二级以上医疗机构综合执法检查基本评分标准

威海市二级以上医疗机构综合执法检查基本标准 （医院管理组织建立与制度落实方面） 单位名称： 检查时间： 陪同人： 检查人： 项 目 检 查 内 容 基 本 标 准 检 查 方 法 法 律 依 据 法 律 责 任 评 分 标 准 得 分 按照法律法规规定成立相关管理部门 4 分 查 看 资 料 不 符 合 规 定 扣 4分 按照法律法规规定成立相关管理委员会 4 分 查 看 资 料 不 符 合 规 定 扣 4分 医院管理 组织建立 与运行 12分 管理组织、委员会等按规定履行相应职责，有工作记录 4 分 查 看 资 料 不 符 合 规 定 扣 4分 制定统一的工作制度，内容齐全，汇编成册 4 分 查 看 资 料 不 符 合 规 定 扣 4分 工作制度内容符合现行法律法规要求 4 分 查 看 资 料 不 符 合 规 定 扣 4分 制定有相关方面的应急预案 4 分 查 看 资 料 不 符 合 规 定 扣 4分 医院各岗位制定有人员岗位职责 4 分 查 看 资 料 不 符 合 规 定 扣 2分 抽查科室有符合科室需要的规章制度、技术操作规范、岗位职 责 4 分 现 场 查 看 不 符 合 规 定 扣 2分 科室规章制度内容符合法律法规要求，技术操作规范国家认可 4 分 现 场 查 看 不 符 合 规 定 扣 4分 抽查相关部门，能够遵守医院各项规章制度，按要求落实，人 员执业行为符合相关岗位责任制要求 3 分 现 场 查 看 不 符 合 规 定 扣 1分 医院管理 制度建立 与落实 30 分 医院对制度落实有相关监督措施 3 分 查 看 资 料 无 措 施 扣 3分 建立医疗机构依法执业档案,每年一档,每年两次自查 2 分 现 场 查 看 不 符 合 规 定 扣 1分 依法执业档案内容符合要求, 有自查存档表，并填写检查结果 和整改情况 2 分 现 场 查 看 关于建立医疗机构卫生 监督管理档案的通知 关于建立医疗机构卫生 监督管理档案的通知 不 符 合 规 定 扣 1分 医院 管理 制度 建立 与落 实 50分 本 项 得 分 依法执业 档案与登 记信息管 理 8 分 配备医疗机构注册联网系统 2 分 现 场 查 看 转发卫生部办公厅国家 中医药管理局办公室关于 统一使用医疗机构注册联 网管理系统的通知的通知 不 符 合 规 定 扣 2分 校验、变更等内容上报及时,内容准确 2 分 现 场 查 看 （鲁卫医函201066 号） 不 符 合 规 定 扣 2分 威海市二级以上医疗机构综合执法检查基本标准 （依法执业管理） 单位名称： 检查时间： 陪同人： 检查人： 项 目 检 查 内 容 基 本 标 准 检 查 方 法 法 律 依 据 法 律 责 任 评 分 标 准 得 分 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 悬 挂 在 明 显 处 所 。 5分 现 场 查 看 医 疗 机 构 管 理 条 例 第二 十 六 条 责 令 整 改 未 悬 挂 扣 5分 执 业 许 可 证 必 须 在 有 效 期 内， 并 按 期 校 。 10分 现 场 核 对 医 疗 机 构 管 理 条 例 第二 十 二 条 依 据 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 四 十 五 条 处 罚 ， 限 期 补 办 校 验 手 续 ， 拒 不 校 验 ， 吊 销 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 未 按 期 校 验 ， 扣 5 分 。 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 管 理 25 分 对 变 更 事 项 应 及 时 进 行 变 更 ， 机 构 名 称 、 地 址 、 法 定 代 表 人 、 主 要 负 责 人 、 床 位 等 登 记 项 目 与 实 际 情 况 一 致 。 10分 现 场 核 对 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 二 十 条 依 据 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 四 十 四 条 处 罚 ， 擅 自 变 更 执 业 地 址 ， 责 令 停 止 执 业 活 动 ， 没 收 非 法 所 得 和 药 品 、 器 械 ， 处 以1万 元 以 下 罚 款 任 一 项 未 及 时 变 更 ， 扣 5分 。 执 业 范 围 6分 医 疗 机 构 实 际 开 展 科 目 应 与 执 业 许 可 证 登 记 项 目 一 致 。 