中医院评审访谈资料汇总及答案提纲

中医院评审访谈资料汇总及答案提纲 1、医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效 的鼓励和考核制度有哪些内容？（1.3.1）访谈有关人员 答：彝良县中医院 2010 年关于发挥中医药特色工作的 具体措施及考核奖励制度：（1）、提高门诊病房中药饮片使用 率；（2）、加强中医特色门诊；（3）、组织西学中，加强中医药 人员配备，优化人员结构，开展中医师承工作；（4）、制定中 医诊疗常规，提高中医病历书写水平，加强中医护理常规与 操作；（5）、提高优势病种中医治疗率，围手术期中医药参与 率，急诊中医药参与使用率，辨证使用中成药；（6）、加强中 医“ 三基 ”培 训与考核，辨 证施护，中药药 学服务等；（7）宣传 中医药文化。 2、科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高 中医临床疗效的相关指标有哪些？（1.3.2）访谈有关人员 答：病历书写体现中医药特色，相关查房和讨论有中医 内容，优势病种中医治疗率，门诊病区中药饮片使用率，辨 证使用中成药，围手术期中医药参与率，中医特色诊疗技术， 优势病种诊疗方案，临床路径，中医科研围绕优势病种。 3、医院绩效分配方案有哪些？医院如何实施绩效工资 管理？发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考 核结果如何体现在科室分配方案中？（1.3.3）访谈有关人员 答：（1）分配原则:按照按劳分配、向重实绩重贡献、向医 生及优秀人才和关键岗位倾斜的原则，根据按岗定酬、按业 绩定酬的精神，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位 责任与绩效考核为基础的绩效工资制度。坚持成本核算，加 强科室管理，降本增效，取消药品收入与奖金挂钩，增强向 效率要效益的指导思想。 （2）中医药使用情况，保持发挥中医 药特色情况等中医药特色指标，由医务科对各核算单元进行 综合考核，每月考核得分跟科主任每月奖金挂钩，每月考核 结果与每月个人奖金挂钩，全年考核结果与各科人员年终奖 金直接挂钩。 （3）质量考核科室:医务处、护理部、感染办、病案 室、党办、门诊部、医保新农合、教学办、器械科、后勤处。 （4） 公开形式:医院内网公开。 4、你院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室 或社区卫生服务机构中医药业务指导吗？（1.4.2）开展中医 药适宜技术推广，人员交流等中医对口支援工作开展情况如 何？你个人在这方面做了哪些工作？（ 1.4.3）访谈有关人员 答：有，每年举办中医药适宜技术推广培训班。 2010 年至现在陈芳赴钟鸣卫生院支援，每年不定期抽 调骨伤科、推拿科等专业优秀人才组成医疗卫生队，支援钟 鸣卫生院。 3 个人参加对口支援医院，培训对口支援人员，参加中医 药技术指导及临床诊疗等。 5、医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机 制是什么？（2.2.3）访谈相关人员 答：优秀人才评选方法：（1）、原则上每 4 年评选一次，根 据医院业务发展需要，特殊情况下可以增选人员，由本人填 写申请表，经科室推荐，院人才建设领导小组审议确定产生。 （2）、学科带头人是本学科建设的第一负责人，对本学科建设 负有直接责任，其职责是负责学科建设规划和建设方案的制 定，建设任务的分解与落实，人才梯队建设规划及日常管理。 （3）、重点培养人才是医院人才梯队建设的生力军，职责是协 助学科带头人或科主任做好本科室的业务建设，对学科的发 展提出建设性意见。 优秀人才享受政策：（1）、优秀人才外出学习需凭会议通 知到医院审批，学习班必须专业对口，相同内容以就近学习 为原则。 （2）、在当选期内可到上级医院进修学习相关专业一 次，时间半年以内，在进修学习期间除享受进修费用报销基 本待遇外，学科带头人享受全额医院平均奖，重点人才享受 50%医院平均 奖。 （3）、学科带头人除享受人才培养基本报销 外，每年另可报销 5000 元以内学习经费，重点培养对象和重 点管理人才另可报销 3000 元以内学习经费，以上均凭发票 报销，不领取现金。 （4）、当选者可连续 4 年享受培养待遇。 6、三级医师的专科继续教育如何开展？（3.2.6）现场访 谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各 1 人。 答：住院医师在完成住院医师培训转科培训后，在上级 医师指导下，重点培训常见病的诊断标准，本科主要病种的 诊疗方案（规范、指南）和基本诊疗方法，常用诊疗技术的操 作。 中医类别主治医师主要通过参加学习班、进修、跟师学 习等方式，重点培训疑难病的中医诊疗技术方法，新技术新 方法，名老中医专家的学术经验等，明确个人专业发展方向。 中医类别高年资主治医师以上人员，主要通过参加高级 研修班，学术会议，跟师学习等方式，重点培训疑难、重危病 的中医诊疗技术方法，掌握新进展。 7、医务人员掌握优势病种诊疗方案（含科主任、主治医 师、住院医师）， （3.3.2） 答：现场访谈 3 名中医类别执业医师（含科室负责人 1 名），每人访谈 1 个优势病种，共访谈 3 个病种。 8、医师掌握本科诊疗方案，病种诊疗方案的主要内容？ 疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的 思路与措施设什么？（ 4.3.2） 答：1、现场访谈 3 名中医类别执业医师（含科室负责人 1 名），每人访谈 1 个优势病种，共访谈 3 个病种。 5 9、医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。 （3.4.2）（4.4.2） 答：现场访谈 2 名中医类别执业医师（抽查 2 个科室，每 个科室 1 人） 10、有本专科学术经验继承工作计划、措施和明确的名 老中医学术继承人吗？学术继承人掌握名老中医学术经验 如何？ 答：现场访谈学术继承人。 11、重点专科开展专科诊疗技术及特色疗法有哪几项？ （至少有 3 项）并在临床应用（4.5.1）现场访谈与考核 2 名医 师。医师熟练掌握本专科技术及特色疗法，各项操作规范？ （4.5.2）现场访谈与考核 2 名医师。 12、你院中药饮片处方用名和调剂给付有何规定？（5.6） 现场抽查 10 种中药饮片的调剂给付（现场访谈医师和药房 工作人员） 答;根据中药饮片处方用名与调剂给付相关规定，医院制 定中药饮片处方用名与调剂给付规定。