亳州市人民医院核心制度

医疗核心制度目录 一、首诊负责制 二、三级医师查房制度 三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度 五、危重患者抢救制度 六、手术分级管理制度 七、术前讨论、手 术通知单审阅、大手 术和高危手术请示报告制度 八、医嘱制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、医生交接班制度 十二、临床用血管理制度 十三、病历书写基本规范与管理制度 十四、分级护理制度 十五、新技术准入及管理制度 医疗管理制度目录 一、医患沟通制度 二、转院转科制度 三、医技科室临床随访制度 四、业务学习、政治学习制度 五、科（周）务会制度 2 六、抗菌药物临床合理应用管理制度 七、传染病疫情报告制度 八、麻醉术前访视、 术后交接班及术后随访制度 九、医疗不良事件报告制度 十、医师“三基三严” 培训考核制度 十一、关于进一步加强坠床与跌倒患者管理的相关通知 十二、于加强我院医用设备应急调配的相关规定 十三、医疗技术临床应用管理规定 十四、医疗技术临床应用分级管理制度 十五、关于对我院手术医师手术权限认定的通知 十六、关于实行医疗技术权限动态管理的规定 十七、药品不良反应监测与报告制度 十八、医疗器械不良事件预防及处置的规定 亳州市人民医院医疗核心制度 一、首诊负责制及临界病例管理的规定 首诊负责制是由于病情复杂、难以立即确定科别的或经由分检挂 号而就诊的病例，由最初就诊的科室负责首先处理的制度。临界病例 是指病情复杂、涉及多科的疑难、急危病员和严重复合伤患者。在门、 急诊工作中， 临界病例常出现在各会诊科室及会诊科室间；由于相关 各科多考虑专科病情，故在会诊中常有扯皮、推诿现象，以致延误病 3 情，威胁临界病人生命安全，造成不良影响。为加强门、急诊管理工作， 必须坚持首诊负责制的原则，加强临界病员的诊疗管理，充分发挥医 院整体功能，提高医疗质量和服务水平，结合我院情况，制定以下规 定： 1、对门、急诊病人，尤其是重危、疑 难病人和科间“ 临界病人”， 首诊科室值班医生必须详细询问病史，认真体检，按“ 七有一签名” （就诊时间和科别、主诉、病史、体格 检查、实验 室检查、诊断、 诊疗意 见和签名）的要求完成门诊病历记录。不允许一字不写而叫病人换号 改科就诊或送他科会诊。 2、临界病员因病情急需，首诊科室应在先采取初步急救措施的 基础上，邀相关科室会诊。会诊医师应随叫随到，并按有关规定认真 处理，有技 术上的困难应请示本科上级医师协助处理。应邀各级医师 不得以任何借口推诿，否则由此产生的后果，应邀科室相关人员负主 要责任。 3、如合并两科以上疾病的患者，则应以影响病人生命安全的主 要病症为据，先由有关科室处置，需两科以上配合抢救时，应通力协 作，积极配合，组织抢 救，有关医 师不得推诿 。 4、凡属专科疾病，若 专科医生又不在， 则由当班医生应急给予认 真检查和处置，若病情复杂或危重时，应及时报告上级医师。 5、应收入院的病人，如遇收入某科有困难时，且病情危急一时不 能确诊，急 诊科室医师或值班医师经请示医务部或夜间总值班同意后， 有权根据病情决定收治有关科室，各科不得拒收，凡拒收造成医疗纠 4 纷或事故者，由拒收科室和当事人承担责任。 6、各种疑似传染病患者，必须明确诊断后才能转诊，若病情危重 或因其它原因不能转诊时，应就地隔离抢救，不得推诿。 7、如遇大批来院抢救的病员而所收治的科室难以承担时，由门 诊部办公室和医务部临时组织协调安排。 二、三级医师查房制度 查房是住院诊疗工作中最基本、最重要的诊疗活动。各级医师通 过查房，可以了解病情的变化及病员的思想，提出诊疗计划，进行疗 效观察，同 时， 查房也是一种临床教学实践活动，培养各级医师的分 析思考能力。 1、查房可以分为晨间查房、午后查房、夜 间查房、科室大查房、 教学查房和行政查房。 科室大查房为本专业内最高水平的查房，基于三级查房之上，原 则上由学科带头人主持，具体时间固定，本专业内所有医师必须到场， 病事假及门诊医师除外。科室护士长需跟随查房。 行政查房是指院领导和相关职能科室负责人联合查房以解决管 理工作中的各种问题，其详细规定另行规定，不属本制度范围。 2、临床科室实行三级查房制度。科主任或副主任医师查房每周 1-2 次；主治医师负责本治疗组病员的具体诊疗 工作， 应每日查房 1 次，住院医师查房每日至少 2 次。实习医师在查房前应了解病员的病 情变化，在 查房时首先向上级医师汇报，并提出自己的分析和见解。 5 三级查房的内容应在病程录中反映出来，上级医师对记录的内容及时 修改并签名。主任医师或副主任医师查房内容记录由治疗组主治医师 或副主任医师记录，每周至少 1 次，且必须有本人审签。主治医师查 房内容应由治疗组住院医师记录，每周至少 2 次，且必须有本人审签。 3、实习医师和经治医师查房前应做好各项准备工作，如病历、X 片及各项有关检查器材，查房时要自下而上逐级严格要求，认真负责。 实习医师和经治医师报告简要的病史、病情变化及需要解决的问题， 主任或主治医师根据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊 断和治疗方案。 4、各级医师查房的内容：科主任、副主任以上医师查房要解决疑 难病员的问题；审查对新入院及危重病员的诊疗计划；决定重大手术 及特殊检查、治疗；检查医嘱、病历、 护理质 量；听取医护人员对诊疗 的意见；了解病员及亲属的思想情况；进行教学查房等。主治医师查房 负责解决所管辖的病员的诊疗问题；对新入院、重危、诊断不明、疗效 不佳的病员进行重点查房；检查病历并纠正其中的错误记录，决定出、 转院问题。住院医师查房负责对分管床位的病员的重点和一般巡视、 检查各项医技检查项目结果，加以分析；检查当天医嘱及执行情况， 提出进一步检查、治疗意见。 5、午后查房由值班和住院医师进行，对全病区的病人进行一般 巡视， 对危急重症病人进行重点检查，遇有不能解决的问题应逐级、 及时向上级医师汇报，请上级医师诊视后提出诊疗意见。 6 6、夜间查房由住院总医师带领值班医师和实习医师进行，了解 病人的病情改变并及时作出相应地处理。 7、护士长每周进行一次护理查房，主要是检查护理质量，研究解 决疑难问题。 