6分 现 场 查 看 科 室 设 置 情 况 并 与 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 核 对 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 二 十 七 条 依 据 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 四 十 七 条 处 罚 ， 给 予 警 告 ， 责 令 改 正 ， 处 3000元 以 下 罚 款 ， 情 节 严 重 的 ， 吊 销 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 超 一 级 科 目 扣 6分 ， 二 级 科 目 扣 3分 。 名 称 使 用 4分 按 规 定 使 用 医 疗 机 构 名 称 ，内 设 业 务 科 室 名 称 规 范（ 除 “科 ”、 “室 ” 外 ， 不 得 使 用 如 “中 心 ”等 ） 。 4分 现 场 查 看 ， 并 与 核 准 登 记 项 目 核 对 医 疗 机 构 管 理 条 例 实 施 细 则 第 四 十 四 条 、 第 五 十 一 条 责 令 整 改 一 项 不 符 ， 扣 2分 。 执 业 人 员 管 理 30分 执 业 人 员 按 相 关 法 律 法 规 取 得 相 应 资 质 ，并在注册范围内开展 执业活动。 30 分 随 机 抽 查 医 生 15名 、 护 士 15名 ,核 对 医 师 执 业 证 书 、 护 士 执 业 证 书 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 二 十 八 条 依 据 医 疗 机 构 管 理 条 例 四 十 八 条 处 罚 ， 使 用 非 卫 生 技 术 人 员 从 事 医 疗 卫 生 技 术 工 作 的 ， 责 令 整 改 ， 处 5000元 以 下 罚 款 ， 情 节 严 重 的 ， 吊 销 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 一 人 不 符 ， 扣 1分 。 依 法 执 业 管 理 分 95分 本 项 得 分 科 室 管 理 情 况 12分 科 室 管 理 规 范 ， 不 得 出 租 承 包 科 室 。 12分 现 场 查 看 医 疗 美 容 、 皮肤 科 等 重 点 科 室 医 疗 机 构 管 理 条 例 第二 十 三 条 依 据 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 四 十 六 条 处 罚 ， 没 收 非 法 所 得 ， 并 可 处 以 5000元 以 下 罚 款 ； 情 节 严 重 的 ， 吊 销 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 有 出 租 、 承 包 行 为 扣 12分 。 医 疗 广 告 发 布 12分 发 布 医 疗 广 告 必 须 取 得 医 疗 广 告 审 查 证 明 ,广 告 内 容 应 符 合 规 定 12分 依 据 广 告 监 测 情 况 医 疗 广 告 管 理 办 法 第 三 条 、 第 六 条 违 反 办 法 规 定 发 布 广 告 ， 依 据 医 疗 广 管 理 办 法 第 二 十 条 处 罚 ， 给 予 警 告 ， 情 节 严 重 的 ，停 业 整 顿 。 吊 销 有 关 诊 疗 科 目 ， 直 至 吊 销 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 。 篡 改 医 疗 广 告 审 查 证 明 内 容 发 布 医 疗 广 告 的 ， 依 据 医 疗 广 告 管 理 办 法 第 二 十 条 处 罚 ， 撤 销 证 明 ， 并 在 一 年 内 不 受 理 广 告 审 查 申 请 无 证 发 布 、 篡 改 内 容 扣 12分 。 医 疗 证 明 出 具 6分 医师必须亲自诊查方能出具疾病诊断书、健康证明书、 死亡证明文件，必须亲自接产，方能出具出生证明、死 产报告书。 6 分 查 看 档 案 ， 并 抽 查 医 师 进 行 询 问 、 核 对 执 业 医 师 法 第 二 十 三 条 、 第 三 十 七 条 给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下 执业活动；情节严重的，吊销其执业证书； 构成犯罪的，依法追究刑事责任： 不 符 合 规 范 ， 扣 6 分 。 