医师按照我院中药饮 片处方用名与调剂给付的规定书写中药饮片处方用名。中药 饮片调剂人员按照医院中药饮片处方调剂给付规定进行调 剂，对未按规定书写中药饮片处方的应有处方医师修正后再 予以调剂，对有特殊炮制要求的中药饮片，调剂适应临方炮 制。医院加强对医师开具中药饮片处方以及药剂人员调配中 药处方的培训。 13、你科室开展哪些专科中医特色护理，包括如何为患 者提供具有中医药特色的康复和健康指导？（6.2.2）抽查 1 个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈 1 名患者。 14、你院如何开展医院安全知识及应急技能培训？主要 应急技能和防灾技能由那些？（ 1.3.5.1）访谈 3 名医务人员。 答：消防及急诊急救，突发公共卫生事件及重大事故应 急，供水电气系统故障等。 15、如何对手术部位进行识别标示？工作流程是什么？ （ 2.2.2）访谈 2 名不同科室的手术医生 答：（1）、手术医生应该在术前一日或手术医嘱开出后用 记号笔对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同 确认及核对。 （2）、接病人时，手术室人员与病房护士共同核 对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，手术 部位体表标识，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。 （3）、手术医生、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前应 进行四方核对，特别是涉及左右侧别，再次确认手术部位体 表标识并签字。 （4）、手术医生与麻醉师，手术室护士在手术 切皮前再次核对患者的姓名、性别、年龄、手术部位及体表 标识（尤其是左右侧），确认无误后签字。 16、临床“危急值” 有哪些？如何 进行上 报登记， （ 2.3.1） 7 访谈医生、护士、医技人员各 1 人。 根据实际情况确定“危急值” 项目，建立 “危急值”管理制 度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程， 医技部门相关人员知晓本部门“危急值 ”项目及内容，能够有 效识别和确认“危急 值” 。 答：心电检查“危急值 ”报告范围：（1）、心 脏骤停；（2）、急 性心肌缺血；（3）、急性心肌损伤；（4）、急性心肌梗死；5、致 命性心律失常。 医学影像检查“危急 值” 报告范围：（1）、中枢神 经系统： a、严 重的 颅内血肿 、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；b、 硬膜下/外血肿急性期； c、脑疝、急性脑积水；d、颅脑 CT 扫 描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑 干范围或以上）；e、 脑出血或脑梗死复 查 CT，出血或梗死程 度加重，与近期片对比超过 15%以上。(2)脊柱、脊髓疾病：X 检查诊断为脊柱骨折、脊柱长轴成角畸形椎体粉碎型骨折压 迫硬膜囊。(3)、呼吸系 统：a 、气管、支气管异物；b、液气胸尤 其是张力性气胸；c、肺栓塞、肺梗死。 （4）、循环系统：a 、心包 填塞、纵膈摆动；b、急性主动脉夹层动脉瘤。 （5）、消化系统： a、食道异物； b、消化道穿孔、急性 肠梗阻； c、急性胆道梗阻； d、急性出血坏死性胰腺炎；e、肝脾胰肾 等腹腔脏器出血。 （6）、 颌面五官急症：a、眼眶内异物； b、眼眶及内容物破裂、骨折； c、颌 面部、 颅底骨折； 超声发现“危急值” 报 告范围：（1）、急诊 外伤见腹腔积液 疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；（2）、 急性胆囊炎考虑胆囊化脓病急性穿孔的患者；（3）、考虑急性 坏死性胰腺炎；（4）、晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心 率过快；（5）、心脏普大并合并急性心衰；（6）、大面积心肌坏 死；（7）、大面积心肌坏死；（8）、大量心包积液合并心包填塞。 检验“危急 值” 报告项 目和警戒值： 项目 单位 低值 高值 标本类型 GLU mmol/L 20（新生儿16.6） 血清 K mmol/L 6.2 血清 Na mmol/L 160 血清 Ca mmol/L 3.4 血清 Mg mmol/L 307.8（新生儿） 血清 CO2 mmol/L 32 血清 cTnT ng/ml - 2.0 血浆 NT-proBNP pg/ml - 1800 血浆 Hb g/L 200 静脉血 WBC 109/ L 25.0（新生儿30.0） 静脉血 PLT 109/ L 500 静脉血 PT S - 20 血浆 9 APTT S 65 血浆 FIB g/L 5 血浆 “危急值” 报 告程序 一、门急诊病人“危急 值” 报告程序 门急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值” 时， 应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结 合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人 员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要 重新复检，医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出 现“ 危急 值 ”情况，应 及时通知门、急诊 医生，由门、急诊医生 及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人 时，应及时向门诊部，医务科报告，值班期间应向总值班报 告，必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做 好相应记录，医生须将诊治措施记录在门诊病历中。 二、住院病人“危急 值” 报告程序 1、医技人员发现“危急 值” 情况时，检查 （验）者首先要确 认检查仪器，设备和检验过程是否正确，核查标本是否有错， 操作是否正确，一起传输是否有误，在确认临床及检查（验） 过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出， 立即电话通知病区医护人员“危急值” 记结 果，同时报告本科 室负责人或相关人员，并做好“危急值 ”详细登记，包括接电 话医生、护士的姓名、时间及所报告的内容，报告人签名等， 原始样本应保留以备复核。