三、疑难、危重病例 讨论制度 1、临床病例讨论是以解决临床疑难病人的诊断、治疗问题或和 以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由 科主任主持，每周 1 次。临时病例讨论则根据病区的病人情况，有危 重抢救病人可随时进行讨论。 2、病例选择：入院 3 日以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或 危重病人紧急抢救后疗效不佳者或在诊治过程中有较重要的教学意 义者，都必 须及时组织病例讨论，有完整病例资料者可举行病例讨论 会。 3、讨论的方式和讨论范围： （1）治疗组内讨论：病人入院 3 天未确诊者，由经治医师提出，治 疗组副主任及以上医师主持，包括治疗组的实习医师和住院医师，多 采取临时讨论的形式。由经治医师汇报病史、诊治经过和诊治方面的 困难， 针对 需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题。 （2）全科病例讨论：病人入院 1 周未确诊者，由治疗组主治医师提 出，科室主任主持，全科各级人员参加。 讨论 程序首先由经治医师详 细介绍病史及各种检查结果；主治医师结合文献，以病例的诊断、治 7 疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，指出 值得吸取的教训，其他有关人员可就病例的某些方面，结合文献作较 深入的分析讨论，会议主持者，以经验教训为重点，对讨论作出总结。 （3）病人入院 2 周未确诊病例或需多学科讨论或需邀请外院专家 参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务部负责安排、组织， 由业务院长或医务部主任主持，讨论应作好较充分的资料准备，有病 理报告者可邀请病理科医师参加。必要时可提前将病历摘要印发到有 关医师手中。 4、各种临床病例讨论资料应全部记入病历讨论记录本中，同 时将讨论结果记入病程录中，内容应包括：讨论日期、主持人及参加 人员姓名及专业技术职务、讨论内容摘要和讨论总结意见等。 四、会诊制度 1、门、急诊病人会诊，应遵循“ 首诊负责制”原则，由经治医师（接 诊医师）完成病史询问、体格检查、书写较详细的门诊病历和初步诊 断后提出的会诊要求（如住院医生门诊时，须经本科上级医师审阅签 字后方能提出会诊要求），邀请有关科室会诊。应邀科室的会诊医师 应为高年资医师（主治医师以上）。会诊医师在复核申请科室的病史、 检查资料并认真体检后，提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理。 严禁以任何理由推诿病人；如因推诿病人造成延误诊治，甚至造成死 亡等严重后果，相关科室及有关人员应负相应责任。 2、科间会诊，由 经治医师提出申请并填写会诊申请单，经本科住 院总医师以上医师签字后送往会诊科室。被邀请科室一般应于 24 小 8 时内完成普通会诊工作；急会诊随叫随到 10 分钟内到位；抢救会诊， 电话邀请，随叫随到。为保证会诊质量，会 诊医师应由住院总或主治 及以上医师担任（急会诊除外）。在会诊中如遇到诊疗难题，应逐级向 上级医师汇报，以便及时得到解决。 3、全院大会诊。如疑 难病例或病情复杂涉及多个学科的病例，可 进行全院大会诊。由科主任提出，书写会诊单报医务部批准，确定会 诊时间、地点并通知参加会诊的相关科室人员参加。全院大会诊由医 务部主任主持。 4、院外会诊。凡限于本院技术、 设备条件不能解决的疑难复杂病 例或特殊情况须慎重处理的病例，可申请院外会诊。由科主任提出并 写出会诊单， 须经医务部同意，由医务部与所邀医院医务部联系，并 发出会诊邀请，同时商定会诊时间、被邀医师及交通工具等问题。对 于被邀医师、我院可派车接送，医务部派人到科室协助接待。如作书 面会诊则将病史资料送到或寄到有关单位。 5、外院邀请我院会诊。由对方提出书面申请（即会诊申请单），与 医务部联系。医务部根据具体情况安排，并做好登记，结算会诊费，办 理会诊的一切手续，通知相关科室相关医师前往会诊。院外会诊原则 上应为副主任医师以上高年资医师。严禁任何人未经同意私自外出会 诊，否则一切后果自负，医院将按有关文件处理。 6、为确保会诊的水平，提高工作效率，申 请科室在会诊前应将有 关资料准备齐全；会诊时，申请科室应有经治医师/值班医师陪同介绍 病情。会诊 医师应将会诊意见书写在会诊单上并简要记入会诊登记 9 本。会诊结果应摘要记录于病程录中。会诊医嘱要及时执行。 五、危重病人抢救制度 1、急诊科直接负责接待处理急诊病人。凡危重不宜搬动的病人， 应先就地采取急救措施。需立即手术的病人应及时送到手术室处理。 需急送住院部抢救的病人，急诊科应有专人跟车护送。 2、专科急诊应遵循“ 首诊负责制”的有关规定。急诊病史应符合 “七有一签名 ”要求。病情危重涉及多科的临界病人，相关科室须遵守 “临界病例管理 ”的规定，协同做好危重病人的抢救工作。 3、急诊科工作人员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏 捷地处理急诊病人，密切观察病情变化，做好各项抢救记录。平时应 加强业务培训，提高技术水平。科室必须健全各项规章制度，落实岗 位责任制，制定出急救工作程序和各种操作规程。抢救药品及器材要 准备完善，保 证随时可用，做到五定（定数量、定位置、定人管理、定 期消毒灭菌、定期检查维修）。 、遇到重大抢救，须立即报告科主任、护士长，科主任、护士长 要亲临参加指挥抢救工作，同时报告医务部、护理部（总值班），医务 部、护理部（ 总值班）视情况决定是否启动应急预案，如需启动，急救 小组成员将在5 分钟 内全部到位，展开抢救工作。 5、抢救室专为危重病人而设置，其它任何情况不得占用。室内应 配备必须的抢救监护器械、急救药品、敷料、物品做到“ 五定”，专人保 管不得随意挪用外借，无菌物品须注明灭菌日期，超过一周应重新灭 菌。药品使用后应及时补充，药械用后应及时清洗消毒，抢救设备应 10 保持完好。室内抢救物品严格交接班并有登记，护士长定期查对。 6、抢救病人时， 应有主治医师或以上医师在场主持抢救工作。