二甲复审医疗质量与持续改进

第二篇 医疗质量 一、医疗质量管理组织 1医院建立了完善的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负 责制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科 主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 1.1我院的医院质量管理组织包括：医院质量与安全管理委员会、质量管理部门、 各职能部门、科室质量与安全管理小组等三级质控网（附件六：泾县医院三级质控网络图） 。 院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 ，确定全院与各科室和部门 的质量与安全指标，负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。院领导分工负责 督导、监管，各职能部门、医护技各科室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进 方案的目标与要求，并能在制度与程序上提供必要的保障，有持续的改进的意见和措施。 1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持 续改进相关任务。各科室根据质量管理办法开展质量管理与改进活动。 2医院成立了质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。 定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供依据。 2.1我院相关组织包括：医疗质量管理委员会、安全生产工作委员会、药事管理与药物 治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理 委员会、科学技术管理委员会、伦理管理委员会、器械设备委员会、医疗事故鉴定委员会 等。 2.2医院质量与安全管理各部门在质量与安全管理中发挥各自作用。定期召开相关 质量与安全组织会议，每年不少于 4 次，有记录。各相关组织定期向院长做工作汇报，为 医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。各相关质量与安全组织分 工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。 2.3医疗、护理、质控办等职能部门根据医院总体目标，制定并组织实施全面医疗 质量管理与医疗安全管理工作，实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 二、医疗质量管理与持续改进 1制定医疗质量管理和持续改进实施方案及配套的制度、考核标准、考核办法、质 量指标、持续改进措施。 2制定医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 3根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定了完善的覆盖医疗 全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 4医疗质量考核： 4.1医疗质量考核是医院内部医疗质量安全评价控制体系的重要组成部分，我院医务部、 质控办负责医疗质量监督管理和持续改进，以缺陷考核的方式质控办具体负责全院医护技 以及各职能部门工作的质量管理和考核，每月组织各临床科室业务骨干、质控员认真做好 各部门的考核工作，有记录、分析、反馈、改进措施，并纳入绩效考核，落实持续改进方 案并建立多部门质量管理协调机制。 4.2医疗质量控制具体实施如下：对运行病历质量、核心制度实施每月一次检查， 对合理使用抗生素、输血病历实施每月一次检查，按质量检查标准进行评分，点评存在典 型问题的科室和个人，并在质检通报上公示并实行奖励和惩罚。对关键科室、关键时段、 关键人员、关键环节实施不定期重点督查，排除安全隐患，保障医疗安全。组织督促科 室质控小组学习医疗质量和医疗安全的各种法律、法规；分析科室当前存在的重点问题， 制定整改措施；积极参加科室的质控小组的活动；配合科室质控小组对医疗不良事件、医 疗纠纷的讨论，界定每一例事件的责任并汇报医务科，力求达到扎根临床基层，深入调研， 及时发现问题，处理问题，把医疗隐患消灭在萌芽状态。与门诊、院感、医技实行联动 机制，每月进行一次全面质量督查，保证检查质量。 4.3严格执行医疗质量管理制度，重点是核心制度落实。我院医疗质量管理的核心 制度有：首诊负责制；三级查房制度；疑难病例讨论制度；会诊制度；手术分级管理制度； 术前讨论制度：新技术、新项目准入制度；死亡病例讨论制度；危重病人抢救制度；查对 制度：值班与交接班制度：病历书写规范与病历质量管理制度：患者知情同意告知制度； 临床输血管理制度；护理分级管理制度；危急值报告制度：病案管理制度：处方管理制度； 医嘱制度：围手术管理制度。经各级培训，我院医务管理人员和医护人员均能掌握核心制 度主要内容： 4.3.1严格执行首诊负责制，首诊科室在接待危重、急诊病人时根据病情进行详实的病 史询问，处置得当，依据病情需要请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。 4.3.2二级查房制度落实到位，住院医师每大至少查房 2 次，主治医师每大 1 次，副高 以上医师每周至少二次，科主任全面查房每周 1 次，并及时记录。 4.3.3能够严格按照疑难病例讨论制度，对于入院三天未确诊的患者，进行治疗组 讨论；一周内未确诊的进行全科讨论：一周以上未确诊的，报医务科组织全院讨论；对于 危急重病人随时组织全院会诊讨论，讨论内容及时记录于疑难病例讨论簿上，并将结论性 意见记录在病程记录中，主持人及时修改并签名。 4.3.4严格执行会诊制度，值班医师能切实做到急会诊 1 0 分钟内到位，抢救病例 电话随叫随到，普通会诊 48 小时内完成。要求急诊及病房急会诊由主治医师及以上职称医 师担任，会诊单填写规范，能够体现会诊的必要性，会诊严肃认真，确保会诊质量。 4.3.5严格执行危重病人抢救和上报制度，危重病人抢救时，均有主治医师以上人 员参与。