2、临床医生、护士在接到“危急值” 报告电话并详细登记记录后，必须在半小时内通知到一名相 关医生，工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病 人的主治医师、当日值班医师、住院总医师、副主任医师、科 主任、医务科、非工作时间依以下次序通知医生，第一值班、 第二值班、科主任、行政总值班，被通知医生应当在登记本 上确认签字。如果临床医生认为该结果与患者的临床病情不 相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查， 如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明 “已复查” ，检验（查 ）科室应重新向临床科室 报告“危急值”， 临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或 值班医生，管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级 医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。3、管床医生 需 6 小时内在病程中记录接收到的“危急值” 报告结果和诊治 措施，接收人负责跟踪落实并做好相应记录。 登记制度：“危急值”报告与接收均遵循 “谁报告（接收）、 谁记录”原 则，各临 床科室，医技科室， 应分别建立检查（验） “危急值” 报 告登记本， 对“危急值”处理的 过程和相关信息做 好详细记录，每次电话报告时双方应如实记录患者姓名、门 诊号（或住院号、科室、床号），收样时间、出报告时间，检验 结果（包括记录重复检测结果），电话报告时间，报告接收人 员姓名和检验人员姓名等。 11 17、主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程是 什么？（ 2.3.3）现场访谈 2 名医生 答：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分 4 各等级： 级事件（警告事件）- 非预期的死亡，或是非疾病自然进展 过程中造成永久性功能丧失；级事件（不良后果事件）-在 疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机 体与功能损害；级事件（未造成后果事件）-虽然发生了错 误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后 果而不需任何处理可完全康复；级事件（隐患事件）-由于 及时发现错误，但未形成事实。 医疗安全（不良）事件报告的原则：1、级和级事件属 于强制性报告范畴，报告员则应遵照国务院医疗事故处理 条例，卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规 定以及我院差错、事故登记报告制度执行；2、级和级 事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点： （1）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的 权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为；（2）保密性： 该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完 全保密，报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报 告，相关职能部门将严格保密；（3）非处罚性：报告内容不作 为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员 和部门处罚的依据；（4）公开性：医疗安全信息在院内通过相 关职能部门公开或公示，分享医疗安全信息及其分析结果。 用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的 本身信息，不涉及报告人和被报告人个人信息。 医疗安全（不良）事件的上报：一、发生或者发现已导致 或可能导致医疗事故的医疗事故的医疗安全（不良）事件时， 医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即 向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护 理部门或质量控制科报告；二、级事件报告流程：1、主 管医护人员或值班人员在发生或发现、级事件时应按我 院差错、事故登记报告处理制度的程序进行上报；2,、当事 科室需在 2 个工作日内填写医疗安全（不良）事件报告表， 并上交护理部或医务科。三、级事件报告流程：报告人 在 5 个工作日内填写医疗安全（不良）事件报告表，并上交 护理部或医务科。 18、制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理 规范是什么？（ 2.4.2）现场访谈 2 名护士 19、你院建立健全各项规章制度和技术操作规范吗？落 实岗位职责，开展质量控制如何？（3.3.2.2.1）访谈 1 名员工 20、实验室与临床建立有效的沟通方式和途径有哪些？ （ 3.3.1.5）现场访谈 1 名相关人员 答：交流内容：临床和实验室之间的交流，询问检验结果 等，实验室在开展新项目、建立新方法前应联合临床进行检 13 验项目的诊断性能评价和成本效益分析，合理设置临床检验 项目或项目组合，临床实验室应建立适合本院的检验项目参 考区间、危急值和危急检测标本的周转时间，危急报告方式 等。 交流途径：比如打电话、开讲座，实验室应与临床之间设 立“ 快速通道” ，对送 检标准的质量评估 应定期向临床反馈等。 补齐知识结构：检验从业人员多毕业于医学检验专业， 难以在疾病诊疗方面进行有效的沟通。因此，需要强化检验 医师的临床素养和意识，在工作中能主动向临床医师介绍检 验项目的临床意义，诊断效能等检验医学信息，帮助临床医 师正确选择检验项目等。 21、手术医师资格分级授权管理制度与程序是什么？你 的手术分级权限是什么？