乡镇卫生院绩效考核细则

乡镇卫生院医护质量考核评价细则（试行） 考核指标与分值 考核内容 考核标准 评分标准 依 法 执 业 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 对卫生法律、法规和规章组织学习、全员培训和 强化培训，医务人员知晓率达 80%以上。（1 分） 2、有贯彻医疗卫生管理法律、法规和规章的 实施方案、办法。对贯彻执行情况有监督检查。 医疗机构执业许可证有效，有医疗卫生相关 法律法规培训考试。（2 分） 抽查 35 人医疗卫生管理 法律、法规和规章，知晓率 不低于 80%。 有合法医疗机构执业许 可证建立健全并落实相 关制度 无全员培训扣 1 分；无强化培训扣 0.5 分， 知晓率低于 80%扣 0.5 分。 医疗机构执业许可证无效一票否决。无 方案、办法扣 1 分。无监督检查记录扣 1 分， 监督检查落实不到位扣 0.5 分，开展了活动 无记录或记录不规范扣 0.5 分。 3、机构及人员合法性、执业行为的合法性 （2 分） 按照卫生行政部门核准的诊 疗科目执业，严禁使用非卫 生技术人员从事诊疗活动。 1、开展业务与核准诊疗科 目相符。 2、无非卫生技术人员从事 诊疗活动。 3、独立执业的护士持执业 证书上岗。 从事专业技术的人员均已注 册，无超范围执业 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的一 票否决。一项不符扣 1 分，扣完为止。 医疗质量、业务 管理 1、院、科两级管理机构（乡镇卫生院有院级 管 理组织）建立健全院、科两级医疗质量、病案、 药事、医院感染、输血、护理等管理组织及其 工作制度，明确职能，履行职责。开展相应组 织活动并记录，体现持续改进。 （5 分） 2、医疗质量管理（40 分） （1）医疗核心制度的落实：首诊负责制度、 上级医师查房制度、疑难病例讨论制度、 会诊制度、术前讨论制度、病历书写制度、 各管理小组有完善的工作制 度，职责明确。 各管理小组认真履行职责， 各项工作有记录。 1、组织机构不健全扣 1 分； 2、未开展活动扣 2 分； 3、开展了活动无记录或记录不规范扣 1 分； 4、未体现持续改进扣 1 分。 查各种记录本，一项无落实扣 2 分，无记 录扣 1 分，记录不全扣 0.5 分。 医疗质量、业务 管理 查对制度、死亡病例讨论制度等各项制度 执行情况。 （5 分） （2）贯彻落实医疗事故处理条例 、 病 历书写基本规范(试行) 、 中医、中西医结合 病历书写基本规范(试行)和医疗机构病历 管理规定等有关规定。医疗文书书写及时、 准确、完整、规范，有检查并有记录。 （5 分） （3）三基、继教培训（3 分） （4）医疗技术管理（2 分） 按照医疗事故处理条例、 病历书写基本规范(试行) 、中医、中西医结合病历 书写基本规范(试行)和 医疗机构病历管理规定 的标准考核。 1、按照乡镇卫生院卫生 技术人员培训暂行规定， 每五年至少到上级医疗卫 生机构进修一次，时间不 少于 3 个月，每年应获得 类学分 20 分； 2、有“三基”培训方案 并组织实施，医务人员 “三基”考核人人过关。 心肺复苏急救技术人人 达标。 有新技术、新项目的规范 开展。 门诊日志登记本未登记每人次扣 1 分， 登记不全缺一项扣 0.5 分，门诊日志 登记率85%扣 2 分。 门诊输液观察病历未及时书写扣 2 分。 未按病历书写规范书写病历，每项扣 0.5 分，未按时完成各项记录（包括 上级医师审核签名）每项扣 1 分，打 印病历粘贴错误每处扣 0.5 分，各级 医师未及时审签扣 0.5 分，按时限上 交病历，归档病历有缺陷每份扣 0.5 分。出现丙级病历 1 份扣 5 分。 