病情复杂、情况危急的重大抢救及时报告科主任，并上报医务科，必要时由医务 科组织相关学科会诊抢救。 4.3.6严格执行手术分级管理制度，类以上的手术术前均有讨论（类手术治疗 组讨论，类及类以上手术科室讨论，特殊情况由医务科组织相关科院内讨论） ，讨论的 结论性内容记录在病程记录中，类以上手术同时记录于术前讨论本上，主持人及时修改 并签名。重大、特殊手术执行上报审批制度、新手术严格执行准入制度。 4.3.7严格执行死亡病例讨论制度，病人死亡后于一周内组织科室讨论，有病理检 查者，待结果报告后进行讨论。讨论内容及时记录于死亡病例讨论本上，并将结论性意见 记录在病程记录中，主持人及时修改并签名。 4.3.8严格执行值班与交接班制度，科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病 人病情动态。一、二线班实行坐班制，三线班由科主任担任，确保联系畅通。交班记录详 实，所有急危重病人、手术病人、新人病人和病情变化的病人均进行书面交班，必要时床 头交接班，值班期间内的病情变化及处理情况，值班医生同时详细记录在病程录上。 4.3.9严格执行查对制度，医师在书写医嘱和进行诊疗操作时严格执行查对与复核， 内容包括病人姓名、床号、性别、所进行诊疗操作的程序，护理部执行医嘱认真做到“三 查八对” ，并建立有腕带识别系统和床头卡识别系统。 4.3. 10我院制定了医疗质量责任追究制度，在出现投诉、医疗纠纷时及时由院方 组织科技委员会相关专家讨论，作出责任认定，对相关人员责任大小进行相应责任追究。 4.3. 11. 2011 年根据卫生部要求，认真落实了手术前风险评估制度和手术安全核查制 度，并进行了连续跟踪督察，保证实施质量。 4.3. 12 建立有药物、器械不良事件报告制度及报告流程，各级医护人员均能熟悉掌 握相关知识，并严格执行。 4.3. 13建立临床危急值报告制度，相关报告科室有检验、影像科、B 超室、心电 图室以及病理科，医技各部门人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确 认“危急值” 。具体实施由医技功能科室电话通知临床科室，临床科室值班人员进行登记， 并及时进行处理，处理结果记录于危急值报告专用记录本中。 5有各专业 I 临床技术操作规范和临床诊疗指南，并对医务人员进行培训，使医务 人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。 6坚持“严格要求、严谨态度、严肃作风” ，强化“基础理论、基本知识、基本技 能”培训与考核；每年一次组织卫生技术人员考核。在岗人员参加“三基”培训覆盖率 95%。在岗人员参加“三基 ”考核合格率95% 。 7建立了医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与 隐患缺陷，不隐瞒和漏报。制定了医疗风险管理方案。建立了不以处罚为目的的主动报告 医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。 8全面落实患者安全目标。开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教 育与培训。 8.1医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。 8.2为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。 8.3组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工患者安全目标的知晓 率90%。 8.4职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。 8.5患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到充分落实，全体员工有较强的 患者安全服务意识。医院逐步形成人人参与的安全文化。 9医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员接受了部分全面质 量管理培训与教育，能应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管 理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价，推进质量管理工作。 三、医疗技术管理 1医院提供的医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功 能任务相适应。符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术 应用安全、有效。 （附件 7：泾县医院临床科室基本诊疗技术标准病历号） 2我院医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法的规定，建立了医疗技术 目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理 制度，临床应用新技术按规定向业务主管部门报批。 2.1有医疗技术管理制度。 2.2落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。 2.3一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构 审核和相关卫生行政部门批准口 2.4开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。 2.5每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况 报告。 2.6有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。 2.7有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。 2.8有完整的医疗技术管理档案资料。