（后 3.4.1.1.1）抽查 2 名手术医师 答：根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手 术分为四级：（1）、一级手术：风险较低，过程简单，技术难度 低的简单手术；（2）、二级手术：有一定风险，过程复杂程度一 般，有一定技术难度的手术；（3）、三级手术：手术风险较高， 过程较复杂，技术难度较大的手术；（4）、四级手术：手术风险 较高，过程复杂，技术难度大的重大手术。 人员分为四级：（一）、住院医师：1、低年资：担任住院医 师 3 年以内；2、高年资，3 年以上。 （二）、主治医师：1、低年资： 担任主治医师 3 年以内；2、高年资，3 年以上。 （三）、副主任医 师：1、低年资：担任副主任医师 3 年以内；2、高年资，3 年以 上。 （四）、主任医师。 低年资住院医师：在上级医师指导下逐步开展并熟练掌 握一级手术。 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上 级医师指导下，逐步开展二级手术。 低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指 导下，逐步开展三级手术。 高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医 师指导下，适当开展一些四级手术。 低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指 导下，逐步开展四级手术。 高年资副主任医师：在主任医师指导下开展四级手术， 亦可根据实际情况单独完成部分四级手术，新开展的手术和 经省级以上卫生行政部门批准的临床试验，研究性手术。 主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级 以上卫生行政部门批准的重大临床试验，研究性手术。 医疗机构应建立严格的手术审批制度，按以下要求经审 批后方可开展 （一）、常规手术审批：1、一级手术：由主治医师审批，并 签发手术通知单；2、二级手术：由科主任审批，高年资主治 15 医师以上人员签发手术通知单；3、三级手术：由科主任审 批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务管理部 门备案；4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上 人员签发手术通知单，报医务管理部门备案。 （二）、特殊手术审批： 1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术 （1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞，特殊保健对 象等，特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人 士及民主党派负责人等； （2）各种原因导致毁容或致残的； （3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的； （4）同一病人 24 小时内需再次手术的； （5）高风险手术； （6）邀请外院医师参加手术者的； （7）人体器官移植手术； （8）虽已广发应用于临床，但在本院属首次开展的手术； （9）重大的新手术以及临床实验； （10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。 2、特殊手术须组织科内讨论，填写手术审批申请单， 经科主任签署意见报医务科审核、院领导审批后，由高年资 副主任医师以上人员签发手术通知单。 3、第（4）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病 情危急的情况下，先组织科内讨论、经科主任签署意见并向 医务科、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕 24 小时 内补办手续。 4、第（8）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写手 术审批申请单，经科主任签署意见报医务科审核、院领导审 批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发 手术通知单。 5、第（9）种情形的特殊手术，需报经省级以上的卫生行 政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院 实施，对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上 报国家有关部门批复。 （三）、在医师执业证书注册地点外开展手术的，需按 执业医师法有关规定或医师外出会诊管理暂行规定的 要求执行，外籍医师的执业手续按外国医师来华短期行医 暂行管理办法有关规定执行。 （四）、在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医 师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总 值班汇报，不得延误抢救时机。 （五）、手术审批、通知等实施信息化管理的医疗机构， 应采用电子签名，未实行电子签名的，应打印出纸质手术审 批申请单， 手术通知单，按照审批、通知程序规定履行相 应的手写签名手续。 17 22、请问你在诊疗过程中如何体现中医理念和思维？ 答：我在诊疗过程中体现中医的理念和思维，具体就是 在诊断时采用中医的望、闻、问、切四诊，在辨证时要运用阴、 阳、表、里、寒、热、虚、实八纲，并正确掌握和运用所在科室 制定的病种诊疗方案，病情诊断、病历和处方书写符合中医 诊疗规范，使用中药和中成药。(说明：本次检查并非不允许 采用现代医学诊疗方法，但核心是在日常的诊疗过程中要体 现中医的理念和思维，起码思维上要首选中医，起码应该知 道患者到中医院不是为看西医来的，不能当着专家的面一来 就是视、触、叩、听，开据一堆功、检、放检查单子，诊断的病 名是西医的，开的药也都是西药，那就不行了。) 23、发展中医药事业的指导思想是什么？ 国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见 作为指导中医药发展的纲领性文件，明确提出了在新时期新 阶段发展中医药事业的指导思想：坚持以邓小平理论和“三个 代表” 重要思想 为指 导，全面贯彻落实 科学发展观，把满足人 民群众对中医药服务的需求作为中医药工作的出发点。