威海市二级以上医疗机构综合执法检查基本标准 （病历、处方管理） 单位名称： 检查时间： 陪同人： 检查人： 项目 检查内容 基本标准 检查方法 法律依据 法律责任 评分标准 得分 组 织 制 度 5分 建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职 人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作。5 分 查 看 病 案 科 看 有 无 病 历 管 理 制 度 医 疗 机 构 病 历 管 理 规 定 第 三 条 可按医疗机构管理条例实施细则第八十 三条第四项：管理混乱，有严重事故隐患， 可能直接影响医疗安全，可以责令其限期改 正。 无 制 度 ， 扣 5分 ； 不 符 合 要 求 扣 2分 。 病案首页要按照卫生部关于修订下发住院病案首页的 通知的规定书写。 10 分 抽 查 不 同 科 室 临 床 病 历 20 份 ， 病 案 室 病 历 20份 卫 生 部 关 于 修 订 下 发 住 院 病 案 首 页 的 通 知 一 份 不 符 合 要 求 ， 扣 0.5分 。 病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。 10 分 抽 查 临 床 病 历 20份 ， 病 案 室 病 历 20份 病 历 书 写 基 本 规 范 （ 试 行 ） 第 六 条 1份 不 符 合 要 求 ， 扣 0.5分 。 病 历 管 理 70分 本 项 得 分 病 历 书 写 65 分 病历书写要文字工整，字迹清晰。病历修改应符合要求， 并由修改医师签名，注明修改日期。 10 分 抽 查 临 床 病 历 20份 ， 病 案 室 病 历 20份 病 历 书 写 基 本 规 范 （ 试 行 ） 可按执业医师法第三十七条第一项：违 反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造 成严重后果的。给予警告或者责令暂停六个 月以上一年以下执业活动情节严重的，吊销 其医师执业证书。 1份 不 符 合 要 求 ， 扣 0.5分 。 不得私自涂改病历，不得伪造病历。 10 分 抽 查 临 床 病 历 20份 ， 病 案室 病 历 20份 医 疗 机 构 病 历 管 理 规 定 第 五 条 可按执业医师法第三十七条第五项：隐 匿、伪造或者擅自销毁医疗文书及有关资料 的。给予警告或者责令暂停六个月以上一年 以下执业活动情节严重的，吊销其医师执业 证书。 1份 不 符 合 要 求 ， 扣 0.5分 。 相关知情同意书齐全，并经符合条件人员（患者或家属） 签字。 10 分 抽 查 临 床 病 历 20份 ， 病 案 室 病 历 20份 病 历 书 写 基 本 规 范 （ 试 行 ） 第 十 一 条 可按医疗机构管理条例实施细则第八十 三条第四项：管理混乱，有严重事故隐患， 可能直接影响医疗安全，可以责令其限期改 正。 1份 不 符 合 要 求 ， 扣 0.5分 。 手术病历符合相关要求。 10 分 抽 查 临 床 病 历 20份 ， 病 案室 病 历 20份 病 历 书 写 基 本 规 范 （ 试行 ） 第 二 十 四 条 责令改正 1份 不 符 合 要 求 ，扣 0.5分 。 手术安全核查表的填写、管理符合相关规定。2 分 现 场 查 看 手术安全核查制度 不 符 合 规 定 扣 2分 临床使用的大型医用设备、植入与介入类医疗器械名称、 关键性技术参数及唯一性标示信息应当记录入病例中。 3 分 现 场 查 看 医疗器械临床使用安全管理规范（试行） 不 符 合 规 定 扣 3分 处 方 应 按 照 规 定 标 准 和 格 式 印 制 。 2分 现 场 查 看 处 方 管 理 办 法 第 五 条 责令改正 不 符 合 要 求 ， 扣 1分 。 印 刷 书 写 12分 处 方 书 写 应 符 合 处 方 书 写 基 本 规 则 。 10分 随 机 抽 查 50份 处 方 处 方 管 理 办 法 第 六 条 可按医疗机构管理条例实施细则第八十 三条第四项：管理混乱，有严重事故隐患， 可能直接影响医疗安全，可以责令其限期改 正。 1例 不 符 合 要 求 ， 扣 0.2分 。 处 方 由 在 本 机 构 取 得 处方 权 的 医 师 开 具 。 无 相 应 处 方 权 人 员 不 得 开 具 处 方 。 10分 随 机 抽 查 50份 处 方 ， 核 对 处 方 权 处 方 管 理 办 法 第 四 十 七 条 、 依 据 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 四 十 八 条 处 罚 责令限期改正，处以 5000 元以下的罚款； 情节严重的，吊销医疗机构执业许可证 。 1例 不 符 合 要 求 ，扣 0.2分 。 