职能部门有监管，根据监管结果的评价，对 医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。 3为加强医疗技术临床应用管理，建立了医疗技术准入和管理制度，以促进医学科 学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，切实保护人民群众健康权益，根 据卫生部医疗技术临床应用管理办法和省卫生厅相关要求，根据我院实际情况制定第 一类医疗技术项目审核制度并重新审核制定我院第一类医疗技术目录。为了确保该类医疗 技术的安全有效实施，我院成立了高风险诊疗技术评估及授权委员会，全面负责第一类医 疗技术的审核把关。 4制定了医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展 医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现问题及 隐患及时处理，有效降低了医疗技术风险。 5开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，有科学技术委员会和医学伦理委 员会，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权， 签署知情同意书，保护患者安全。有新技术新项目的开展程序：各学科以申报书的形式递 交医务科一召集科学技术委员会论证、签署意见。申报书内容设置齐全。包括：申请项 目国内外开展现状；开展项目的目的、意义、预期社会效益和经济效益；可行性论证； 应急预案：安全保障措施：应用前景；计划进度阶段目标；项目组成员及科主 任签字：主管部门意见：医院学术委员会论证意见、院领导意见。科学技术委员会同 意后科室组织实施。每项新项目由医务科牵头组织，护理部、院感办及相关学科人员前往 科室进行医疗安全检查，确保各项安全措施到位，以及进规避医疗风险。年底医务科组织 科学技术委员会对全年准入的新技术新项目安全、质量、疗效等情况进行评价并以档案形 式保存，跟踪管理的年限为 3 年。 6医院对实施手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等有创技术操作及高风险技术操作的卫 生技术人员实行“分级管理”和“准入制” ，并定期进行技术能力评价与再落实及可授权实 施动态管理。 7建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。建立 诊疗技术资格许可授权考评组织及资格授权诊疗项目的考评与复评标准。申请资格许可授 权，需通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审核批准。 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 1我院根据安徽省临床路径试点工作方案的通知，自 2011 年 7 月 l 曰启动了 “单病种临床路径管理工作” ，成立了单病种临床路径管理委员会评价小组，主任由院长胡 宝生担任，副主任由副院长查贵智、王昭宝、胡柏根、薛美玲担任。负责制订了我院开展 临床路径管理工作目标和实施方案并组织实施。实施临床路径的病种、审核路径标准；组 织对相关科室人员进行培训，指导并监督各试点科室开展工作。具体工作由医务科负责落 实。 2开展单病种临床路径的科室均成立了临床路径管理实施小组，科主任任组长，成 员由护士长和点科室开展工作。具体工作由医务科负责落实。 2.开展单病种临床路径的科室均成立了临床路径管理实施小组，科主任任组长，成 员由护士长和科室全体医护人员及辅助科室相关人员组成，并且还成立了个案管理员，具 体负责本专业相关病种临，床路径的实施和该项工作相关资料的收集和整理工作，每季度 对工作进行汇总，并以书面报告的形式上报医务科。 3根据卫生部下发的单病种临床路径管理工作手册的标准及2012 泾县新型 农村合作医疗住院按病种定额付费实施方案的通知精神，结合我院的具体情况和本院医 疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文 件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实行本院临床路径管理。确定了我院开展临 床路径的病种，并由试点的十个病种增加到今年的二十个病种。 4医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。总结分析 实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。 5制定了相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到 正确、可靠、及时。 6有单病种质量指标信息台账。专人负责上报单病种质量信息。 五、非手术科室质量管理与持续改进 1医院非手术科室科目设置、人员梯队及诊疗能力符合省级卫生行政部门规定的标准， 一级科室有内科、儿科、重症医学科、中医科、影像科、病理科、检验科、药械科、急诊 科、输血科，其中内科分呼吸内科、消化内科、神经内科、心脑血管内科、肾内科、内分 泌科、肿瘤内科等二级科室或专业组，人才济济，构成合理，为我院全面发展积蓄了雄厚 的人才力量，我院重症医学科、内分泌科被授予宣城市第一周期临床医学重点学科。 2内分泌科是我院大内科二级分科中发展最快的专科，现有主任医师一名、主治医 师一名、住院医师五名，其中在读硕士研究生一人，其余均为本科学历。内分泌科主要创 始人：副院长王昭宝主任医师为泾县医学会秘书长、安徽医科大学兼职教授，在内分泌科 创建过程中起了决定性作用，现任内分泌科主任；周进主治医师是安徽省医学会内科学分 会青年委员，曾在上海仁济医院、瑞金医院进修内分泌科专业，在内分泌代谢病工作中积 累了丰富的临床经验。目前科室人员布局合理，强调科室骨干的带头作用及注重青年医师 人品、医德和基本技能的培养。该科医生每年都参加各种类型的内分泌学术活动，学习新 的知识和理念，近几年每年都有学术论文发表且有“三新项目”获奖：“胰岛素泵治疗糖 尿病， ，于 2009 年获得泾县科技进步二等奖、 “糖尿病健康教育新模式”于 2010 年获得院 “三新项目”一等奖，我科论文“1 型糖尿病的胰岛素治疗” 获得第五届安徽省自然科学 优秀学术论文三等奖。 