遵循 中医药发展规律，保持和发扬中医药特色优势，推动继承与 创新，丰富和发展中医药理论与实践，促进中医中药协调发 展，为提高全民健康水平服务。 24、对加强中医药人才队伍建设有何举措？ 发展中医药事业，提高中医药服务能力，人才队伍是关 键。目前，我院中医药人才相对不足，队伍整体素质偏低，中 医药服务水平不高，技术骨干匮乏，不能满足人民群众对中 医药的服务需求。为了加强我院中医药人才队伍建设，我们 将采取以下措施加强中医药人才队伍建设。一是制定保障中 医药人员“留得住、用得上 ”的政策措施。完善中医 药人才培 养和使用制度，完善中医药人员资格准入、职称评聘和相关 保障制度，提高中医药人员待遇。二是加强中医药人员学历 教育。三是加强中医药技术骨干培养。四是加强中医药基本 知识与技能培训和适宜技术推广。 25、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。 答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将 安全梢拉开；3、握住出粉皮管，将皮管朝向火点；4、距着火 点 46 米处用力压下把手，选择上风位置或者侧风方向接 近火点，将干粉射入火焰基部。5、息灭后并以水冷却除烟以 防止复燃。 消防栓：1、打开消防栓门并按下内部火警按钮；2、一人 接好枪头和水带并跑向起火点；3、另一人接好水带和阀门； 4、逆时针转动阀门至水喷出；5、进行灭火。 26、科室质量与安全管理小组的职责是什么？ 答：1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、住 院总、质控医师、院感监控医师和监控护士组成，科主任是 科室医疗质量第一负责人；2、在医疗质量管理委员会和职能 19 部门领导下，负责本科室医、护质量控制工作，定期召开议 会，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进任务；3、负 责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制定科室质量 与安全工作制度并落实；制定本科室质量与安全管理培训计 划并实施；4、对本科室质量与安全管理指标进行资料收集和 分析，运用质量管理方法与工作进行持续质量改进；5、每月 对科室质量与安全进行检查（不少于一次），对相关质控指标 进行分析，提出整改意见并在全科通报；6、科室质量与安全 管理小组各项工作要做到有记录，并定期向医院反馈本科室 质量控制工作。 27、临床路径的定义是什么？ 答：临床路径是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、 护理模式与程序。临床路径以规范医疗行为，保障医疗质量 和医疗安全，提高疗效，控制不合理医疗费用为主要目的。 相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全 流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、 各科室间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁、操作 性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协 作的重要手段。 28、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？ 答：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四 级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事 故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般 功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他 后果的。 29、病人的合法权益主要包括哪些内容？ 答：（1）病人的健康权和医疗权；（2）病人的自主权；（3） 知情同意权；（4）保密权；(5) 人格权；(6) 肖像权；(7) 名誉权； (8) 隐 私权。 30、什么叫突发公共事件？ 答：突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成社 会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾 病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸 事故以及其他严重影响公众健康的事件。 31、医院感染定义是什么？ 答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括 在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染； 但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人 员在医院内获得的感染也属医院感染。 32、如何开展多重耐药菌的监测？ 答：(1)开展多重耐药菌的目标性监测。 （2)早期检出带菌 者、严密监测高危人群 33、如何进行多重耐药菌医院感染的预防和控制？ 21 答：(1)遵守无菌技术操作规程；(2) 加强医院环境卫生管 理；(3) 加强抗菌药物合理使用管理；(4)严格遵循手卫生规范； (5)严 格实施消毒隔离措施；(6) 医疗废物管理(7) 培训宣教。 34、抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？ 答：1、诊断为细菌性感染者；2、应尽早查明感染病原； 3、抗菌药物的联合应用要有明确指征；4、严格控制氟喹诺酮 类药物临床应用。 35、发生锐器伤后如何积极采取补救措施？ 答：锐器伤后伤口紧急处理：（1）捏住伤口近心端，以阻 断静脉回流；（2）立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推 挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血 倒吸入血液循环；（3）碘伏或酒精或碘酒消毒伤口。 