试 用 期 人 员 和 进 修 医 师 开 具 的 处 方 应 符 合 要 求 。 10分 随 机 抽 查 50份 处 方 ， 核对 处 方 权 处 方 管 理 办 法 第 十 二 、 十 三 条 、 依 据 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 四 十 八 条 处 罚 责令限期改正，处以 5000 元以下的罚款； 情节严重的，吊销医疗机构执业许可证 。 1例 不 符 合 要 求 ，扣 0.2分 。 处 方 管 理 70分 本 项 得 分 处 方 开 具 36分 医 疗 机 构 应 制 定 药 品 处 方 集 。 购 进 药 品 应 符 合 相 应 要 求 。 2分 现 场 查 看 、 核 对 处 方 管 理 办 法 第 十 五 、 十 六 条 一 项 不 符 ， 扣 1分 。 医 师 应 按 要 求 开 具 处 方 ， 使 用 药 品 名 称 和 剂 量 （ 处 方 不 超 7日 用 量 ； 急 诊 处 方 不 超 过 3日 用 量 ） 应 符 合 要 求 。 10分 随 机 抽 查 50份 处 方 处 方 管 理 办 法 第 十 七 、 十 九 条 、 四 十 五 条 医疗机构应当对出现超常处方 3 次以上且无 正当理由的医师提出警告，限制其处方权； 限制处方权后，仍连续 2 次以上出现超常处 方且无正当理由的，取消其处方权。 1例 不 符 合 要 求 ， 扣 0.2分 。 利 用 计 算 机 开 具 普 通 处 方 ， 必 须 打 印 纸 制 处 方 ， 格 式 应 与 手 写 处 方 一 致 ， 并 由 相 应 医 师 签 名 。 4分 现 场 查 看 处 方 管 理 办 法 第 二 十 八 条 无 纸 质 处 方 ， 扣 4 分 ， 未 签 名 扣 2分 。 具 有 药 师 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 人 员 负 责 处 方 审 核 、 评 估 、 核 对 、 发 药 以 及 安 全 用 药 指 导 ； 药 士 从 事 处 方 调 配 工 作 。 未 取 得 药 学 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 人 员 不 得 从 事 处 方 调 剂 工 作 。 10分 现 场 查 看 处 方 管 理 办 法 第 三 十 一 、 四 十 九 条 、 依 据 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 四 十 八 条 处 罚 责令限期改正，处以 5000 元以下的罚款； 情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证 。 任 用 1名 无 资 质 人 员 ， 扣 5分 ， 分 工 不 符 合 要 求 ， 扣 5分 。处 方 调 剂 12分 药 师 应 按 照 规 定 调 剂 处 方 ， 必 须 做 到 “四 查 十 对 ”（ 查 处 方 ， 对 科 别 、 姓 名 、 年 龄 ； 查 药 品 ， 对 药 名 、 剂 型 、 规 格 、 数 量 ； 查 配 伍 禁 忌 ， 对 药 品 性 状 、 用 法 用 量 ； 查 用 药 合 理 性 ， 对 临 床 诊 断 ） ， 并 签 章 。 2 现 场 检 查 、 询 问 处 方 管 理 办 法 第 三 十七 条 ， 依 据 第 五 十 八 条 处 罚 责令改正、通报批评，警告；并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。 一 项 不 符 ， 扣 1分 。 医 疗 机 构 应 建 立 处 方 点 评 制 度 ， 填 写 处 方 评 价 表 。 2分 查 阅 相 关 资 料 处 方 管 理 办 法 第 四 十四 条 责令改正 不 符 合 要 求 ， 扣 1分 。 处 方 保 存 期 限 符 合 要 求(普 通 、 急 诊 、 儿 科 处 方 保 存 期 为1年 ， 医 疗 用 毒 性 药 品 、 第 二 类 精 神 药 品 处 方 保 存 期 限 为2年 ， 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品 处 方 保 存 期 限 为3年 。 )； 处 方 保 存 期 满 后 ， 经 医 疗 机 构 主 要 负 责 人 批 准 、 登 记 备 案 ， 方 可 销 毁 。 4分 查 看 保 存 保 、 销 毁 登 记 处 方 管 理 办 法 第 五 十条 、 责令改正 一 项 不 符 ， 扣 2分 。