3心内科是医院内的重点学科，在相关疾病的诊治方面取得了显著成绩，其中包括 冠心病的现代治疗，临床心律失常诊治，高血压病防治，心力衰竭的防治，血栓栓塞性疾 病防治和心血管疾病的临床研究方面处于本地区内先进水平。在本地区率先开展临时心脏 起搏器植入治疗技术，为患者进一步治疗提供了必备的条件。配备有心电图 1 台、动态心 电图 4 台、心电监护 6 台，电除颤仪 l 台，心脏彩超 l 台，能为患者提供优质的诊断及治 疗。 4神经内科是医院重点发展的学科。主要开展神经内科常见病、多发病、疑难病诊治工 作，如脑血管疾病：脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作：各种癫痫及 发作性疾病诊断及鉴别诊断；头痛；偏头痛、紧张性头痛；头晕；良性阵发性位置性眩晕、 睡眠障碍、焦虑抑郁症；脑炎，特发性震颤、帕金森氏病，痴呆，周期性麻痹，周围神经 病，肌肉疾病；神经系统变性疾病：肌萎缩侧索硬化、多系统萎缩及多发性硬化的诊断及 治疗。配备有脑电图仪、经颅彩色多普勒超声、螺旋 CT 及核磁共振等各种检查仪器。近 几年该学科获得院“三新项目奖”多次，承办宣城市心脑血管继续教育一次，在省及国家 级核心及非核心刊物发表学术论文数篇。 5十病区设有肿瘤科，呼吸科两个二级方向。该科一切工作是以病人为中心，为病 人提供优质满意高效的服务。以肿瘤科，呼吸科疾病的诊治为特色。对包括肺癌、胸膜间 皮瘤、乳腺癌、食管癌、肝癌、肠癌、淋巴瘤在内的各种恶性肿瘤均可作出明确诊断并给 予规范化学药物治疗。常规开展呼吸系统常见病、少见病及疑难病的诊疗工作，尤其擅长 慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺癌、肺间质纤维化呼吸系统的感染性疾病及各种原因的 胸腔积液的规范性诊断和治疗及呼吸衰竭的抢救；常规开展胸腔穿刺留置单腔静脉管诊疗 各种胸腔积液及恶性胸腔的胸腔内介入治疗、CT 定位下经皮肺穿刺活检术，经纤维支气管 镜肺活检、经纤维支气管镜肺灌洗等检查。 6儿科是医院一个年轻的科室，独立设科于 2008 年。现有医护人员 24 人。其中医 护人员各 1 2 名。有副主任医师 3 名，住院医师 8 名，新毕业生 1 名；主管护师 1 名，护 师 4 名，护士 7 名。目前能很好开展县域内儿科常见病、多发病的诊治工作，同时能开展 对一些危重病人的诊治工作。对儿科支气管哮喘、肾病综合征、癫痫等一些慢性疾病的诊 治工作正逐步展开。在我院百亩医院建设中已独立设置规范的新生儿病区，同时相关新生 儿专科人员的培训正进行中。 7消化内科是医院重点发展学科，在相关疾病的诊疗方面取得了显著成绩，诊疗范 围包括急慢性胃炎、消化性溃疡、消化道出血、功能性胃肠病、胃食管返流病、慢性腹泻、 炎症性肠病、肝硬化及其并发症等疾病的诊疗，在本地区率先开展胃肠镜检查、消化道息 肉摘除、内镜下止血以及胃镜下碎石、取异物等操作，并可行 14C 呼气试验检查，为患者 疾病的诊断治疗提供了便利。科室现配有 PENTAX 胃镜两台，肠镜一台， 14C 呼气仪一台， 为消化系统疾病诊疗奠定了基础。 8肾内科是医院重点发展学科，包括肾内科住院部和血液透析中心，可针对以下疾 病诊疗：肾小球肾炎、急慢性肾功能不全、肾病综合征、高血压性肾损害、糖尿病肾病、 狼疮性肾炎、痛风、尿路感染等。泾县医院血透室成立于 1999 年 3 月，自成立至今已安全 进行约 2 万余人次的血液透析。血液透析室布局合理，分区规范，透析环境干净整洁。各 种设备齐全，有独立的水处理设备、中心供氧装置和负压吸引装置，配有心电监护仪，心 脏除颤器、简易呼吸器和抢救箱，有完善的各项管理制度。目前血透室（包括肾内科）有 一名副主任医师，二名主治医师，6 名执业护师（包括一名血液透析专科护师）和 1 名技 师，拥有 14 台血液透析机，其中有一台血液透析滤过机，能进行血液透析和血液透析滤过 等治疗，可为各种急性和慢肾功能衰竭、药物中毒和蛇咬伤等患者提供及时有效的治疗。 六、手术治疗管理与持续改进 医院手术科室有外科、妇产科、眼科、口腔科、麻醉科、皮肤科、耳鼻喉科，分神 经外科、泌尿外科、胸外科、肿瘤外科、微创外科、骨科、妇科、产科等二级科室或专业 组。 1微创外科是宣城市第一周期临床医学重点学科 。现有副主任医师两名，主治医师三 名，住院医师三名，其中研究生学历两名 a 该科开展各类普外科手术如颈胸外科、胃肠外 科、血管外科、肝胆胰外科、肿瘤及微创外科等各类手术。该科紧随时代步伐，率先在我 院开展起代表医学手术发展方向的微创外科，从而使该科成为宣城市的重点科室，在同级 医院中处于领先水平，闻名于皖南地区。自 1999 年开展腹腔镜胆囊切除术以来，已完成各 类腹腔镜手术 7000 余例，并带动了我院各科的微创手术的开展，为泾县人民及周边地区带 来福音。 该科常规开展腹腔镜下胆囊切除术，近几年开展了胆总管切开取石术、胃癌根治术、肠 癌根治术、胃肠穿孔修补术、阑尾切除术、腹腔粘连松解术、腹膜后肿瘤切除术、肝囊肿 开窗术、甲状腺腺瘤切除术或甲状腺部分切除术、胰腺炎手术等。近几年来，我院微创外 科获得宣城市科学技术奖四等奖一次，县科学技术奖二等奖两次，院“三新项目奖”多次， 在各类学术期刊上发表文章十余篇，其中两篇获宣城市科协年会优秀学术论文奖，并有多 项成果获得泾县科技局或院部奖励。 2泌尿外科现为宣城市临床医学特色专科。学科现有副主任医师 2 人，主治医师 1 人， 住院医师 2 人，其中硕士 2 人。拥有前列腺汽化电切镜、经皮肾镜、输尿管镜、膀胱镜、 腹腔镜、体外震波碎石机、超声聚焦刀等高新诊疗设备。 泌尿外科常规开展各类泌尿系结石开放取石手术、根治性肾癌切除术、根治性膀胱全 切术+回肠代膀胱术、泌尿生殖系统整形术等。并在全县率先开展了微创手术，自 1999 年 来我院开始开展微创手术，经尿道前列腺电切术及膀胱肿瘤电切术，现已开展 600 余例， 手术效果满意。 2009 年引进钬激光碎石机，同年开始开展输尿管镜及肾镜钬激光碎石治 疗输尿管、膀胱及肾脏结石，并开展输尿管镜下钬激光切除输尿管息肉及输尿管狭窄内切 开术，膀胱肿瘤钬激光切除术明显减少了电切术的并发症。