1、查继续医学教育培训计划、进修安排， （5 年到内上级医疗卫生机构进修一 次） ，少一人扣 0.5 分。 2、查继续医学教育登记本、登记卡，一 人未达 20 分扣 0.5 分。无培训计划 （每季度一次）扣 1 分，无组织实施 扣 2 分。 3、心肺复苏急救技术操作不规范，发现 一人次扣 1 分。 医疗质量、业务 管理 （5）病案质量管理 （5 分） （6）药事及处方管理工作（5 分） （7）及时完成会诊任务。(中心卫生院)（5 分） （8）急救药品器材管理。 （5 分） 有病案管理的专职或兼职 人员及基本设施。建立病 案管理制度如：病案归档、 复印、借阅、查阅制度， 并组织落实。 严格按照药事管理条例及 处方管理条例的标准考核 检查。 要 设 有 抢 救 室 。 抢 救 室 要 配备 抢 救 床 、 吸 氧 、 气 管 插 管 、监 护 、 吸 痰 、 洗 胃 等 抢 救 设备 ， 抢 救 药 品 、 物 品 、 器 械 等 定 位 放 置 ， 有 标 记 ， 设 施 处 于 应 急 状 态 。 新技术、新项目开展未按医院医疗技术准 入管理审批扣 2 分，新技术追踪管理记录 不完善扣 1 分。 无病案质量管理制度扣 3 分，无病案归档、 复印、借阅、查阅制度，缺一项扣 1 分， 无病案管理的专职或兼职人员及基本设施 扣 3 分。 处方书写不规范扣 0.5 分/张，医生签名 字迹不清楚扣 0.5 分/张，冒名签字扣 1 分/张。 未分类开处方扣 0.5 分/张。 处方合格率95%扣 1 分。 未开展处方点评工作扣 2 分。 药房管理不符合规定扣 1 分 急会诊 15 分钟内到达，一般会诊 24 小时 内完成，并要求写出详细会诊意见。看病 历会诊记录，不按时完成的每次扣 5 分， （9）严格按照医疗诊疗规范开展医技检查项目。 （5 分） 3、护理管理（10 分） （1）配备护理人员，能满足临床需要。 （2 分） （2）有适合本院的护理制度、岗位职责、护理 常规，并严格执行。 （2 分） （3）建立护理质量管理组织，制定适合本院的 护理质量管理方案，并定期开展质量管理活动。 （3 分） （4）建立不良事件报告制度，对护理缺陷及时 处理，有分析、措施与评价。 （2 分） 对住院病人按规定检查三 大常规，手术病人按规定 检查艾滋病、乙肝、丙肝、 梅毒、流凝血时间、血红 蛋白等项目(中心卫生院)。 根据临床需要配备护士， 确保病人安全。 护理人员岗位职责、工作制 度健全，各级人员知晓其岗 位职责、制度等。 建立不良事件报告制度， 有护理缺陷评定标准，定 期组织不良事件讨论。 完成不好的扣 2 分。 不按要求设置，缺一项扣 1 分，设施不处 于应急状态全扣 5 分。抢救药品按基数卡 配置，并定期检查，发现过期药品扣 5 分。 住院病人未按规定常规检查三大常规的， 每发生 1 例扣 0.5 分。 手术病人未按规定检查艾滋病、乙肝、 丙肝、梅毒、流凝血时间、血红蛋白等 项目的，每发生 1 例扣 1 分。 未根据病情变化对住院病人相关医技检 查项目进行复查的，每发生 1 例扣 1 分 B 超对胎儿性别鉴定的一票否决 未配备护士不得分，配备不足酌情扣分。 乡村卫生服务一 体化管理 执行基本药物制 （5）护理文件书写合格率90%。 （1 分） 4、医疗服务安全：（5 分） （1）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预 案。开展全员医疗服务安全教育。 （2 分） （2）及时报告、分析、处理重大医疗过失行 为和医疗事故。有保护医务人员职业安全的措 施。 （2 分） （3）定期开展医疗质量和医疗服务安全分析。 （1 分） 1、乡村卫生机构基础设施情况（3 分） 2、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对村卫 生室管理情况（2 分） 村卫生室建设标准化建设。 