监 督 管 理10分 医 疗 机 构 对 取 得 处 方 权 的 医 师 和 处 方 调 剂 资 格 的 药 师 留 样 备 查。 4分 查 阅 档 案 处 方 管 理 办 法 第 十 、 三 十 条 、 责令改正 不 符 合 要 求 ， 扣 4 分 。 威海市二级以上医疗机构综合执法检查基本标准 （麻醉药品和精神药品管理） 单位名称： 检查时间： 陪同人： 检查人： 项目 检查内容 基本标准 检查方法 法律依据 法律责任 评分标准 得分 医 疗 机 构 应 取 得 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 购 用 印 鉴 卡 。 2分 现 场 查 看 购 用 印 鉴 卡 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品管 理 条 例 第 三 十 六 条 ， 依 据 第 七 十 二 条 第 一 项处 罚 。 责 令 限 期 改 正 ， 给 予 警 告 ； 逾 期 不 改 正 的 ， 处五 千 元 以 上 一 万 元 以 下 的 罚 款 ， 情 节 严 重 的 ，吊 销 其 印 鉴 卡 ； 对 直 接 负 责 的 主 管 人 员 和 其 他直 接 责 任 人 员 ， 依 法 给 予 降 级 、 撤 职 、 开 除 的 处 分 。 未 取 得 ， 扣 2分 。 医 疗 机 构 应 当 建 立 麻 醉 、 精 神 药 品 管 理组 织 ， 指 定 专 职 人 员 负 责 。 2分 现 场 查 看 相 关 文 件 医疗机构麻醉药品、 第一类精神药品管理 规定第三条 无 专 人 ， 扣 2分 。 不 符 合 要 求 ， 扣 1 分 。 建 立 健 全 并 执 行 各 类 规 章 制 度 ， 制 定 岗 位 人 员 职 责 ， 定 期 组 织 检 查 ， 做 好 检 查 记 录 。 2分 现 场 查 看 制 度 及 检 查 记 录 医疗机构麻醉药品、 第一类精神药品管理 规定第四条 缺 一 项 ， 扣 1分 。 管 理 组 织 和 人 员 10分 开 具 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品 处方 的 医 师 ， 必 须 经 过 培 训 、 并 考 核 合 格 ， 取 得 处 方 资 格。 4分 现 场 抽 查 20份 处 方 ， 核 对 医 师 资 格 ， 查 看 培 训 及 考 核 记 录 医疗机构麻醉药品、 第一类精神药品管理 规定第十七条，依 据处方管理办法 第五十四条和医疗 机构管理条例第四 十八条处罚。 责 令 限 期 改 正 ， 并 可 处 以 5000元 以 下 的 罚 款 ， 情 节 严 重 的 ， 吊 销 其 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 。 一 例 不 符 ， 扣 1 分 。 入 库 验 收 应 双 人 签 字 ， 专 簿 记 录 （ 内容包括：日期、凭证号、 品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产 单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人 员签字） 。 5分 现 场 查 看 记 录 医疗机构麻醉药品、 第一类精神药品管理 规定第十条，依据 麻醉药品和精神药 品管理条例第七十 二条处罚。 责令限期改正，给予警告；逾期不改正的， 处 5000 元以上 1 万元以下的罚款；情节严 重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人 员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤 职、开除的处分。 一 项 不 符 ， 扣 2 分 。 麻 醉 和 精 神 药 品 管 理 40分 本 项 得 分 采 购 、 储 存 10分 储 存 实 行 专 人 负 责 、 专 库 （ 柜 ） 加 锁， 建 立 专 用 帐 册 ， 进 出 逐 笔 记 录 （ 内 容 包 括 ： 日 期 、 凭 证 号 、 领 用 部 门 、 品 名 、 剂 型 、 规 格 、 单 位 、 数 量 、 批 号 、 有 效 期 、 生 产 单 位 、 发 药 人 、 复 核 人 和 领 用 人 ）。 5分 现 场 查 看 专 库 （ 柜 ） 及 账 册 医疗机构麻醉药品、 第一类精神药品管理 规定第十二条，依 据麻醉药品和精神 药品管理条例第七 十二条处罚。 