腹腔镜手术开展了肾上腺肿瘤 切除术、肾囊肿去项术、精索静脉结扎术。泌尿系肿瘤的综合治疗，减少了肿瘤的复发， 延长了患者的生命，提高了患者的生活质量。腹腔镜下肾癌根治术、肾癌剜除术及根治性 膀胱全切+原位新膀胱术是我院近两年来开展的新项目，达到了同级别医院的领先水平， 手术满意度较高。 近几年该科获得宣城市科学技术奖三等奖一次，县科学技术奖二等奖一次，院“三 新项目奖”多次，承办宣城市泌尿外科年会一次，在省及国家级刊物发表学术论文数篇， 其中宣城市科协年会优秀学术论文三等奖一篇。 3我院胸外科专业自上世纪七十年代初步形成以来，经过几十年的不断发展进步， 己成立专业组。现有副主任医师 1 名，主治医师 1 名，住院医师 2 名。有 ICU 多台呼吸机、 病区各种监护设备、手术室专科麻醉师作保障。近几年与时俱进，逐步开展胸腔镜手术， 开胸手术数量、质量亦有大幅提升。手术以操作规范，精细为特色。熟练掌握各类普胸外 科疾病的诊断治疗技术，近年来还成功抢救各种重症胸外伤包括心脏刀刺伤病人。常规开 展： 3.1 肺良恶性肿瘤的肺叶切除、全肺切除、系统性纵膈淋巴结清扫术：支气管扩张症、 脓胸、胸壁肿瘤的外科治疗； 3.2 各类食管、贲门良恶性疾病手术，其中食管癌三野清扫术已达到本省先进水平： 食管支架植入、食管球囊扩张术； 3.3.纵膈肿瘤切除术； 3.4 胸腔镜下肺大疱切除、肺楔形切除、纵膈肿瘤切除、胸膜固定术： 3.5 各类胸部外伤的治疗，肋骨骨折开放复位固定，尤其是重症胸外伤治疗： 3.6 乳癌根治术、肝癌切除术、各类消化道肿瘤切除、胰十二指肠切除术等。 3.7 经皮肺穿刺活检、纤维支气管镜检查活检、肺通气功能测定等。胸外科努力规范 化肿瘤治疗程序综合运用各种治疗手段努力提高肿瘤手术切除率降低围手术期并发症极大 地提高了肿瘤患者的生存期改善了生活质量在胸部微创手术方面已成功开展了胸腔镜下肺 大疱切除术、肺叶楔形切除，胸腔镜下纵膈肿瘤切除术，近期还购置了胸腔镜下的各种手 术器械，准备朝腔镜下肺叶切除、食管癌根治术方向努力。 胸外科组重视人才培养，与上级医院保持密切联系，定期组织人员外出进修学习， 与上海市胸科医院、省立医院、安医附院等多位专家有会诊联络。承担安医大、皖南医学 院等多所高校的实习带教任务，定期举办讲座提高业务水平。 ， 胸外科已制定了自己今后发展的规划和目标，继续发挥本专业的特长和优势，与上 级医院胸外科接轨，不断开拓进取，力争将胸外科发展成为独立的临床科室，以取得最大 的社会效益和经济效益，使我院胸外科处本省领先水平。 4神经外科起源于二十世纪九十年代在二十余年的医疗实践中积累了丰富的临床经验为 泾县及周边邻近地区神经外科的发展普及和提高做出了极大的贡献。神经外科现有医师 6 人，其中副主任医师 2 人，主治医师 2 人，有硕士学位 1 人。神经外科的技术实力涵盖了 神经外科的大部分领域，是泾县及周边临近地区神经外科亚专业较齐全的神经外科，包括 颅脑外伤、部分脑血管病（脑出血脑梗塞等） 、颅内肿瘤（胶质瘤脑膜瘤，小脑肿瘤脑干旁 肿瘤等） 、癫痫（外伤性症状性） 、先天性脑病（脑积水等） ，我院神经外科在临床实际工作 中不断求实进取，积累经验，脑外伤、脑出血发病率逐渐增力口，治疗的成功率逐年升高。 目前，我院神经外科拟花巨资购进气动开颅钻、手术显微镜以及装备齐全颅内压监测系统、 电子冰毯，为显微神经外科技术的普及，为微创手术的开展奠定基础，使得手术治疗的范 围更广、手术的创伤更小、脑的康复更好。 2009 年随着重症医学科的成立，为神经外科重症病人的抢救提供了优良的技术和设 备条件，使我院神经外科在每一个细微之处体现出其精湛的技术、热忱酌服务和严谨求实 的科学态度，还有的是为病人设身处地着想的一片赤诚之心，具备人文精神的坦诚和诚信， 在未来发展中，我院神经外科拟进一步引进人才，购进先进设备，逐步实践开展功能性神 经疾病，动脉瘤，垂体瘤等疾病。神经外科承担皖南医学院，安徽医科大学神经外科临床 实习医生培训基地之一。经过几代人的不懈努力，学科不断发展壮大，已形成了具有自身 特色和学术风格的专业，在皖南地区具有较高的知名度。 5骨科创建于 1982 年，经过二十余年的发展，现有副主任医师 2 人，主治医师 3 人，住院医师 7 人，其中硕士 2 人，护理人员 20 人，住院病床 50 张，拥有 DR 数码影像 系统，螺旋 CT 及核磁共振检查仪， “C”型臂手术操作床，关节镜操作系统， CPM 辅助锻 炼机，微波理疗仪等最先进的医疗设备，创伤骨科急诊全年 365 大，全天 24 小时为患者服 务。 近年骨科业务发展迅速，开展了许多新的业务技术，能常规完成四肢骨折的钢板螺钉固 定术，带锁髓内钉固定术，DHS,DCS 固定术；开展了各个关节的手术，如骨盆髋臼骨折的 复位固定术，人工股骨头置换术，全髋关节置换术；关节镜下半月板切除术；脊柱胸腰椎 骨折及脱位的复位固定术，椎体成形术腰椎间盘突出症的髓核摘除术；骨肿瘤的切除加 植骨术；骨结核的病灶清除术；显微镜下血管神经吻合术等；并在上级医院的指导下，开 展了颈椎病前路减压内固定术，人工膝关节置换术等，与安徽省立医院、芜湖弋矶山医院、 上海长征医院等权威医疗机构常年进行学术交流及进行临床医疗协作，为广大患者提供了 方便的就医环境。 骨科先后有十余项技术获得医院的三新项目奖，护理部多次获得市、省级的青年文 明号称号，骨科全体医护人员将本着“一切以患者为中心”的服务宗旨，坚持科学精神与 人道精神并举，造福百姓，护佑民众健康。 6妇产科是我院成立最早的科室之一，现科室人才总体结构合理，人员素质好，学 科梯队建设合理，主任医师 1 名，副主任医师 5 名。妇科腹腔镜及宫腔镜手术、阴式手术 等微创手术为科室亮点，产科擅长处理各种妊娠合并症、疑难危重患者以及合并内外科疾 病的产妇。门诊开设不孕症门诊、生殖内分泌门诊、富颈门诊、盆底功能康复门诊等特色 专科门诊。 1997 被世界卫生组织和联合国儿童基金会授予爱婴医院； 2008 年成为泾县 “孕产妇抢救中心” ，2009 年与南京第一医院建立协作医院。同年成立泾县宫颈疾病筛查 中心，201 1 年与省立医院建立网络协作医院。 科室以微创技术诊治妇科疾病为特色，率先开展的妇科腹腔镜手术治疗妇科良性疾 病如子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、宫外孕。