其他处理： 病人 HIV（+）：(1)发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用 双汰芝，最好在 4 小时内实施，最迟不得超过 24 小时；即使 超过 24 小时，也应当实施预防性用药；(2)医务人员抽血检 查 Anti-HIV,并于暴露后 4 周、12 周、6 月定期追踪检查 Anti-HIV。 病人 HbsAg（+）：(1)医务人员 HbsAg（+）或 Anti-HBs（+）:不 需要注射疫苗或 HBIG；(2)医务人员 HbsAg（-）Anti-HBs（-） 未注射疫苗:24 小时 内注射 HBIG 并一周后接受 HBV 疫苗 注射；(3) 医务人员 HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未 产生抗体:24 小时内注射 HBIG 并补一 剂疫苗；(4)医务人员 HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体:24 小时内 注射 HBIG 并继续完成疫苗注射； (5)暴露后六个月、一年，追 踪 HbsAg、Anti-HBs。 病人 Anti-HCV（+）：(1)医务人员 Anti-HCV（+）:继续追 踪肝功能；(2)医务人 员 Anti-HCV（-）:注射干扰素 3 天，暴露 后 3 个月、6 个月、7 个月、1 年定期追踪肝功能、Anti-HCV。 病人 TP（+）:医务人员预防注射长效青霉素,暴露后三个 月追踪 TP。 36、如怀疑急性溶血引起的输血不良反应应按哪些措施 和程序处理？ 答：a 、护士 怀疑发生溶血性 输血反应时，应立即停止输 血，监护患者；b、护士应立即核对患者及血液制品数据，若 发现错误立即通知值班医生处理，并通知输血科；输血科马 上追查另一血袋是否错输给别的患者；c 、护士用静脉注射生 理盐水维护静脉通路，及时报告给上级医生，积极治疗抢救， 同时上报输血科、医务科；d、护士应立即抽取输血后血标本 2ml 置短紫 头管（血常规用）、5ml 置 长粉红色头管（EDTA- 2Na 抗凝 剂，供血型 鉴定、交叉配血、抗体筛检、直接抗人球 蛋白试验等用）、3ml 置长绿头管（肝素抗凝剂，供观察患者 输血后血浆颜色用）、3ml 置另一长绿头 管（肝素抗凝剂，供 测定血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量等用）；留取反 23 应后第一次尿液；e、 护士或护工将 5ml 长粉红色头管、3ml 长绿头管和血袋送输血科、2ml 短紫头管和反应后第一次尿 液送检验科临检室、另一 3ml 长绿头管送检验科生化室；f、 输血科应核查、核对受血者及输注血液有关信息和记录（如: 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录），整个发配 血、输血环节有无差错（如：查看床旁和实验室所有记录，是 否可能将患者或血源弄错；查看患者和血袋标签确认输给患 者的血是与患者进行过交叉配血的血）；g、输血科观察血袋 内血液有无溶血现象；h、输血科肉眼观察患者输血前后血浆 颜色:输血反应后患者 3ml 长绿头管标本和输血前患者标本 同时离心，对比输血前后血浆颜色，判断输血后有无明显的 溶血现象；i、输血科重做输血前、输血后血标本和血袋中血 样的 ABO 血型和 Rh（D）血型、抗体筛检、直接抗球蛋白试 验、交叉配血试验（包括盐水法和凝聚胺法、抗人球蛋白法试 验）。若抗体筛检发现抗体，要做抗体鉴定。若非免疫造成溶 血，要调查输血的技术；j、检验科临检室检测血常规、尿常规 及尿血红蛋白（留反应后第一次尿送检）；k、检验科生化室测 定血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量及血浆结合珠蛋 白测定。必要时，溶血反应发生后 57 小时测血清胆红素 含量。 37、请列出我院的核心制度。 答：1、首诊负责制； 2、三级医师查房制度；3、查对制度； 4、术前病例讨论制度；5、疑难危重病例讨论制度；6、死亡病 例讨论制度；7、危重患者抢救制度；8、值班交接班及早交班 制度；9、手术安全核查制度；10、分级护理制度；11、会诊制 度；12、手术分级管理制度；13、临床用血审核制度；14、医疗 新技术临床准入与管理制度；15、病历书写基本规范与管理 制度。 38、我院急诊查房制度的主要内容是什么？ 答：(1)急诊查房由急诊医师或科主任带领经治医师及实 习医师査房；(2)急诊 医师应该保证随叫随到，对危重患者应 随时査房观察病情变化，并及时收治患者；(3)急诊医师对急 诊留观的所有患者都应认真检查和讨论，分析各项检查结果， 尽快明确诊断，决定治疗方案。对诊断不明确，危重和需要 手术的患者应尽快收入病房；(4)每晚值班医师必须进行晚査 房，掌握留观患者情况，及时收治患者。 39、我院手术病人查对制度的主要内容是什么？ 答：（1）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓 名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志；（2） 手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、 年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药；（3）有关人员要查 无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规 格、质量是否合乎要求；（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝 合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、 25 器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术 医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组 织，原则上均应送病理检验。 40、特级护理的确定标准是什么？ 答：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救 的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患 者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助 呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代 治疗，并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险， 需要严密监护生命体征的患者。 