责令限期改正，给予警告；逾期不改正的， 处 5000 元以上 1 万元以下的罚款；情节严 重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人 员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤 职、开除的处分。 一 项 不 符 ， 扣 2 分 。 麻 醉 、 精 神 药 品 库 必 须 配 备 保 险 柜 ， 门 、 窗 有 防 盗 设 施 。其 它 使 用 存 放 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品处 应 当 配 备 必 要 的 防 盗 设 施。 3分 现 场 查 看 保 险 柜 及 防 盗措 施 医 疗 机 构 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 管 理 规 定 第 二 十 三 条 ， 依 据 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品 管 理 条 例 第 七 十 二 条 处 罚 。 责 令 限 期 改 正 ， 给 予 警 告 ； 逾 期 不 改 正 的 ， 处 5000 元 以 上 1 万 元 以 下 的 罚 款 ； 情 节 严 重 的 ， 吊 销 其 印 鉴 卡 ； 对 直 接 负 责 的 主 管 人 员 和 其他 直 接 责 任 人 员 ， 依 法 给 予 降 级 、 撤 职 、 开除 的 处 分 。 一 项 不 符 合 要 求 ， 扣 1分 。 建 立 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 注 射 剂 或 者 贴 剂 交 回制 度 ， 要 专 人 负 责 、 监 督 销 毁 ， 做 好 记 录 。 3分 查 看 交 回 及 销 毁 记 录 医疗机构麻醉药品、 第一类精神药品管理 规定第二十七、二 十九条。 一 项 不 符 合 要 求 ， 扣 3分 。 使 用 及 安 全 管 理 10分 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品用 法 和 用 量 符 合 相 关 要 求。 4分 抽 查 20份 处 方 查 看 处 方 管 理 办 法 第 二 十三 、 二 十 四 、 二 十 五 条 。 1例 不 符 合 要 求 ，扣 1分 。 对 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 处 方 进 行 专 册 登 记 ，（ 内 容 包 括 ： 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 身 份 证 明 编 号 、 病 历 号 、 疾 病 名 称 、 药 品 名 称 、 规 格 、 数 量 、 处方 医 师 、 处 方 编 号 、 处 方 日 期 、 发 药 人 、 复 核 人 ）。 专 用 帐 册 的 保 存 应 当 在 药 品 有 效 期 满 后 不 少 于2年 。 2分 现 场 查 看 登 记 记 录 医 疗 机 构 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 管 理 规 定 第 二 十 条 ， 依 据 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品 管 理 条 例 第 七 十 二 条 处 罚 。 责 令 限 期 改 正 ， 给 予 警 告 ； 逾 期 不 改 正 的 ， 处 5000 元 以 上 1 万 元 以 下 的 罚 款 ； 情 节 严 重 的 ， 吊 销 其 印 鉴 卡 ； 对 直 接 负 责 的 主 管 人 员 和 其 他 直 接 责 任 人 员 ， 依 法 给 予 降 级 、 撤 职 、 开 除 的 处 分 。 一 项 不 符 合 要 求 ， 扣 1分 。 首 诊 医 师 应 亲 诊 长 期 使 用 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品 患 者 ， 按 要 求 建 立 相 应 病 历 ， 签 署 知 情 同 意 书 。 2分 随 机 抽 查 10份 病 历 查 看 处 方 管 理 办 法 第 二 十 一 条 1例 不 符 合 要 求 ， 扣 1分 。 药 师 应 当 对 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品 处 方 ， 按 年 月 日 逐 日 编 制 顺 序 号 。 2分 现 场 查 看 处 方 处 方 管 理 办 法 第 三 十 九 条 不 符 合 要 求 ， 扣 2 分 。 