宫腔镜粘膜下子宫肌 瘤切除、子宫内膜剥除、宫腔粘连分解、节育环异位取出、纵隔子宫切开术等，开展针对 不孕患者的宫腹腔镜联合手术，开展妇科阴式微创手术，如阴式子宫全切、阴式子宫肌瘤 剔除等。介入治疗疤痕子宫切口妊娠、产后出血、前置胎盘等高危产科疾病取得很好疗效。 对女性盆底障碍性疾病如压力性尿失禁、子宫脱垂、阴道前后壁膨出等患者进行全盆重 建术，并陆续开展 TVT-O、 TOT 手术。在妇科肿瘤防治方面，积极进行妇科肿瘤早诊早治， 开展宫颈癌的子宫广泛全切术+盆腔淋巴结清扫术、子宫内膜癌分期手术、卵巢癌的肿瘤 细胞减灭术，并对高危患者实行术后个体化治疗，提高恶性肿瘤的生存率。成立宫颈疾病 诊治中心，按照国际认证标准采用高危型 HPV 检测(HC2)联合宫颈液基细胞学(TCT) 筛查 筛查宫颈病变。并在本县内率先推广实施宫颈病变的诊治规范化。 在女性不孕不育症及其相关疾病如习惯性流产、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、 卵巢低反应性患者、输卵管不通等疾病的诊断和治疗方面积累了丰富的临床经验，已形成 在妇科微创腔镜手术治疗和生殖医学等方面明显的医疗特色，市内首家开展免疫治疗习惯 性流产，并积累了大量的诊治经验，能够为不孕不育患者提供完善、系列的高水准服务。 产科具备危重产科病人抢救的技术力量和设备，目前为台州市孕产妇抢救中心，成功抢救 了羊水栓塞、妊娠合并心脏病、心衰、产后出血、弥漫性血管内凝血、重度子痫前期 HELLP 综合症、急性脂肪肝等危重病人。对难治性的产后出血采用血管结扎、B-Lynch 缝 合、介入治疗等国内外先进的方法，最大限度保留患者的生育功能、减少产后并发症。 立足腔镜，发展微创，加快交叉学科尤其是近年来发展迅猛的妇科泌尿及盆底学技术开 展；利用宫腹腔镜微创优势发展不孕不育诊疗中心，争创宣城地区女性盆底疾病诊治中心、 妇科内分泌与不孕不育治疗中心。 学科现承担皖南医学院、安徽医科大学、安徽中医学院等院校教学工作，成功举办 市级医学继续教育培训班，接受本县及周边县卫生院几十名医务人员来我院进修，学习微 创技术。选送年青医师到北京、上海等知名医院进修学习。 7规章制度管理方面 7.1 医院实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有手术医师资格分级 授权管理制度与规范性文件。有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。我院重点 开展的二、三级手术有明确目录。医务科履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施 动态管理。手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的 案例。 7.2 医院实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范、根据临床诊断、病情评 估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊 疗方案。 7.3 严格执行患者知情同意管理的相关制度与程序，在患者手术前履行知情同意。手 术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使 用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。我院知情同 意书签署规范，内容完整，合格率达 100%。 7.4 建立了重大手术报告审批制度。有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 7.5 严格按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行） 要求指导并规范外 科手术部位感染的预防与控制工作，根据抗菌药物临床应用指导原则 ，结合本院实际， 制定了手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度和规范。并对所有手术人员进行培训。 所有手术人员知晓并执行上述制度与规范。 I 类切口预防性抗菌药使用率大幅下降。 7.6 手术的全过程情况和术后注意事项按照病历书写基本规范及时、准确地记录 在病历中；手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀 签名） ，参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。手术记录和病程记录及时、完整， 合格率 100%。 7.7 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。送检组织有 明确的规定与流程，手术室有具体措施保障规定与程序的执行。对病理报告（肿瘤）与术 中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录， 我院肿瘤手术切除组织送检率达 100%，手术离体组织送检率达 100%。 7.8 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。为患者制 定术后医疗、护理和其他服务计划。手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 7.9 手术治疗科室的主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，定期 开展手术质量评价，有开展工作的记录。有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操 作规范。将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内 容和质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立了“非计划再次手术”与 “手术并发症”监测、原因分析、改进、控制体系。 七、麻醉管理与持续改进 泾县医院麻醉科成立于 1983 年，经过近 20 年的努力，现共有麻醉医师 1 4 人，其 中副主任医师 2 人，主治医师 6 人，住院医师 6 人。