 8、手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管 理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。 9、术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 10、负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 病房主任（副主任）医师诊疗行为规范： 1、组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗 和操作常规。 2、指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项 制度和诊疗常规。 3、对新入院的普通病人要求 48 小时内进行首次查房；危重病 人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科 查房 2 次。 4、查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有： 诊断及其诊断依据； 鉴别诊断； 治疗原则； 有关方面的新进展； 讲解主病、主证、主方、主药的施治情况； 中医辨病辨证及中医治疗； 未确诊病人应有： 鉴别诊断； 明确的诊断思路和方法； 拟定相应的治疗措施。 危重病人应有： 当前的主要问题； 解决主要问题的方法。 5、疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会 诊，必要时向医务科申请院外会诊。 6、指导和监督下级医