产科护理文书要求

第一节、体温单 体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录患者生命体征及其他情况，如 体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时 间等。 （一）楣栏及日期、日数、时间的填写 （1） 楣栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。入院日期的 填写为年-月- 日，例如：2003-01-10 。转科/床的填写格式：在楣栏原科室 后加箭头“”并写上转至的科室/床。例如：患者从消化内科转入胃肠外 科，表示为：科室：消化内科胃肠外科，床号：1530。 （2） 期：每页第一日填写格式为年月日（例如：2003-03-28） ，其余 6 天， 只填写日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填写年-月-日。 （3） 住院日数：从入院当天起为第 1 天，连续写至出院。 （4） 手术或产后日数（用红笔填写）：手术当日写 0，次日开始计数，连续填 写 10 天；如遇到第二次手术则停写第一次手术日期，改写0，依次填 写到手术后 10 天止。 （5） 时间：体温单绘制一般 4h 为一间隔。如：4-8-12-4-8-12 或 3-7-11-3-7- 11，上午、下午隔开。 (二)40横线以上的内容填写(用红笔填写) 在相应的时间内，纵向顶格填写人院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不 写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转 入与转入时间之间的竖折号占一格。 (三)40横线以下的内容填写 1体温记录法 (1)体温每小格 0.2(摄氏)。 (2)体温用黑(蓝)签字笔填写，黑(蓝)圆点表示口温，黑(蓝)又表示腋温，黑(蓝)圆 圈表示肛温。 (3)相邻两次体温之间用黑(蓝)线相连，若体温在粗线上不必连接。 (4)物理降 30 min 后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度 在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取 降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在“危重患 者护理记录单”中。 (5)如体温低于 35，则在 35以下用黑(蓝)笔写“体温不升” 。 (6)患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑(蓝)笔以一小 写英文字母“v”(verified)表示核实。 （7)患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在 3435之间用黑 (蓝)笔写“拒测” 、 “外出” 、 “请假” ，前后两次体温断开不连接。 2脉搏记录法 (1)脉搏记录每小格表示 4 次。 (2)红圆点表示脉搏率(次min)，红圆圈表示心率(次min)。 (3)相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上则不必连接。 (4)脉搏率与其他生命体征重叠时的表示法： 脉搏率与体温重叠时，用黑(蓝)叉外画红圆圈的符号表示；脉搏率与肛温重叠时， 用黑(蓝)圆圈内画红圆点的符号表示；脉搏率与口温重叠时，用黑(蓝)圆点 外画红圆圈的符号表示。 2 (5)脉搏短绌表示法：脉搏短绌患者测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结 果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。 3呼吸记录法 (1)呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。 (2)呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上 后下。 (3)人工辅助呼吸的患者用黑(蓝)笔在 35以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸” 或“停辅助呼吸” 。 (四)下栏内容的填写 (1)下栏内容包括：总人液量、排出量大便(次24 h)、尿量(ml24 h)、其他、血 压(mmHg)、体重(kg)、皮试、其他等。 (2)下栏各项除皮试阳性用红笔填写(+)外，其余均用黑(蓝)笔填写，因已注明单位， 只填写数字即可。 (3)总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录于“出入 液量记录单”(可根据需要自行设计)。 “出入液量记录单”应注明入液或排 出液类型。每 24 h 统计一次总量(mL)，并将总量填人体温单下栏的“总人液量” 、 “排出 量”栏内。观察、测量和记录时，保证时间和量的准确。 (4)尿量记录法：如为导尿，尿量则以“mLc”(catheterization，简称 c)记录之。 小便失禁时用“木符号表示。 (5)大便记录法：大便每 24 h 统计一次，并将大便次数或量填写在体温单下栏相 应表格内。如大便失禁或假肛，用“记录之。根据护理常规或医嘱分次记录时，可 将次数、量和性状记录在“出入液量记录单”内。 灌肠后排便的记录方法： 1)灌肠后排便 1 次，记录为：1E(Enema，简称 E)。 2)灌肠后无大便，记录为：0E。 3)灌肠前有 1 次大便，灌肠后又有大便 2 次，记录为 l2/E。 4)清洁灌肠后大便多次，记录为：*E。 (6)血压、体重：按护理常规、医嘱或病情测量并记录，每周至少一次。