科室现有纤维支气管镜、英国皇家麻 醉机、飞利浦监护仪、除颤仪等先进仪器数十余台。可开展的麻醉方法有神经阻滞麻醉 （臂丛、颈丛） ；椎管内麻醉（硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉） ；全身麻醉（单凭静脉、静 吸复合、全麻联合硬膜外，包括喉罩、双腔管、封堵器通气） ；可完成控制性降压，单肺通 气，有创动静脉测压等技术。每年完成 5000 余台手术麻醉，涵盖骨科、普外科、微创外科、 泌尿外科、胸外科、肿瘤外科、脑外科、皮肤烧伤科、妇产科、五官科、口腔科，开展的 疼痛治疗项目有无痛分娩、无痛人流、无痛胃肠镜检查、术后镇痛、癌性镇痛，并且承担 着医院的急救复苏任务。 近年来在老年病人麻醉、临床麻醉质量管理、危重病人的抢救复苏工作等方面达到 了宣城市领先水平，并担负着我县的麻醉会诊，危重疑难病人的抢救任务。 1医院实行了麻醉医师资格分级授权管理，有明确的制度与规范，对麻醉医师有定 期执业能力评价和再授权制度，麻醉医师须经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教 育、考核合格。麻醉医师继续教育达标率95%。 2手术麻醉人员配置合理，科主任具有中级专业技术职务任职资格，护士长具有中 级专业技术职务任职资格，麻醉医师人数与手术台比例达 2：1，手术室护士人数与手术台 比例达 3：1 。 3我院实行患者麻醉前由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估与麻醉后访 视制度，制定麻醉计划或方案。风险评估结果与访视情况记录在病历中，麻醉前病情评估 制度包括：(1) 明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 (2)手术风险评估。(3)术前麻醉准备。 (4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。评估与讨论 的病历记录完整性 100%。 4执行手术安全核查，麻醉的全过程在麻醉单上能得到充分体现。麻醉师参加手术 安全核查并签字达 100%。麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100%。 5有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。有麻醉效果评定，麻醉效果优良率高。 6设置麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范 的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 7建立了术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。 8建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血， 合理安全用血，并有规范的输血记录。 9由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全 管理并对科内人员进行培训。有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。有质 量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有定期术后随访制度、麻醉不良事件 无责上报制度、手术安全核查与手术风险评估制度、麻醉药品管理制度并进行自查、评估、 分析有整改措施。定期开展麻醉质量评价。 八、重症医学管理与持续改进 1重症医学科布局基本合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南 （试行） 的基本设备要求。检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。有专人负责 设备维护，设备、设施处于备用完好状态。重症医学科每床使用面积大于 1 5 平方米。 2重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行） 的基本要求。重症医学床位占医院总床的比例达到 3%，医师人数与床位数之比 0.7：1， 护士人数与患者之比达到 2.5：1，床位使用率达到 60%，医护人员经过专业培训，掌握重 症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。护士长具有中级技术职务者任职且具有 ICU 专科护士资格。 3有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、 出科符合指征，实行“危重程度评分” 。重症监护患者入住、出科符合指征的 90%。符合 “危重程度评分”的重症标准达 40%。 4医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。 5实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与 负责。有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。 6设备、药品配置达到重备的要求，处于完好备用状态。医护人员能够熟练、 正确使用各种抢救设备。熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。并能定期评价紧急事件处理 的反应性。 7.严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行） 、 导尿管相关尿路感 染预防与控制技术指南（试行） 等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、 留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 8由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量 和安全管理有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有适用的各项规章制 度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。