按照要求，乡镇卫生院对 村卫生室实行规范管理。 配备和使用基本药物，执 行零差率销售， 按照规定配备基本药物。 药房达到规范化要求。门 诊抗生素 2 联及以上联用 处方百分比不超过 20%。 无护理管理制度、职责、操作规程等少 1 项 扣 0.5 分；未及时修订扣 0.5 分；有 1 人不 知晓扣 0.5 分 无护理质量管理组织不得分，无质量管理方 案扣 1 分，未开展质量管理活动扣 1 分。 对发生护理缺陷未及时处理 1 分；无分析扣 0.5 分；无预防措施扣 0.5 分； 抽查五份病历。按四川省护理文件书写规 范评分。 无重大医疗过失行为和医疗事故防范预案扣 2 分，预案不齐全扣 1 分；未开展全员医疗 服务安全教育扣 1 分，记录资料不完整扣 0.5 分。 查报告、分析、处理医疗过失行为和医疗 事故的记录，达不到要求扣 1 分。无保护 医务人员职业安全的措施 扣 2分 ；实施不 到位扣 1 分。 度 中医药科室设 置 中医药人员配 备：中医药人 员占卫生技术 1、配备和使用基本药物，规范药房建设。按 照基本药物临床应用指南、基本药物处方集和 处方管理办法的要求，规范、合理使用基 本药物。执行药品零差率销售 中医药科室设置：设置中医科室、中药房、煎 药室、炮制室（4 分） 所有药品执行零差率销售。 中医科有工作制度、中药 饮片品种达 300 种以上， 中成药达 50 种以上、煎 药室符合规范 检查医师人员花名册、执 业资格、执业范围。 每季度开展一次医疗质量和医疗服务安全分 析，未开展医疗质量和医疗服务安全分析不 得分，每少一季度扣 0.5 分，记录资料不完 整扣 0.5 分。 村卫生室建设达不到标准化要求的扣 3 分； 民生工程年度建设任务未按时完成的，扣 2 分。 查乡镇卫生院对村卫生室管理的计划、安 排，培训学习讲稿及签到册、使用基本药 物政策培训、基本药物代购、发放记录， 缺一项扣 1 分 1、配备和使用基本药物，发现一种非基 药一票否决 2、药房达到规范化要求，按食品药品监 督管理的要求执行（2.5 分） 药架药品分类码放不整齐,地面不整洁 扣 0.5 分 药房温度、湿度不达要求扣 0.5 分 人员的比例是 20以上 中医服务量： 门诊总人次中 中医药（含针 灸推拿）服务 人次 中医适宜技术 应用：配备针 灸、火罐、熏 洗等设备并开 展，应用单验 方 中医药人员配备：中医药 人员占卫生技术人员的比 例是 20以上（4 分） 中医服务量：门诊总人次、中中医药（含针灸 推拿）服务人次总门（急）诊人次的 40以上 （4 分） 中药饮片服务人次、中成 药服务人次、中医非药物 服务人次共占总门（急） 诊人次的 40以上 乡镇卫生院及社区卫生服 务中心各种中医适宜技术 使用达 10 种，村卫生室 及社区卫生服务站达 4 种， 药品不明码标价扣 0.5 分 过期药品上架扣 0.5 分 霉变、假劣药品上架扣 0.5 分 3、 抽查 50 张处方，门诊抗生素 2 联及 以上，联用处方百分比不超过 20% （2.5 分）。未按规定超过处方管理办法 要求一次扣 2.5 分 4、 所有药品执行零差率销售 ，未执行 零差率销售，一票否决 5、执行省采购目录和网上采购药品 有关规定，不符合规定的，每个品规扣 2 分。阳光积分少于 90 分扣 2.5 分 1、现场查看，四室少一室扣 1 分，煎药 室不符合规范扣 1 分， 2、中药饮片品种、中成药每少一个百分 点扣 0.5 分。 通过询问查看花名册，每少五个百分点 扣 1 分 通过询问查看一月处方，每少五个百分点 倒扣 1 分 院容院貌 群众评价与监 督 中医适宜技术应用：配备针灸、推拿、火罐、 熏洗等设施设备并开展，应用单验方（3 分） 乡镇卫生院冠名规范，标识明显院容院貌干净 整洁；