人院时 或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有 血压、体重的记录。 (7)其他：根据医嘱或病情需要可将 24 h 痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等 记人其他栏内。 (8)住院周数：用阿拉伯数字填写。 产科护理文书要求 3 第二节护理记录单 护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理 效果的真实、客观、实时的记录。内容包括：患者病情变化及其处理、护理措施执行情 况、医嘱执行情况等。护理记录单采用文字式和表格式两种。 (一)护理记录书写内容 1 首次护理记录 首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对人院患者进行首 次评估后的记录。患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。应在患者 人院后由责任护士在本班时间内完成。责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科 的首次护理记录单，内容主要包括患者的个人资料、护理评估、住院告知、护理重点等。 2病程护理记录 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录，由责任护士书 写。内容主要包括病情观察和评估、护理措施和效果评价。护理措施可分类为技术性护 理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施以及向患者交代的有关注 意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。 3查房、会诊护理记录 护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度。在人院、出院、病危病重、特殊检查 治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录。 护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长， 护理组长的指导意见，并签名。 4手术护理记录 (1)术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备与核对情况(见本章第六 节“术前准备单”)，术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行 情况，术前用药和特殊病情变化等。 (2)术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清 醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续 动态的观察和记录术后病情及术后康复指导、患者情绪变化和对护理的需求等。 5其他各种特殊情况的护理记录 如转科记录(转出记录和转入记录)、抢救记录、特殊检查、治疗、用药前后、 死亡记录的定义和书写要求参照病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190 号)中病程记录的相关部分。 6出院护理记录 出院护理记录包括出院小结和出院指导，其内容包括：人院日期、手术日期、出 院日期、当前患者的健康状况及出院指导等。各级医院也可以根据各自医院的需要和 要求设立“出院小结和指导”单页。 (二)护理记录书写要求 (1)护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性” ，即随时做随时记。 (2)护理记录的书写场所和方式。随着护理工作站前移到患者身边，护士应该在 病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录，以保证护理记录的准确性、实时性。 护士以手写的方式完成护理记录。 (3)护理记录的书写对象。护理记录的书写对象就是责任护士负责，并为其提供 责任护理的患者。每一个责任护士每班负责管理的患者数不得超过 15 人。在一个责任班 次下，责任护士负责管理其患者所有护理工作，包括病情观察与评估、治疗、生活照顾、 护理文书记录等。 4 (4)护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整地反映病情。护理记录应反 映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等。 (5)护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。 (6)病程护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合 相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到 的病情及所采取的护理措施和效果。 (7)同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时问点的记录，定时反映病情 及治疗护理动态。 (8)本节提供的“护理记录单”(表 331)融合了原“一般患者护理记录”和 “危重患者护理记录” ，因此在普通患者和危重患者之间可以不必转换。但人住 ICU 的 患者记录，请参见本章第七节护理记录单(危重患者)记录。 (9)死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟。 (10)夜间均用蓝笔或黑笔记录，护士记录后及时签全名。 (11)首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。 （三）护理记录单(通用格式) 1适用范围 适用于所有住院患者。 2内容与格式 护理记录单(通用格式)内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病 历号(或病案号)、ID 号、页码，记录日期和时间，空格栏，特殊情况记录、护士签 名等。格式详见表 3-3-2。 3书写说明 (1)眉栏部分。 1)眉栏内容按照真实情况填写。 2)日期按照“年一月一日”的模式填写，如：20081111。相同的年份只需在每 页的起始书写，后续的日期只需书写f“月一日” ，如：1205。在同一天的不同时间 点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟(采用 24 h 计时制)，如“23：10” 。 (2)常规部分。 1)血压：单位为 mmHg，直接在表格中填人相应数据，不需要填写数据单位，如 测得血压为“mmHg” ，在“血压”栏内记录 120801J 可。 2)脉搏心率：单位为次min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单 位，在“脉搏心率”栏内记录所测脉搏心率次数即可。分子为脉搏数，分母为心率 数，可根据需要选用。如只需测量二者其一时，可通过“60”和“60”分别表示脉 搏数和心率数。 3)体温：单位为，直接在表格中填人相应数据，不需要填写数据单位，在“体 温”栏内记录所测体温数值即可。 4)呼吸：单位为次min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在 “呼吸”栏内记录所测呼吸次数即可。 5)意识：根据患者实际的意识状态，以“清醒” 、 “嗜睡” 、 “昏睡” 、 “浅昏 迷” 、 “深昏迷” 、 “意识混浊” 、 “谵妄状态”来描述。 6)出人量：遵医嘱“记 24 h 出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写 具体药物名称，如静滴 5葡萄糖 500 mL+IOKCl 10 mL，在“入”的“内容”栏内记 录“静滴” ， “量”栏内记录“510”即可。进食稀饭 200 mL，在“入”的“内容”栏 内记录“稀饭” ， “量”栏内记录“200”即可。从腹腔引流管引流出淡红色液体 300 产科护理文书要求 5 mL，记录时，在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流” ， “量”栏内记录“300”即 可，其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天 7：00、19：00，进行 24 h 总结 和 12 h 小结。 7)首次护理记录、病程护 Nit2 录、出院护理记录等护理记录书写内容按照本节开篇 有关要求书写。 8)特殊情况记录：根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存 在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况记录”栏作补充说明。护理人员采取的各 种护理措施也可记录在“特殊情况记录”栏中。 9)在护理记录的过程中，如根据患者情况需使用某种专科护理单时，须在“特殊 情况记录”栏中作出相应提示，如见“疼痛护理单” 。 (3)自选项目部分。 对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，书写要求仍遵循上述规定。初级 责任护士或高级责任护士应该根据专科特点和实际患者的需要提出观察病情的重点项目， 并在第一栏的空白处填写，以指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重点问题，并 保证护理工作的连续性。 4相关知识链接 (1)意识的判断。 1)意识清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应。 2)嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题。反应迟钝，刺激停止 后很快又入睡。 3)昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺 激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进 入昏睡状态。 4)浅昏迷：无意识，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，疼痛刺 激有痛苦表情、肢体退缩。 5)深昏迷：对外界刺激无反应，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁。 6)意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉 反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维 活动缺失。 7)谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。 (2)出入量统计的内容。 1)人的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体 (项目中以补液、TPN、输红细胞、输全血、血浆、白蛋白等描述)及 15 服的各种食物 和饮料(包括经口服、经鼻胃管、经鼻肠管喂养液，内容中注明食物或喂液的名称)。 2)出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物，水样便、咯(呕)血物等。 四四四 护理记录单(文字式) 文字式护理记录单主要采取文字记录的方式，由责任护士负责实时书写。 (一) 适用范围 适用于所有住院患者。 (二) 内容与格式 文字式护理记录单内容包括眉栏、页码、记录日期和时问、护理记录内容及护士 签名等， 。 (三)书写说明 (1)眉栏内容按照真实情况填写。 (2)日期按照“年一月一日”的模式填写，如：2008 一 11 一 11。相同的年份只需在 6 每页的起始书写，后续的日期只需书写出“月一日” ，如：1205。在同一天的不同时间 点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟(采用 24 h 计时制)，如“23：10” 。 (3)首次护理记录、病程护理记录、出院护理等护理记录书写内容按照本节开篇 有关要求书写。 (4)在护理记录的过程中，根据患者病情需要使用某种专科护理单时，须在“护理记 录”栏中有简单的提示。如“疼痛专科护理(详见于专科护理单：疼痛护理单)” 。 (5)护理记录要求实时记录，并签全名，谁签名谁负责。 容”栏内记录“稀饭” ， “量”栏内记录“200”即可。从腹腔引流管引流出淡红色 液体 300 mL，记录时，在“ 出”的“内容”栏内记录 “腹腔引流” ， “量”栏内记录 “300”即可，其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天 7：00、19：00，进行 24 h 总结和 12 h 小结。 6）出入量： 7)首次护理记录、病程护 Nit2 录、出院护理记录等护理记录书写内容按照本节开篇 有关要求书写。 8)特殊情况记录：根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存 在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况记录”栏作补充说明。护理人员采取的各 种护理措施也可记录在“特殊情况记录”栏中。 9)在护理记录的过程中，如根据患者情况需使用某种专科护理单时，须在“特殊 情况记录”栏中作出相应提示，如见“疼痛护理单” 。 (3)自选项目部分。 对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，书写要求仍遵循上述规定。初级 责任护士或高级责任护士应该根据专科特点和实际患者的需要提出观察病情的重点项目， 并在第一栏的空白处填写，以指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重点问题，并 保证护理工作的连续性。 4相关知识链接 (1)意识的判断。 1)意识清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应。 2)嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题。反应迟钝，刺激停止 后很快又入睡。 3)昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺 激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进 入昏睡状态。 4)浅昏迷：无意识，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，疼痛刺 激有痛苦表情、肢体退缩。 5)深昏迷：对外界刺激无反应，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁。 6)意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉 反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维 活动缺失。 7)谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。 (2)出入量统计的内容。 1)人的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体 (项目中以补液、TPN、输红细胞、输全血、血浆、白蛋白等描述)及 15 服的各种食物 和饮料(包括经口服、经鼻胃管、经鼻肠管喂养液，内容中注明食物或喂液的名称)。 2)出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物，水样便、咯(呕)血物等。 产科护理文书要求 7 第三节首次护理记录单 8 首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录 单。通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和 提出具体护理措施提供事实依据。首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的 指南，收集的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。 （1）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式得 患者各项与护理相关的健康资料，经过评估后逐项书写，要求在本班内完成。如遇急症手术、 抢救等特殊情况不能及时评估，可在患者入院 8 小时完成，要求在填写无漏项。 （2）首次护理记录完成后必须经上级护士审阅、修改、补充并签名，要求在 24h 内完 成。 （3）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。 产科首次护理记录 产科首次护理记录是对新人院的产妇进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在产 妇人院 8 h 内完成。 (一)适用范围 适用于产科收治的所有孕产妇。 (二)内容与格式 产科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、人院告知、护理重点等。 (三)书写说明 1护理评估 过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史则需注明过敏源。 （2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置鼻胃管、鼻肠管、 造瘘管等。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护理人员应协 助进食。 （3）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物， 需记录具体的药物名称。 （4）排泄：评估患者排尿情况，有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留 置尿管、膀胱造瘘等。评估患者排便规律，是否存在便秘或腹泻，有无肠瘘、人工造 瘘口及人工肛。 (5)四肢：评估患者四肢的活动能力，有肢体偏瘫者应记录具体的部位。 (6)自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。对于部分自理的患者，护 士需写出需要协助的具体内容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、 下楼梯等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。 (7)皮肤状况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于人院时已发生的异常 情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如 实记录。 (8)语言：包括患者习惯使用的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍。 （9)生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。 (10)其他症状及体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关 的阳性结果。 (11)预产期：孕妇分娩前人院时应选择填写此项内容，推算方法详见相关知识链 接。 (12)产褥期：产妇已分娩直接从产后区人院时选择填写此项内容，选填此项时不用 再填胎儿、宫口、宫缩、羊水等情况，并在其他栏注明伤口等此次入院的阳性体 征。 产科护理文书要求 9 (13)乳房发育：异常如乳头凹陷、乳头扁平，详细写上“乳头凹陷” 、 “乳头扁 平” 。 (14)母乳喂养知识栏：如为人工喂养则在“其他”栏内注明。 (15)专科评估栏内不能描述的症状和体征应在“其他症状和体征”栏内具体描 述，如“胎方位：不清” 。 (17)若专科评估栏内填写的项目人院患者不必评估的应用“”表示，如引产患者 不用听胎心率，则表示为“胎心率上次min” 。 2护理重点 (1)基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。基础护理 技术见临床护理技术规范(基础篇)第五章至第十一章。 (2)专科护理：涵盖本章第四至第八节中 50 个专科护理单及(产科专科护理、手术专 科护理、急救专科护理、危重症专科护理(ICU)等专科护理)的内容。当患者存在专科护 理问题时，责任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称，对患者进行的专科护 理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。如患者主诉疼痛 时，责任护士需在本栏中填写“疼痛护理” ，并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措 施填写在“疼痛护理单”上。 (3)患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全 等。患者安全护理见临床护理技术规范(基础篇)第四章。 (4)其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生给予关注的问题，需提醒家属 给予关爱的问题等。 (四)相关知识链接 1、预产期日期推算方法：月份=最后月经月份+9(或一 3)，日期=最后月经日期+7。 2、压疮程度和分期： (1)I 期：皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不会变白的红班印） ，可借护理措 施加以矫正。 (2)II 期：部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的 创伤部位，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水疱。 (3)期：失去全层皮肤组织， (4)1V 期：失去全层皮肤组织伴骨头、 不可分期阶段：失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤的腐痂（包括黄色、黄褐色、 绿色、褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落， 才能确定真正的深度和分期。 3、水肿分度：按其程度分四级，以“+”表示。 “+”:水肿局限于膝以下； “+”：水肿延至大腿 “+”：水肿延至会阴及腹部 “+”:全身水肿，甚至有胸腹水 二、产前待产记录单 10 产前待产记录是护士根据医嘱与产前疾病护理常规，对孕妇产前住院期间护理过程和产 房待产过程医疗护理处理的客观记录。 （一） 护理目标 密切观察孕妇住院期间的情况和产程的进展，及时发现异常情况，为医护人员采取相应 的治疗和护理措施提供依据，确保孕妇和胎儿的安全。 （二）适用范围 产前待产记录单适用于住院待产的孕妇（从入院至胎儿娩出） （三）内容与格式 产前待产记录单内容包括：血压、胎位、胎动、胎心音、宫缩、宫口、胎膜、羊水性状、 先露高低、衔接、护理措施、医生检查、处理以及特殊情况的记录等。 （四）书写要求 1、孕妇从入院至胎儿娩出前采用本表记录，临产确定后与“产程图”同时使用。 2、根据医嘱每日测胎心并记录。 3、入院首次、临产后每 4 小时及转入产房时应测血压一次；血压有特殊变化随时记录 或按医嘱执行。重度妊高征或其他重、危病人应根据医嘱或病情需要测量。 4、临产者要注意观察宫缩强度、持续时间和间隔时间及胎心音，密切注意产程的进展 并要求每 1 小时记录 1 次。若出现破膜应记录破膜时间、羊水量和性质，同时肛查了解和记 录宫口、先露情况，初产妇宫口开大 2-3cm，经产妇开大 2cm 需送入产房，于注明“送产房” 。 5、产妇进入产房，产士检查后应立即记录血压、胎心率、宫缩、宫口开大、先露、胎 膜等情况一次，以后每小时记录一次，并根据产程进展情况增加观察和记录的频率。 6、产程中应动态观察羊水性状，凡行人工破膜者应及时记录羊水性质、量，宫口及先 露情况。 7、宫口开全后每 15 钟记录一次胎心率及宫缩情况，每 30 分钟记录一次先露下降情况。 8、如孕妇住院期间或产程观察过程中有任何异常情况，如产前出血、血压变化，均应 报告医生并在异常情况记录。医生检查处理后及时记录检查和处理情况。孕妇住院期间常见 需要报告医生的异常情况有： （1）临产后超过 8 小时没有进入活跃期。 （2）进入活跃期后 1 小时产程无进展，包括宫口无开大和胎先露无下降。 （3）宫口开全 1 小时未见胎头，或 1 小时 30 分胎儿未娩出。 （4）破膜发现羊水 I 度以上浑浊，或胎儿宫内窘迫，胎心率160 次/分或120 次/分。 （5）产前出血，血压变化等出现任何异常或特殊情况。 （四） 书写说明 1血压：根据医嘱和病情变化测量并客观记录变化，记录方式用阿拉伯数字记录。 2胎心：以阿拉伯数字来表示，双胎以上用“/”间隔。 3胎位：以胎位缩写来表示具体的胎位情况，如“LOA”等，孕周较小胎位未定者以 “不清”具体 4宫缩：未临产前以“无、偶有、敏感、不规则、弱”等来具体描述，临产后以“弱、 中、强”描述强度情况并以阿拉伯数字来表示具体的持续（单位为秒 S）和间隔时间（单位 为分钟 min） 。 描述。 5宫颈：以“未开、容一指”等文字及阿拉伯数字来描述宫颈扩张情况. 6先露高低：以“+”或“- ”加阿拉伯数字来表示以坐骨棘平面为参照的胎先露情况， 棘上用“- ”表示，如棘上 1cm 为“-1 ”，棘下用“+”表示，如棘下 1cm 为“+1” ，平棘为 “0”等。 产科护理文书要求 11 7胎膜：破膜以“已” ，未破膜以“未”表示。. 8衔接：以“已、未”等来表示。 9. 羊水性状：以“清、I、II、III 浑浊”或其他文字来描述具体的情况，如“血性” 10阴道流血：用阿拉伯数字或其他文字具体描述。 11.“空白栏”：根据临床不同的病人及病情需要增加观察项目和护理措施并填写。如 （1）重度子痫前期的病人可添加头晕眼花、恶心呕吐、视物模糊等，水肿者根据水肿程 度等。 （2）糖尿病患者可添加血糖值，胰岛素用量，皮肤情况等 (3)前置胎盘患者可添加阴道流血，活动情况，会阴清洁，如有贫血添加面色，血色素 值，饮食指导等项目。 （4）胎盘早剥患者可添加腹痛，子宫硬度，宫底高度，阴道流血等项目。 （5）胎膜早破可添加体位，会阴清洁，羊水量等项目 （6）胎儿宫内窘迫者可添加吸氧及体位等项目 （7）如危重抢救或合并休克患者可根据病情或医嘱添加神志，出入量，特殊用药，体温， 脉搏，呼吸，留置尿管，尿液性状等项目 12如在表格记录中存在不能清楚表达的情况或病情出现变化等需报告医生时，可于“特 殊情况记录”作补充说明记录。如胎心率异常予左侧位，休克患者予中凹体位等，或者患者 压疮评估高危时予定时翻身时记录。 13肛阴查：根据实际检查方法记录，用肛或阴表示肛查或阴道检查。 三、产后护理记录单 12 1、适用范围：适用于分娩后住院产褥康复期的产妇。 2、内容与格式：产后护理记录单内容包括楣栏、日期、时间、生命体征、出入液量、 产后专科护理内容、特殊情况记录单等。 3、书写说明 （1）遵循护理记录单（通用格式）中所有书写说明。 （2）乳房情况：主要观察有无乳腺炎、乳房胀痛等情况，如无异常体征“（一） ”记录， 有异常者启用产后乳房胀痛护理，在特殊情况记录栏中作出相应记录：产后乳房胀痛护理 （详见：产后乳房胀痛护理单） 。 （3）乳量：以“少” 、 “中等” 、 “多”等描述。 （4）宫底高度（u-fb）：以横指为单位，U=0 表示平脐，脐下一指以“U-1 ”、脐以上一 指以“U+1 ”表示。 （5）子宫收缩：以“硬” 、 “柔软”描述。 （6）伤口：在“伤口”下面的空白处填写“腹部”或“会阴”以作区别。在对应的空 格出填写对伤口的观察情况，如正常体征以“(一) ”表示，异常体征如 “红肿” 、 “渗血” 、 “水肿”等以简单文字描述，如有特殊需详细描述者则在“特殊情况记录”栏描述具体情况。 （7）阴道出血：在“出”的“内容”栏内记录“出血” ， “量”栏内记录出血量即可， 其具体性状写于“恶露”栏。记录每次观察到的出血量，统计产后 24 小时内的阴道出血情 况，用蓝笔记录在格内，用后红笔在数字下面画双横线，如 24 小时出血 300ml 可在“出量” 栏内记录为“300” 。24 小时后无异常可不记录。 （8）根据所需项目在空格栏处添加，填写要求遵循上述规定。 4、书写要求 （1）产后护理记录是护士根据医嘱和产科护理常规，对分娩后的产妇住院期间护理过 程的客观记录，要求实事求是、动态记录，有观察、护理则记录，无则不记录。 （2）从产妇入院开始填写记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、宫底高度、 阴道出血等，防止发生产后出血。 