各 级工作人员按岗定位，遵循抢救程序，配合默契，熟练操作。抢救工作 中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以 解决，一切抢救工作要紧张、有序、有条不紊。 、抢救时，下达口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给 药途径等， 护士必须复述一遍，经医师确认无误后方可执行。 各种急救药物的安瓿、输液输血空袋等用后要集中放在一起， 暂行保留，以便备查。 、要及时、正确、清晰、完整的做好 抢救记录，并准确记录执行 时间；因抢救危重患者而不能及时书写的记录，应在抢救结束后 6 小 时内补记。病情变化、讨论意见、会 诊情况要随 时记入病程录。每次抢 救工作完毕， 应进行现场评价和总结。病人观察期间，应严格交接班， 注意生命体征及病情变化，如实记录抢救经过和结果。若病人死亡， 要在一周内进行死亡病例讨论，分析死亡原因，总结抢救经验教训， 提高急救工作的水平。 、新人院或突发的危重病人，应及时电话通知医务部、护理部 (总值 班) ，并填写病危通知单，一式二份，分别交给病人家属，另一份 贴在病人病历上。 10、急危重症患者抢救时需填写危重病人抢救报告单报医务部。 抢救结果及时反馈给医务部和护理部。 六、手术分级管理制度 11 根据国务院医疗机构管理条例、卫生部医院分级管理办法及 医疗技术临床应用管理办法的要求，为规范各级医师手术范围，规 避医疗风险，提高手术质量，加强各级医师施行手术的责任心，以达 到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的，各科应严格监督落实 各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自超出相应的范围的 手术治疗活动。特制订外科手术分类分级管理制度，请各科室遵照执 行。 一、手术分类 1、一类手术：普通常见的中小手术 2、二类手术：中等难度的手术 3、三类手术：疑难、重症的大手术 4、四类手术：重大手术，新开展的手术及科研项目手术 二、各级医师担任手术的范围 1、低年住院医师（大学毕业工作三年以内，医专毕业工作五年以 内）；可担任一类手术的术者，在上级医师帮助下可担任二类手术的第 一助手。 2、高年住院医师（大学毕业工作三年以上，医专毕业工作五年以 上）；可担任二类手术的术者，在上级医师帮助下可担任一部分三类手 术的第一助手，直到低年住院医师进行一类手术。 3、主治医师：可担任或在正、副主任医师指导下担任三类手术的 术者，指导 住院医师进行一、二类手术，担任四类手术的第一助手。 4、正、副主任医师：担任四类手术的术者和指导主治医师进行三、 12 四类手术。 副主任医师应侧重三类手术质量、水平的提高，主任医师应侧重 四类手术质量、水平的提高。 5、住院总医师可按主治医师要求培养。 三、医院将审核各手术医师的专业能力，授予其开展的手术项目 的资格，并参照亳州市人民医院医疗技术临床应用管理规定中的相 关规定进行管理。 四、医务部将根据各手术科室上报的手术分类情况，整理成我院 各专业手术分类目录 七、术前讨论、手 术通知单审阅、大手 术和高危手术请示报告制度 各项手术严格按照手术分级管理制度进行管理。 1、二类及以上手术均应在术前组织讨论。 2、二、三类手术，可在查房巡视时，由主治医师或主任医师询问 和检查术前准备情况，指定手术者、交待手术要点，由经治医师记录 于病程录中。 3、四类手术、新开展的手术、复 杂、疑难手术、风险较大的手术， 科室应组织术前讨论，讨论由科主任或副主任医师主持，全科医师参 加。讨论内容：明确诊断、手术适应症、 术前准 备情况、制定手术方案、 分析手术中可能出现的问题及解决方法，术后观察、治疗事宜、护理 要求，人员组织和必要的药品设备等。 4、四类手术、新开展的手术、致残手 术及重大疑难手术及伴有严 13 重心肺功能障碍或情况很差的高龄病人、风险较大的等高危手术，经 以上讨论后，总结并填写术前小结，向病人家属或其单位领导说明 诊断、手术适应征以及术中可能发生的意外等，在取得完全理解和同 意，签订同意书后报医务部及请院领导审批备案。 5、急诊手术要在术前准备时，由住院总医师或（和）二线班的主 治医师及有关人员进行必要的商讨，如为疑难手术、高危手术须请病 区主任参加讨论，并即报医务部或院总值班审批、备案。 6、手术记录：担任手术主刀的医师应根据手术时情况，及时在病 程录中完成手术记录。手术记录应包括如下内容：手术经过和术中所 见；应该吸取的经验教训，术后应观察的事项、术后治疗、护理方案等。 7、择期手术通知单应在术前 1 日上午 10 时前，送手术室并请麻 醉科会诊，特殊情况提前 13 日请麻醉科会诊。择期手术通知单应 经科主任审阅签名后，方可送手术室。手术人员一旦确定，无特殊情 况，不得随意更换，若要更换， 须事先请示科主任，并通知手术室更改 名单。 8、手术结束后，及时完成手术记录及术后病程录。 手术记录 应在术后 24 小时内填写。术后病程录书写内容参照病例书写规范 在病程录中记录。 9、手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症，病区应及时 组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施并报医务部。 八、医嘱制度 14 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临 时医嘱两种。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。 1、长期医嘱一般在上午 10：00 时左右下达，有效时间 24 小时以 上，医师注明停止时间后即失效。 2、临时医嘱有效时间 24 小时以内，指定执行时间的临时医嘱应 严格在指定时间内执行。 3、医嘱内容应当准确、清楚，每 项医嘱只能包含一个内容，并注 明下达时间，具体到分钟。 4、医嘱不得涂改。需要取消时， 应当使用红墨水笔在医嘱内容第 二个字后重叠书写“取消 ”字样，并在停止日期 栏用红墨水笔注明取消 日期、时间 并签名。 