41、简述我院临床用血审批制度。 答：备血量在 2000ml 及以上须经科主任审核签字，报医 务科审批后送输血科备案。特殊成分，如血小板、白细胞、洗 涤红细胞、新鲜红细胞等因保存时间较短，必须注明输注的 确切时间，不得随意更改。特殊成分一经制备，患者须承担 相应的费用，经治医师需告知患者签字同意后申请。 42、简述我院医疗技术的分类。 答：医疗技术分为三类，即：第一类医疗技术是指安全性、 有效性确切，各科室通过常规管理在临床应用中能确保其安 全性、有效性的技术；第二类医疗技术是指安全性、有效性确 切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需申报的医疗技术；第 三类医疗技术是指需要加以严格控制管理的医疗技术。 43、我院有严格的重大手术报告审批管理制度，请问什 么叫做重大手术？ 答：重大手术是指技术难度大、手术过程复杂、手术风险 大、易出现严重并发症、伴有 1 个或以上重要器官（心脏、肝 脏、肾脏、肺脏）或系统（血液、免疫、神经）严重功能不全、严 重营养不良、80 周岁以上高龄患者等手术，包括经医院科学 技术委员会准入许可开展的重大的新手术项目。 44、简述 I 类切口预防性使用抗菌药物的给药方法。 答，在术前 0.52 小时内给药，或麻醉开始时给药，使 手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入 侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过 3 小时，或失血 量大于 1500 ml，可手术中给予第 2 剂 。抗菌药物的有效覆盖 时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时，总的预防用 药时间不超过 24 小时， 45、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么？ 答：四项基本技术：止血、包扎、固定、搬运。 原则：先抢后救、先重后轻、先急后缓、先近后远，先止 血后包扎、再固定后搬运。 46、我院的医院宗旨、医院精神、院训、愿景是什么？ 答：医院文化理念：尊重生命，以人为本。 服务理念：始于病人需求、追求病人满意。 医院宗旨：中医为主、体现特色、优质服务。 27 医院精神：救死扶伤，文明行医；弘扬中医，精诚服务。 院训：崇德、敬业、求精、图强 医院目标：争创符合二级甲等的中医医院。 团队精神：尊重、宽容、信任、互助。 管理价值：提供温馨服务零距离，追求卓越品质零缺陷； 掌握精湛医术零事故，情操高尚医德零投诉。 医院方针：面向群众，突出中医特色。 医院作风：精细严谨、务实创新。 医院发展思路：树立新思想，实现新发展。 47、我院院徽的内涵是什么？ 答：我院院徽图形以圆为主，圆中有圆，圆中有方，有规 有矩，彰显医院循规蹈矩、依法行医。院内有“彝良县中医院” 的标准命名、汉语拼音全称，颜色为深咖啡色，意为古色古 香，传承弘扬。内圆中心有医院创建日期、红色空心“十” 字为 医院标识， “十” 字中心有中国 传统思想又体 现聊中医“中和”之 精神，太极图案下边有两片形如中药的叶片的图形，代表“彝 良县中医院”“ 彝”字的第一个拼音字母（Y），绿色呈现自然， 孕育着生命和希望。 48、请叙述你的岗位职责？ 答：我的专业技术职务是全科医学主治医师，职责是： （1）带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程 的贯彻执行，严防差错事故；（2）协助科主任加强对进修、实 习医师的培训和日常管理工作；（3）参加值班、会诊、出诊及 科内查房工作，上级医师查房时应详细汇报病员的病情和诊 疗意见；（4）对所管病员全面负责掌握病员的病情变化，在下 班以前做好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，用口头 方式向值班医师交班，病员发生危急、死亡、医疗事故或其 他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （5）向上级医 师及时报告诊断，治疗上的困难和病院的病情变化，提出转 诊、和出院的意见；（6）担任适量的临床教学、指导进修、实 习医师工作；（7）组织医师学习和运用国内外先进医学科学 技术，开展新技术，新方法，进行科研工作，做好资料累计及 时总结经验。 49、何谓“三重一大 ”? 我院近期“三重一大 ”项目是什么？ “三重一大 ”中的重要干部任免是通 过何种形式 讨论及公示的？ 答：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金 使用。我院近期“三重一大 ”项目是过渡安置、新院建 设。 我院在干部聘任前均充分征求职工的意见，到拟聘任干 部所在的科室进行考察，通过医院办公会的形式集体讨论决 定。人事任免通过医院网站的形式进行公示，科室传达。 50、我院院务公开的主要渠道有哪些？ 答：（1）职工代表大会；（2）院务公开栏；（3）适时召开的 各种会议；（4）医院网站。 29 51、临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？ 答：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室 建设情况、专业特色及发展情况、前 5 位病种、前 5 位手术、 工作数量及工作质量指标、临床路径开展情况、病种质量控 制情况、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进 情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况 等。 52、我院对口支援医院有哪些？ 答：包括钟鸣镇卫生院、角奎镇卫生院，共 2 所 。我院 将参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容，明确 规定“ 医师 晋升主治或副主任医 师职称前到农村累计服务一 年” 。 