产后产房首次观察为胎儿胎盘娩出时的观察结果，之后按实际观察情况记录。正常情况 下产后两小时内每 30 分测量观察 1 次并记录，注意观察宫底高度、阴道出血、膀胱等情况， 有异常时可以缩短测量观察间隔时间，并记录。 阴道分娩产妇记录：产后 4 小时内每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血 1 次；24 小时内班班记录，统计产后 24 小时阴道出血量，或按医嘱观察和记录。有特殊情况如宫缩 乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。 剖宫产产妇记录：术后 2 小时内每 0.5 小时、6 小时内每 1 小时观察记录生命体征、宫 底高度、子宫收缩、伤口、阴道出血等情况 1 次，或按医嘱。24 小时内班班记录，按常规观 察宫缩及阴道流血情况。统计产后 24 小时阴道出血量。24 小时后每天记录一次至术后第二 天，有特殊情况情况则随时记录。 （3）顺产后回爱婴区测血压一次；剖腹产后监测脉搏、血压、血氧饱和度至术后 6 小 时或根据医嘱和病情变化进行心电监护并客观记录。 （4）出院前对产妇进行相应各项目评估，如乳房情况、泌乳情况、腹部/会阴伤口情况， 并在“特殊情况护理记录单”栏上写明产妇/母婴出院，作出院指导及疾病特殊指导情况。 产科护理文书要求 13 四、宫缩抑制剂静脉滴注观察记录单 (一)护理目标 评估患者静脉滴注硫酸镁注射液过程中的情况，及时发现异常情况，为医护人员采 取相应的治疗和护理措施提供依据，避免毒副作用的发生。 (二)适用范围 宫缩抑制剂静脉滴注观察记录单适用于静脉滴注宫缩抑制剂的孕妇。 (三) 内容与格式 宫缩抑制剂静脉滴注记录表包括心率、血压、呼吸、宫缩、浓度、尿量、膝反射、 空白栏及特殊情况。 (四) 书写要求 1 宫缩抑制剂静脉滴注记录表是由执行医嘱调整滴速观察病情的护士完成。 2 根据所用宫缩抑制剂的药理作用、使用注意事项进行观察病情和记录。如使用硫酸镁 则写硫酸镁观察记录表。 （1） 硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，通常主张静脉滴注速以 1g/h 为宜，最 快不超过 2g/h，每天硫酸镁用量为 1520g。使用硫酸镁期间应检测血清镁 离子浓度。 （2） 硫酸镁静脉滴注时 2h 观察记录一次，有异常情况随时记录。 （3） 使用硫酸镁时应随时备好抢救药物 10% 葡萄糖酸钙注射液，出现有硫酸镁 中毒现象时应立即停用硫酸镁，报告医生，并配合医生进行抢救。 3 可以根据使用的药物监测项目在空白栏增加所需观察项目。 (五) 书写说明 1 浓度：开始静滴宫缩抑制剂及更换或接瓶液体时应填上液体中宫缩抑制剂的浓度（包 括单位）,每瓶液体只写一次浓度即可。如 100mg/500ml. 2 如使用硫酸镁前观察记录膝反射、呼吸、尿量一次。膝反射：以“+”或“存在”表 示膝反射存在， “-”、 “减弱” 、 “消失”等表示膝反射变化。使用硫酸镁时应统计尿量， 停止使用时及每 24h 护士统计尿量一次，统计时划双红线，并写清楚统计的起止时间 和签字。 3 特殊情况：记录异常情况和处理情况，如“停止滴注盐酸利托君” 、 “孕妇心率 152 次 /分，调慢滴速至 5 滴/分，报告医生” 。 4 宫缩抑制剂量起停需写时间和签名。 （六）相关知识链接 硫酸镁中毒首先表现为膝反射消失，进而发展为全身肌张力减退和呼吸抑制，严重时 心跳停止。因此每次用药前和用药时均应检测以下指标：膝反射必须存在;呼吸不少于 16 次/min；尿量每小时不少于 25ml 或 24h 不少于 600ml。 14 五、催产素静脉滴注观察记录单 (一)护理目标 评估患者静脉滴注催产素过程中的情况，及时发现异常情况，为医护人员采取相应 的治疗和护理措施提供依据，避免毒副作用的发生。 (二)使用范围 催产素静脉滴注观察记录单适用于静脉滴注催产素的产妇。 (三) 格式与内容 a) 催产素静脉点滴护理记录，包括宫颈成熟度评分、催产素静脉点滴过程观察情况。 b) Bishop 宫颈成熟度评分：由宫颈扩张,宫颈退缩，先露高低，宫颈硬度，宫口位置 组成。 c) 催产素静脉点滴情况表格：由日期、时间、催产素浓度（u/500ml） ，滴数（滴/ 分） ，宫缩、胎心（次/分） ，宫口扩张，先露高低、血压、特殊情况及处理，签名组成。 (四) 书写要求 a) 由专人观察并填写催产素静脉点滴护理记录。 b) 使用前要助产士或产科医生进行宫颈成熟度评分，并将评分结果记录入 Bishop 氏 宫颈成熟度评分表内，宫颈评分时要求认真准确评价宫颈扩张、宫颈退缩（宫颈 完全未退缩时约 2cm 长，如退缩了 1 cm，即退缩 50%） ，先露高低、宫颈硬度（如 硬度似额头即为硬，似鼻尖即中等硬，似嘴唇即软）和宫口位置。评分 79 分， 说明容易诱发临产，引产的成功率高（7090%成功率） 。 c) 用药前测量血压、胎心音、宫缩、宫口扩张和先露高低情况并记录。记录用药量、 浓度（0.5%）每分钟滴数，每 1530 分钟根据宫缩调整滴数，但每次增加 4-6 滴， 不能超过 6 滴/分，直到宫缩满意为止，但最大滴速每分钟不超过 40 滴。宫缩强 度持续时间最大不超过 60 秒，间歇时间不能短于 1 分钟。 d) 如已临产应根据产程进展情况观察和记录宫口开张及先露下降情况。 e) 注意滴注催产素时必须严格掌握适应症和禁忌症，必需有专人看护并填写监护记 录表，每 1530 分钟记录 1 次宫缩情况和胎心。 f) 如出现下列情况即停用催产素： 破裂或子宫破裂（原因不明的阴道流血及脉搏突然加快；胎心减慢或消失；血 尿、病理收缩环；宫缩突然减弱或消失） 、痉挛性宫缩、一次性低血压、过敏反应 （出现胸闷、气急、寒战、休克） 、胎心率监测反复出现重度晚期减速或较重的可 变减速（胎心率100bpm 或比基线降低 40bpm 持续 1 分钟等。