5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重病人需下 达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后执行，执行后保留空安瓿瓶 备查， 抢救 结束后，医师应即核据实补记。 6、转科、手术和分娩后要停止转科前、 术前、分娩前医嘱，重新 下达医嘱。 7、护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，严禁不看病人就开医 嘱的草率作风，对医嘱内容不符合病人的医疗要求时，护士有权暂不 执行并向上一级医师提出咨询。 8、凡需下一班执行的临时医嘱，要注明执行时间并口头交待清 楚，并在护 士交班本上注明。 9、护士在执行医嘱时，当药物毒副反应较大或需密切观察病人 15 变化时，应有经治医师陪同，并做好相应处理的准备。 10、医嘱要按时、 严格、准确的 执行。护士录入后及时查对。 九、死亡病例讨论制度 1、凡死亡病例，尤其是诊断和死亡原因不明、诊疗过程中存在医 疗缺陷或系少见病症者，一般应在死亡后 1 周内召开死亡病例讨论会。 特殊情况下应及时讨论，手术后或尸检病例，待病理报告后可结合临 床诊治情况组织讨论。 2、讨论由科室主任或副主任主持，全科医师均应参加，由经治的 住院医师、主治医师（或值班医师）详细介绍病史、体征、辅助检查、住 院诊疗经过、 抢救过程、初步分析死亡原因。与会者认真分析讨论，重 点讨论诊疗工作中存在的缺陷和应吸取的经验教训，在诊断、死亡原 因等问题上取得一致意见。最后由主持者归纳小结。 3、如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，可请医务部派人参 加讨论，取得初步意见并形成书面材料后交医务部组织医疗专家技术 委员会讨论鉴定。 4、死亡病例记录一律用红墨水笔，同时记录于病程录中和死亡 病例讨论记录簿上。病程记录内容包括讨论日期、主持人及参加人 员姓名、专业 技术职务及讨论小结，小结内容包括最后诊断、治疗、抢 救经过、死亡原因和经验总结。 十、查对制度 16 （一）医嘱查对制度 1、微机录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。 2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清 后再执行。 3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下 达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保 留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促 医师及时补开书面医嘱。 4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执 行后执行人注明执行时间并签名。 5、医嘱需班班核对，每周总查对两次。 6、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。 （二）服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射和输液前必须严格三查七对。 2、备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批 号，如不符合要求或标签不清者不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药时应协助病人服下 后，方可离开。 4、易致过敏药物， 给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧 药时，要经过 反复核对，执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要注 意有无配伍禁忌。 5、注射、发药时必须携带针卡、 药卡，如病人提出疑问，应及时 17 查清后方可执行。 6、重整后的注射单、服药单，需 经两人核对。 （三）输血查对制度 、采集配血标本前需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携 至病人处，当面核对床号、姓名、 标本联号、 输血史，无误后才能采血。 、病区内同时有两名以上病人需配血，必须逐一分别进行。 、送血标本和取血必须由医生、护士送取，不得交由病人或家 属送取，并与血库执行交接、查对、登 记手续 。 、取血时必 须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、 床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果， 确实无误后方可取血。 、取血时应查对 采血日期、血型、血量、血液的类型等是否与输 血记录单相符、交叉试验结果，并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有 无渗漏。 、取回后，必须二人再次核对无误后签名方可执行。 、输血前在床旁，再次核对床号、姓名、询问输血史，确认无误 后，方可输 入，并 悬挂血型标记牌。 、开始输血 时速度宜慢，床边观察 10 分钟后方可离去。在输血 全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边 做相应处理，一边通知血库重新检验交叉配血。输血完毕后保留血袋 24 小时备查。 18 （四）手术室查对制度 1、接病人时，必 须查对科别、床号、姓名、 诊断、手 术名称、术前 用药。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用 药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷 料和器械数。 4、凡手术时医师要取用的药物在开启安瓿时必须交医师检查核 对。 5、查对标本：需留标本时要查对科别、姓名、时间、部位、数目。 （五）药房查对制度 1、配药时，查对处方的内容， 药品质量、药品剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用药与处方内容是否相符；查 对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否在有效 期内；查对姓名、年龄、并交待用法及注意事项。 （六）检验科、核医学科查对制度 1、采集标本时， 查对科别、床号、姓名、 检验目的。 2、收集标本时， 查对科别、姓名、性 别、联号、标本数量和质量。 3、检验时查对试剂、 项目、化 验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 （七）病理科查对制度 1、收集标本及取材时，查对科别、姓名、 标本、固定液。 19 2、取材后，清点装组织的盒子数和绘图数是否相符，并将总数写 在化验单上。 3、出片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 4、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断，必要 时查对旧病理 诊断。 5、发报告后，查对科别。 （八）放射科（CT 室、MRI 室）、功能科 查对制度 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、诊断、部位、条件、时间、角度、 剂量。 3、发报告时， 查对科别、病房。 （九）理疗科查对制度 1、各种治疗时， 查对科别、病房、姓名、部位、种 类、剂量、时间、 皮肤。 2、低频治疗时， 查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时， 检查体表，应除去病人身上一切金属品。 （十）供应室查对制度 1、准备器械包时， 查对品名、数量、 质量、清 洁度。 2、发器械包时， 查对名称、消毒日期。 3、收器械包时， 查对数量、质量、清洁处理情况。 十一、值班、交接班制度 20 1、各科室值班、排班工作由住院总医师（或科秘书）负责。科室排 班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送 医务部。值 班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换 班。 2、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能 力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、 实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必修经所在科 室试用考核合格后，由科主任审签后报医务部审核，获得阶段性处方 权后方可独立值班。 3、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的 科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师或以上资格 人员担任，二 线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班 医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚 守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。 4、值班医师、 护士均实行 24 小时值班制。 值班医师、护士应准时 接班，接受各级医师交办的医疗、护理工作，值班时应坚守岗位，严禁 脱岗、串岗 ，联系工作、在院内会 诊必须说明去向。 值班时不准玩忽职 守。 5、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病 人的诊疗问题，完成相关医疗文书的书写及必要的医疗处置，遇有疑 难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理，必要时向院总值 班或医务部汇报。 21 6、值班医师应经常巡视病房，及时了解病人的病情变化，夜间必 须在值班室留宿休息。 7、临床各科室应设医师交接班本，护理部还另需建立书面的交 班提示本及物品交接班记录本，认真交班。值班医师对新入院病人要 逐一交班，各治疗组医师应有重点地将本组需交班病人情况记录于交 班本上，各治疗组的危重、手术病人必须交班，记录时应注明病人床 号、姓名、诊断、病情和 应当注意的问题，必要 时应床旁口头交、接班。 接班后的值班医师在全面了解病人情况的基础上，对前一班医师交待 的医疗任务逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录 和交班本上。交班本的记录，白班用蓝黑墨水笔，夜班或死亡病人记 录用红色墨水笔；原则上由实习医生或住院医生完成记录，具有法定 执业医师资格的值班医生修改、签名。夜班值班医师在次日科室晨会 上对交班的观察病人作重点交班，危重病人应床旁交接班。 8、值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病人住院时，应 及时向院总值班和医务部汇报，必要时应向分管业务院长汇报，由院 总值班和医务部组织抢救和诊治，详见“突发 公共卫生事件应急预案” 。 9、住院总医师值班情况见住院总医师制度。 10、二线值班医师原则上亦实行 24 小时值班制，随叫随到。 11、住院总、 值班医师和二线值班医师应保持通信装置畅通，以 便及时联络。 12、护士交班前检查本班工作完成情况，巡视病房，了解医嘱执 22 行情况和病人的病情，并做好交班前的准备。交接班时，重点交接新 病人、危重病人、手术病人、特殊治 疗及病情变化等的病人，做到书面 交班写清楚、床旁交班看清楚、口头交班讲清楚。 13、护士交接班时十个不交不接内容： （1）护士衣帽、仪表不整齐，不交不接。 （2）为下一班的准备工作未做好不交不接。 （3）上一班及本班医嘱未核对，不交不接。 （4）输液输血不通畅不交不接。 （5）各种引流不通畅不交不接。 （6）危重病人床单不整洁，不交不接。 （7）重点病员的病情动态变化记录不清 （8）抢救物品不全或损害，不交不接。 （9）毒、麻、限剧药品基数不符，不交不接。 （10）治疗室、办公室不清洁，不交不接。 14、交（接）班记录遵照安徽省卫生厅病历书写规范（修订版） 第 5 章第 14 节内容执行。 15、临床医技科室根据情况遵照本制度执行。 十二、临床用血管理制度 （一）输血原则 1、临床输血应当遵循合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要 23 的输血。 2、对一般性输血，可 输可不输的一般不输。 3、输血科必须优先、 重点保证每次输血量在 500ml 以上的大型 手术用血或急救治疗用血。 4、治疗性用血，80% 以上应输成份血。 （二）用血申请、审批 1、决定输血治疗前， 经治医师应向家属说明同种异体血的不良 反应和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，在输血治疗同意 书上签字。无家属的无主无意识患者的紧急输血，应报医务部或院 领导同意、 备案，并 归 入病历中保存。 2、申请输血应由经治医师逐项填写输血申请单，由上级医师 或科主任把关签字，送交输血科备血。如申请用血量超过 1000ml，需 有科室主任在输血申请单上签字；如申请用血量超过 2000ml 时要 履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务部批 准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。 3、择期手术用血，需提前 12 天向输血科申请备血。 4、输血科接输血申请单后，要在输血前，对受血者血型等相关 方面进行复检，认真填写输血记录单（交叉配血报告单），做好备血 工作。 5、发放血液时，取血者应与发血者一起查对，要求做到血袋无破 损，袋口包封严密，血型无误， 标签卡无缺损 不清，血液无溶血、凝块 和污染等情况，并在输血记录单（交叉配血报告单）上签名，取血者 24 一并带回输血记录单（交叉配血报告单），归入病历保存。血液出库 原则上不可退还，如出库时间短（30 分钟内），血液未经开动或做其他 处理（如加温、摇动），经血库医师鉴定同意，方可考虑重新储存。 6、病人在输血前， 负责输血的护士，必 须做好查对工作后方可输 血，输血完 毕后保留血袋 24 小时备查。 7、病人输血时，医 师应随时观察病人有无输血反应，出现反应后， 应立即采取措施并及时报告上级医师指导处理，并认真填写患者输 血不良反应汇报单交输血科。 （三）输血登记、反馈 输血科要做好临床用血登记。并汇总患者输血不良反应汇报单 信息，定期报医务部。 十三、病历书写制度 病历书写是临床医疗工作的基本技能，它既是确定诊断及制定治 疗和预防措施的客观依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行 科研的重要资料。目前又是民事诉讼的依据，医疗事故鉴定的原始证 据。完整的病历可体现出医疗质量和学术水平的高低，因此，医护人 员必须以极端负责的精神和实事求是的态度，认真地书写病历。书写 规范参照安徽省卫生厅 2004 年下发的病历书写规范（修订版）。 、门急诊病 历 （1）首页（封面）各项应逐一填写，尤其要注意药物过敏史，不能 漏填。 25 （2）病历书写应有“七有一 签名” （时间和科别 、主诉、病史、体格 检查、 实验 室检查、 诊 断、 诊疗意见、签名）。急 诊时间应具体到时分。 、医师住院病 历书写要求 住院病历书写严格按照病历书写规范书写，现具体提出几点要 求： （1）病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。 （2）字迹工整，语句通顺，标点正确，医 疗术语使用规范。出现错 字、错词时 用双线划在错字、错词上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原字迹，应保持原记录清楚可辨，签名并注明修改日期。 （3）病历各项填写齐全，不得有缺漏项（如各种检查申请单、检查 报告单等），如 发现可以拒收。 （4）病历书写资质要求 实习 医师或试用期医师只能书写入院病历和一般日常病程录， 但必须有执业医师资格的医师对其进行审阅、签修。 入院 记录、再入院 记录、 24 小时内入出院记录、24 小时内入 院死亡记录、首次病程记录、抢救记录、会 诊记录、病情阶段小结记录、 术前小结、交接班记录、转出（入）记录、出院记录、死亡记录、医嘱等 必须由具有执业医师资格的各级医师书写。 手术记录由术者书写，也可以由第一助手书写，但必须由术者 审签。 术后首次病程录应由术者或第一助手在术后即时书写。 病危通知单需由主治及以上医师审签。 26 （5）书写病历字迹颜色要求 病历中特殊记录用红笔书写外，其余均应用蓝黑墨水笔书写。特 殊记录包括：上级医师查房的标题；上级医师修改、审签和日期； 特殊 诊疗记录项目名称（如骨穿刺术、胸腔穿刺术、介入穿刺术等）； 药物 过敏，在首页需注明过敏药物名称；死亡病历的病历首页、 死亡记录、死亡最后一次抢救记录；取消医嘱时，注明医嘱取消日 期、时间和 签名； “术前小结”、 “术后病程记录 ”标题；凡转科、手 术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面划红横线，表示停止 执行以上医嘱。 （6）几点时效要求： 抢救后 6 小时内，据实补记抢救记录，具体到时分；病人入 院 8 小时内完成首程；病人入院 24 小时内完成入院记录；手术 记录应于术后 24 小时完成。病人入院 48 小时内，要有主治医师首 次查房记录；病人入院 48 小时内，要有入院诊断；签修病历应 在 72 小时内完成；急会诊 10 分钟内完成，一般会诊 24 小时内完 成，抢救会 诊随叫随到；危重病人应根据病情变化随时书写病程记 录，每天至少 1 次， 记录时间具体到分钟。 病重病人至少 2 天记录 1 次。