定期自查、评估、分析、整改。有 完整的质量管理资料，体现持续改进成效。 9重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能 定期评价，提出持续改进的具体措施。有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预 案。落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。有明确的质量与安全指标，包括：抗菌 药物临床应用相关指标、非预期的 24/48 小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎(VAP) 的 发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期 死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出 例数等。有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。 九、感染性疾病管理与持续改进 医院感染科目前有主治医师 1 人，住院医师 1 人。拥有独立门诊诊断间和隔离留观 室，门诊分为肝病门诊、发热门诊、肠道门诊和感染性疾病门诊：肝病门诊擅长于各种肝 病的诊断治疗，对慢性乙型肝炎、乙肝肝硬化和丙型肝炎的规范化抗病毒治疗有丰富临床 经验，对血吸虫性肝病、酒精性肝病、脂肪性肝病及自身免疫性肝病的诊断与治疗有一定 的认识与经验：发热门诊擅长于各种发热性疾病的病因筛查、鉴别诊断与临床处理；肠道 门诊主治各种腹泻：感染病门诊擅长各种感染性疾病的诊断与合理化抗感染治疗，对某些 特殊性感染、复杂性感染和难治性感染性疾病有一定认识与经验。 自成立以来，科室各成员努力上进，兢兢业业，参与全院严重、疑难感染性疾病和 发热待诊病例的会诊：协助院感办处理多重耐药菌的正确管理，并提出合适的处理策略； 为提高我院感染性疾病诊治能力作出贡献。参与院内传染性疾病的筛查与转诊，积极主动 参与诊治与疫情防控。感染科始终坚持便民、利民，一切从患者的利益出发的宗旨，视患 者为亲人，想患者所想，做患者所需，为患者提供最优质的医疗服务。 1严格执行中华人民共和国传染病防治法 医院感染管理办法及相关法律、法 规、规章和规范。建立健全了规章制度并组织实施，规范传染病处理措 。预防和控制传 染病的传播和医源性感染。 2感染性疾病科或传染病分诊点设置基本符合卫生行政部门规定，按照传染病防治 有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染 病患者。感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备主治医师任 职资格，护士长具备主管护师任职资格。 3有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容包括：(1)有关 传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。 (2)感染性疾病的流行病学、预防、诊 断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。 4落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患 者，有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。协助专业公共卫生机构及有关部 门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。传染病 报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。感染性疾病救治专家组 参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。 5有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。为 医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练 a 有职业暴露的完整登记、处置、随 访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。相关人员职业防护和职业暴露处置 知晓率95%。 6按照医疗废物管理条例要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与 处理规范。各类医疗废物、污水处理符合相关规范。对相关人员进行培训，医疗废物、污 水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。院感办和总务科履行监管，对落实情况进行 监督检查。医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。 7专门部门和专职人员根据突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办 法 、 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）制定突发公共卫生事 件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共 卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。相关人员定期接受培训、知晓 有关规定。传染病报告责任落实到每一位医务人员。落实传染病报告责任奖惩制度。传染 病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。