53、简述患者安全目标十项内容 答：（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识 别的准确性；（2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效 沟通的程序，做到正确执行医嘱；（3）严格执行手术安全核查 制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；（4） 严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（5）提 高用药安全；（6）建立临床实验室“危急 值” 报告制度；（7）防范 与减少患者跌倒事件发生；（8）防范与减少患者压疮发生； （9）主动报告医疗安全（不良）事件；（10）鼓励患者参与医疗 安全。医务人员要知晓、掌握并落实患者安全目标与制度汇 编。 54、二级综合医院评审标准中知晓率 100%的 20 条要 求是什么？ 答：（1）开展全员应急培训和演练，员工相关应急预案与 流程的知晓率达到 100%。（2）有职业暴露的应急预案，处置流 程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率 100%。（3）传 染病防治知识与技能考核合格率 100%。（4）传染 病处置流程知晓率 100%。（5）实验室建立化学危险品的管理 有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预 案的知晓率 100%。（6）有病理标本采集、送达、固定时间记录 （时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接 制度与流程相关人员知晓率 100% 。（7）病历书写基本规范作 为医师培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。（8）有麻醉过 程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师对规范和流 程的知晓率 100%。（9）有医疗安全（不良）事件的报告制度与 流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。（10）有 手术医师资格分级授权管理制度与程序手术医师能力评 价与再授权制度及程序手术医师知晓率 100%。（11）有麻醉 医师资格分级授权管理制度与程序麻醉医师能力评价与 再授权制度及程序麻醉医师知晓率 100%。（12）有输血相关 的法律、法规、规范、制度 输血科和临 床医护人员对输血相 关制度知晓率 100% 。（13）医院相关人 员对医院感染暴发报 31 告流程和处置预案知晓率达到 100%。（14）医务人员手卫生依 从性不断提高，洗手方法正确率95%，医务人员手卫生知识 知晓率 100%。（15）院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。 每百张床位年报告20 件。 （16）掌握介入诊疗技术的适应证 和禁忌症，履行知情同意，保障患者安全。相关医师对上述 要求知晓率 100%。（17）介入诊疗病例适应症符合率 100%（18）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知 晓率80%。护理人 员知晓率 100%。（19）员工对岗位相关的常 用法律法规知晓率 100%。（20）管理人员对本部门、本岗位工 作制度、工作流程和岗位职责知晓率 100%。 55、何谓继续医学教育“四挂钩” ？ 答：与年度考核相挂钩、与职称晋升相挂钩、与卫生技术 职务聘任相挂钩、与执业再注册相挂钩。 56、我院临床路径信息化系统何时开始？我院临床路径 管理组织是什么？ 答：我院自 2010 年 10 月使用临床路径信息化系统 。 （1）医院临床路径管理领导小组：组长：郑世辉；（2）医院 临床路径指导评价小组：组长：方国强；（3）科室成立临床路 径实施小组：科主任任组长，护士长任副组长，科室副主任、 医疗组长、副护士长及业务骨干为成员。 57、临床路径的准入与退出标准是什么？ 答：临床路径患者准入标准：符合诊断依据、诊断明确、 能够按路径的流程和预计时间完成诊疗项目的患者。 临床路径患者退出标准：（1）在实施临床路径的过程中， 患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗；（2） 在实施临床路径的过程中，患者要出院、转院或改变治疗方 式而不得不中止临床路径诊疗流程；（3）由于入院前检查检 验结果报告不准确或其它原因，导致入院第一诊断有误（第 一诊断发生变化）而进入临床路径诊疗流程的患者。 58、我院优质护理服务何时开始？“优质护理服务示范 工程” 活动 的主题是什么？ 答：我院优质护理服务自 2012 年开始，最先开展科室骨 伤科、推拿科。 优质护理服务活动的主题是是夯实基础护理，提供满意 服务。 59、什么是医院内感染？ 答：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期 间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括 入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员 在医院内获得的感染也属院内感染。 60、什么是医院感染暴发? 答：是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。 61、洗手的指征？ 33 答：（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一 病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人 前后；（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的 血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（3）穿脱隔离衣 前后，摘手套后；（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物 品之前，处理污染物品之后；（5）手有可见的污染物或者被病 人的血液、体液污染后；（6）进入或离开病房前；（7）处理药物 或配餐前。 62、手消毒指征？ 答：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（2） 出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房 和传染病病房等医院感染重点部门前后；（3）接触具有传染 性