病情稳 定病人至少 3 天记录 1 次。病情稳定的慢性病人或恢复 期病人至少 5 天记录 1 次；术后应由连续 3 天的病程录，术后首次病 程录应在手术后即时书写。 住院满 1 个月者，要有阶段小结，相同11 时间的交接班记录、转入科记录、病例讨论记录可代替阶段小结；疑 难病例讨论记录，入院 3 天未确诊者，应有专业组内讨论记录；入院 27 1 周未确诊者应有科内讨论记录；入院 2 周未确诊者应报医务部，组 织院内大会诊讨论。讨论记录应记录在病例讨论记录本上，同时摘 要记入病历。 （7）各种知情同意书，都应归入病历保存。 （8）实习医生书写病史使用教学专用病历，由各级带教医师对实 习医师所写病历认真修改审阅并签字，病历归档时不计入页数，但需 夹放病历内，随病历归档存放，仅供教学参考。 3、护理文书书写要求： （1）遵循安徽省卫生厅病历书写规范要求进行客观、真实、准 确、及时、完整的记录 。 （2）根据综合医院分级护理指导原则（试行）的要求，护理人员 对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，并做好记 录。病情变 化时随时记录。 （3）因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后 6 小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 （4）护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试 用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并签名；审查、 修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并注明修 改时间。 （5）病历书写时应当使用蓝黑墨水(指定用其他颜色墨水填写者 除外) ，病历书写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。 （6）理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺， 28 符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字 上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （7）科室对归档前的护理文书，应由专人按安徽省制定的护理文 书质量评定标准进行审核签名后方可归档。 十四、分级护理工作标准 根据综合医院分级护理指导原则（试行）的要求，确定患者的护 理级别，应 当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况 变化进行动态调整。 （一）分级护理原则 1、特级护理，需具备下列情况之一： （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （2）重症监护患者； （3）各种复杂或大手术后的患者； （4）严重创伤或大面积烧伤的患者； （5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （6）实施连续性肾脏体替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命 体征的患者； （7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2、一级护理，需具备下列情况之一： （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 29 （3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 3、二级护理，需具备下列情况之一： （1）病情稳定，仍需卧床的患者； （2）生活部分自理的患者。 4、三级护理，需具备下列情况之一： （1）生活完全自理且病情稳定的患者； （2）生活完全自理且处于康复期的患者。 （二）分级护理要点 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的 护理级别和医师制订的诊疗计划，按照互利程序开展护理工作。护士 实施的护理工作包括： 1、密切观察患者的生命体征和病情变化； 2、正确实施治疗、 给药及护理措施，并 观察、了解患者的反应； 3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 4、提供护理相关的健康指导。 对特级护理患者的护理包括以下要点： 1、严密观察患者的病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、 给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 30 5、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。 对一级护理患者的护理包括以下要点： 1、每小时巡视患者， 观察患者病情变化； 2、根据患者病情，检测生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、 给药措施； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 对二级护理患者的护理包括以下要点： 1、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、 给药措施； 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 对三级护理患者的护理包括以下要点： 1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、 给药措施； 4、提供护理相关的健康指导。 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及 时与医师沟通。 