出现以上情况，应立 即报告医生并详细记录当时的情况，遵医嘱及时处理（如使用镇静剂、宫缩抑制剂、 宫内复苏，及早结束分娩等） 。 (五) 书写说明 a) Bishop 宫颈成熟度评分时将检查结果在相应栏内划“” ，累积宫颈评分。 b) 在“特殊情况及处理”栏记录点滴催产素过程中出现的特殊情况和处理，如“胎 心率异常及处理措施” ， “胎儿娩出”等。 c) “静滴催产素指征”：根据临床使用原因填写，如“胎膜早破超过 24 小时行催产 素引产、宫内妊娠 41+6 周行计划分娩、OCT”等。 d) 开始输注或接瓶液体时应在“催产素浓度”栏填上液体中催产素的浓度,每瓶液体 只写一次浓度即可。 e) 分娩后应填写清楚“催产素使用总量”和“分娩方式” ，若第一瓶液体未滴完时 “催产素使用总量”不必填写。 产科护理文书要求 15 六伴行产程图及头位分娩评分记录单 伴行产程图适用于怀孕 28 周以上（包括 28 周）孕妇（包括引产者）的分娩产程图记录。 （一） 护理目标 评估孕妇和胎儿在分娩产程中的情况，及时发现异常情况，为助产士或护士采取相应的 措施提供依据，确保孕妇和胎儿的安全。 （二） 使用范围 适用于怀孕 28 周以上（包括 28 周）孕妇的分娩产程观察记录，包括引产者。 （二）内容与格式 1产程图，包括绘制产程曲线和产程中观察孕妇血压、宫缩的记录。 2产程图为伴行型产程图，横坐标（上面）为产程时间（026 小时） ，横坐标（下面） 为临产时间（24 小时制表示） ，纵坐标分别为先露下降（胎先露最低点平坐骨棘为 0，坐骨 棘上 1cm 为-1，坐骨棘下 1cm 为+1，如此类推） 、胎心率（bpm） 、宫口扩张（010cm） 。 （三）书写要求 1由助产士或观察产程的护士填写及绘制产程图。 2临产后开始填写产程图，宫口开大 23cm 开始绘制产程图曲线。 3产程图使用范围：孕 28 周以上（包括 28 周）孕妇的分娩产程观察记录，包括引产 者。 4潜伏期每 1 小时、活跃期每 1530 分钟观察并记录宫缩（持续时间、强度、规律性 以及间歇时间）和胎心 1 次，进入第二产程后每 15 分钟测胎心 1 次，胎心率相应描绘在坐 标图上。 5潜伏期每 23 小时、活跃期每 1 小时行肛门（或阴道）检查宫口开张和胎先露下降 情况并描绘在坐标图 1 次，根据产程进展实际情况适当调整检查的频率。 6产妇临产后每 4 小时记录血压 1 次，入产房上产床时需测量并记录血压。 7产程图上描述的数据应与待产记录所记录数据一致。 （四）书写说明 1使用红蓝绘画笔绘画产程图曲线，用红色“”表示宫口扩张，蓝色“x”表示胎先 露部最低点所处的水平，蓝色“”表示胎心率。 （1）宫口扩张曲线是用红线自坐标 0 点起连接各红“”至宫口开全 10cm，在此处用 红色签字笔写上宫口开全时间，阴道分娩者自此处用红色签字笔划红色横实线至“胎儿娩出 时间”再接红色“”示胎儿娩出；若无宫口开全时间时不用划宫口开全的时间，则直接连 接到纵坐标“10cm”处横坐标“胎儿娩出时间”处再接红色“”示胎儿娩出；临产宫口开 大后行剖宫产娩出胎儿时，曲线划至手术前宫口开张程度，用红色签字笔画“横虚线”至胎 儿取出处再接红色“” 。 （2）胎先露下降曲线是蓝线连接各蓝色“x”所绘成的曲线。 （3）胎心率曲线是用蓝线连接各蓝色“ ”所绘成的曲线。 （4）警戒线与处理线：产程图上增加警戒线和处理线，为产科工作人员制定一个简单 明确的判定分娩可能发生异常的标准。临床上以宫口开大 3cm 作为活跃期的起点，即宫口开 大 3cm 标志点处取与之相距 4 小时的坐标 10cm 的标志点处画一斜行联线作为警戒线，与警 戒线相距 4 小时处画一条与之平行的斜线作为处理线，两线间为警戒区。产程曲线越过警戒 线进入警戒区时，提示分娩可能出现异常，越过警戒线者都应及时处理。 2宫缩：以“持续时间/间歇时间”表示，如 30/3。 16 产科护理文书要求 17 七、分娩记录单 (一) 护理目标 评估孕妇产程经过、胎儿附属物情况、软产道情况及婴儿情况，及时发现异常情况，为 医护人员采取相应的措施提供依据，预防并发症或合并症，确保产妇和婴儿的安全。 （二）使用范围 分娩记录单适用于产妇的分娩过程的记录及新生儿的出生情况记录。 (三) 格式与内容： 分娩记录包括产程经过、胎儿附属物检查情况、软产道检查情况、新生儿 Apgar 评分和 出生时体格检查情况、所施手术、并发症或合并症及产后出血量等内容。 (四) 书写要求 1分娩记录主要由接生助产士、护婴者或剖宫产巡回护士和手术医生完成，在分娩过 程进行助产或手术时，主操作者应在相应部分记录、签名，体现层级水平。各操作者应在分 娩记录上签名。 2产程经过（临产时间、宫口开全以及胎儿娩出时间）在表达时间关系上应与产程图 曲线一致。 3胎盘娩出后详细检查记录胎盘小叶有无缺损、胎膜是否完整、有无副胎盘；脐带有 无绕颈、过长或过短；检查软产道（特别是检查宫颈）有无损伤，评估会阴损伤程度，缝合 情况并记录。 4新生儿娩出后接生者断脐处理完毕后，交护婴者核对产妇姓名、住院号、婴儿性别、 床号确认无误后在新生儿手腕和足部系上腕带（标明母亲姓名、床号、新生儿性别、体重、 出生时间） ；常规检查锁骨并对新生儿作全身体格检查，并准确无误填写。新生儿性别描写 应谨慎，避免由于写错而发生医疗纠纷。 5胎儿娩出后行 Apgar 评分并记录，判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度。 6新生儿体格检查如发现有任何部位异常或畸形、出生缺陷，要在相应部位做详细记 录，如多指（趾） 、并指（趾） 、唇裂、腭裂、副耳等，检查过程要细致认真，按次序、有步 骤。 7其余各项描述根据实际情况准确描写、新生儿性别描写应谨慎，避免由于写错而发 生医疗纠纷。 8婴儿情况的记录与新生儿出生时记录一致。 (四)书写说明： 1准确记录分娩过程各情况。记录中相应年份为四位数（如 2008 年） ，时间为 24 小时 制，记录中带“”表示可选择项目，可多选，在选项左