3 医院环境卫生学和消毒卫生学监测方案

医院感染管理科 2017/2/4 北京博爱医院 环境卫生学和消毒卫生学监测方案 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根 据医院感染管理办法及医疗机构消毒技术规范 （WS/T3672012） 、 医务人员手卫 生规范 （WS/T3132009） 、 医院空气消毒技术规范 （WS/T3682012）等有关具体要 求，结合我院实际情况，制定本方案。 一、指导思想 做好医院环境卫生管理及消毒灭菌工作是预防医院感染、切实保障患者及医务人员健 康的重要措施。开展环境卫生学及消毒灭菌效果监测，评价环境卫生学质量是否达标、消 毒设备运转是否正常、消毒剂是否有效，确保消毒灭菌效果，保证医疗安全。 实施院科两级院感质控模式，临床科室监测工作纳入院感消毒隔离质控。科室每月的 监测由科室质控护士完成，护士长做好监督工作。院感科每月按计划抽查。 二、监测范围 医务人员手、物品和环境表面、空气、使用中消毒剂/灭菌剂、消毒/ 灭菌内镜；血液 透析室的透析用水；全院各科室紫外线灯辐照强度值；灭菌器生物监测；水疗水池等。 三、监测目标 通过对消毒灭菌效果的监测，了解我院消毒灭菌过程中存在的问题，提出改进措施， 保证环境卫生及消毒灭菌效果。 四、监测方法 1、 院感科年初制定全院监测计划，科学规范各科室的监测项目（空气、物表、手卫生、使 用中消毒剂等） 。各科室如需增加或修改监测项目，请提前联系院感科，以便信息维护及 协调微生物室。 2、 院感科年初组织对院感质控护士培训，明确监测目的（必须重视环境物体表面的清洁消 毒工作） 、监测技术（监测频次、采样方法、申请报告单的规范填写等） 、监测标准及不 符合标准时的处置方法等。 3、 院感科和微生物室进行沟通协调，协商临床科室每月监测日期，避免分散监测，增加微 生物室工作量，同时微生物室应有计划的配备监测用品，以保障后续工作不受影响。 4、 院感科每月月初在 OA 发布本月监测计划表 ，各科室根据 OA 通知到相应地点领取培 养皿及试管，做好采样前的清洁消毒工作，按要求采样，及时送检。 5、 检验科及时接种、培养，出具检验报告。 6、 各科室到检验科领取化验单，存档，针对未达标项目认真查找原因、制定整改措施、及 时落实，直至复查合格。 7、 院感科每月 20 号左右对全院监测结果进行汇总、统计、分析，形成监测报告上报丰台区 疾控中心和护理部，并通过院感通讯反馈。 8、 重点科室每月做一次监测，综合临床科、康复临床、门急诊等每季度做一次空气培养、 物体表面培养、医务人员手、使用中消毒液（具体按每月院感监测计划表实施） ，遇 有突发情况随时监测。 9、 高压锅生物监测：供应室、手术室、口腔科、检验科的灭菌器每周做一次生物监测，并 留存化验单备查。 10、 消毒胃镜、肠镜、支气管镜等的监测，每季度一次，由本科室人员采样送检。 11、 透析液监测：由透析室采样送检。 12、 水疗：每季度监测一次水样，由水疗科按要求送检。 13、 紫外线强度监测：每半年院感科组织全院科室实施（4 月与 10 月） 。 北京博爱医院环境卫生学和消毒卫生学监测流程 微生物室按计划配备监测用品 院感科每月 20 号左右对全院监测结果进行汇总、统计、 分析，形成监测报告上报丰台区疾控中心和护理部 每月初，院感科制定监测计划，并上传 OA 系统和微信 群 门、急诊、口 腔科等每季度 一次监测培养 重点科室每月做 一次监测培养 各科室根据 OA 和微信群通知到相应地点领取培养皿及试管，