31 十五、新技术准入及管理制度 为规范医务人员的医疗行为，防止医务人员随意开展诊疗活动， 减少医疗风险，提高我院医疗服务质量，现按照国家有关规定对新技 术的使用实行准入制，同时为确保医疗质量，实行严格管理，主要内 容如下： 一、新技术准入制度 1、凡属在国内、省内率先开展的或在院内首次开展的技术、项目 均称为新技术、新项目，应严格遵守准入制度。新开展手术项目参照 本制度按照新技术进行管理。 2、按照医疗技术临床应用管理办法的相关规定，医疗技术分 为三类： 第一类医疗技术是指安全性，有效性确切，医疗机构通过常规管 理在临床应用中能确保其安全性，有效性的技术。第一类医疗技术临 床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或 者风险较高， 卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第二类医 疗技术临床应用管理工作由省级卫生行政部门负责。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以 严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三） 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使 用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第三 32 类医疗技术的临床应用管理工作由卫生部负责。 3、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先 进医疗技术。禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、 安全性、有效性、经济 性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不 相适应的技术。 4、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，引进科室必须对新技 术、新项目的科学性、可行性进行研究，在确认其安全性、有效性及包 括伦理、道德方面评定的基础上，本着事实求是的态度指导临床实践， 同时要具备相应的技术条件、人员和设备，经科室集中讨论和科主任 同意后填写“ 新技术、新项目申请表”交科教科报院科学技术委员会讨 论。 5、各项新技术、新 项目在申报前必须制定出相应的诊疗规范和 操作规程，内容包括临床新技术、新项目的适应症、禁忌症、诊断标准、 治疗原则和操作程序、疗效判定等。 6、各项新技术、新 项目在申报前，必 须充分估计其风险性，并制 定相应的应急处理预案。 7、院科学技术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证， 并提供权威性的评价。包括：新技术、项目的技术性、可行性、安全性、 有效性、经济 性及伦理道德等。 8、凡属二类、三 类的新技术、新 项目经院科学技术委员会讨论通 过后，由医 务部视其技术类别分别向省卫生厅或卫生部报备，经省卫 生厅或卫生部审核通过后方可在院内开展。 33 二、新技术管理制度 1、凡通过准入，可以在院内开展的新技术、新项目都必须实行严 格管理。新开展的手术项目需参照本制度进行严格管理。 2、各科室需对本科室新技术、新项目的开展情况进行详细记录 存档。 3、为保证患者合法权益，在开展新技术、新项目时，应履行告知 义务，取得患方同意后 ，方可开展。 4、对接受新技术、新 项目的病例，要 严密观察病情，对出现的并 发症要及时处理，并详细记录。 5、对接受新技术、新 项目的病例实行随访评估。各科室对使用新 技术、新项 目的病例采取合适的方式进行随访，并认真登记。 6、医务部负责对新技术、新项目开展情况进行跟踪管理。各项目 负责人要将新技术、新项目开展情况定期上报。每个季度，项目负责 人要将该项技术、项目的开展情况上报医务部，主要包括开展的进度、 存在的问题以及解决的方式等。 7、建立新技术、新 项目的验收评估制度。新技术、新项目开展满 一年后或满一百例后，由院科学技术委员会对该项新技术、新项目进 行验收评估，主要内容包括该项新技术、新项目的先进性、科学性、安 全性、有效性、经济性（成本、费用、效果与效益）以及社会适应性或社 会影响（社会伦理、道德法律）等。 、新技术、新项目通过院科学技术委员会验收评估后决定是否 继续开展，或在院内推广开展。 34 医 疗 管 理 制 度 一、医患沟通制度 医院医患沟通制度 一、医患沟通的内容 （一）医疗、护理、急救、 门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中， 医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手 段、重要检查 目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起 的严重后果、 药物不良反应、手术方式、手 术 的并发症及防范措施，医 药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要 了解的问题。 （二）“医患沟通 ”的三个 层面 1.是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、 治疗方案、 详细地与患者或家属进行沟通。 2.是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任） 和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。 3.是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一 起召集病人或家属开会，集中进行沟通。 二、医患沟通的主要形式和要求 1.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病