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 处 方 至 少 保 存 3年 ， 医 疗 用 毒 性 药 品 和 第 二 类 精 神 药 品 处 方 至 少 保 存 2年 。 2分 现 场 查 看 处 方 保 存 情 况 处 方 管 理 办 法 第 五 十 条 ， 依 据 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品 管 理 条 例 第 七 十 二 条 处 罚 。 责 令 限 期 改 正 ， 给 予 警 告 ； 逾 期 不 改 正 的 ， 处 5000 元 以 上 1 万 元 以 下 的 罚 款 ； 情 节 严 重 的 ， 吊 销 其 印 鉴 卡 ； 对 直 接 负 责 的 主 管 人 员 和 其 他 直 接 责 任 人 员 ， 依 法 给 予 降 级 、 撤 职 、 开 除 的 处 分 。 不 符 合 要 求 ， 扣 2 分 。 处 方 管 理 10分 处 方 的 调 配 人 、 核 对 人 应 当 仔 细 核 对 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 处 方 ， 签 名 并 进 行 登 记 。 2分 现 场 查 看 处 方 核 对 情 况 麻醉药品和精神药 品管理条例第四十 条第二款，依据七十 三条第三款处罚。 造 成 严 重 后 果 的 ， 由 原 发 证 部 门 吊 销 其 执 业 证 书 。 不 符 合 要 求 ， 扣 2分 。 管理组织 6 分 确定专门的部门和专职人员负责含兴奋剂药品管理。6 分 未 确 立 扣 6分 含 兴 奋 剂 药 品 管 理 10分 本 项 得 分 使用管理 4 分 含兴奋剂药品处方由执业医师开具，处方应保存 2 年。 运 动 员 接 受 医 疗 诊 断 确 需 使 用 含 此 类 禁 用 物 质 的 药 品 的 ， 应 当 告 知 其 药 品 性 质 和 使 用 后 果 。 4 分 一 项 不 符 合 要 求 ， 扣 1分 。 威海市二级以上医疗机构综合执法检查基本标准 （临床实验室管理） 单位名称： 检查时间： 陪同人： 检查人： 项目 检查内容 基本标准 检查方法 法律依据 法律责任 评分标准 得分 按 照 核 定 科 目 设 定 临 床 检 验 项 目 ， 不 得 超 范 围 开 展 临 床 检 验 服 务 。 4 分 现 场 查 看 开 展 科 目 并 与 许 可 证 核 对 医 疗 机 构 临 床 实 验 室 管 理 办 法 第 六 条 依据医疗机构管理条例第四十七条 处罚，应予以警告、责令限期改正，并 可处 3000 元以下的罚款。 一 项 不 符 合 要 求 扣 4 分 。 实验室生物安全第一责任人明确，有专人负责监督检查， 二级以上医疗机构实验室负责人经过省级培训。 4 分 查 看 管 理 文 件 及 培 训 证 明 医 疗 机 构 临 床 实 验 室 管 理 办 法 第 十 二 条 、 第 十 三 条 责 令 整 改 。 不 符 合 要 求 ， 扣 4分 。 临 床 实 验 室 管 理 60分 本 项 得 机 构 和 人 员 资 质 20分 有合法有效的“山东省病原微生物实验室及实验活动备案 证明” 。 4 分 无 备案证明扣 4 分 成立实验室生物安全管理委员会，有专门部门或人员负责 实验室感染预防控制工作，定期检查实验室的生物安全防 护、病原微生物菌（毒）种和样本保存与使用、安全操作、 实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的 实施情况。 4 分 一 项 不 符 合 要 求 ， 扣 2分 。 实 验 室 专 业 技 术 人 员 具 有 相 应 专 业 学 历 和 任 职 资 格 ， 并 通 过 生 物 安 全 培 训 且 考 核 合 格 。 4 分 查 看 实 验 室 专 业 技 术 人 员 相 关 资 质 及 培 训 证 明 医 疗 机 构 临 床 实 验 室 管 理 办 法 第 十 二 条 责 令 整 改 。 1人 不 符 合 要 求 扣 2 分 。 实 验 室 应 集 中 设 置 ， 统 一 管 理 ， 在 入 口 处 标 示 国 际 通 用 生 物 危 险 标 示 和 生 物 安 全 实 验 室 级 别 标 志 。 5 分 现 场 查 看 医 疗 机 构 临 床 实 验 室 管 理 办 法 一 项 不 符 合 要 求 ， 扣 2分 。 人 员 、 场 所 、 设 备 、 设 施 等 条 件 应 与 其 工 作 任 务 相 适 应 。 有 门 禁 系 统 ， 功 能 分 区 明 确 ， 流 程 合 理 。 10 分 现 场 查 看 医 疗 机 构 临 床 实 验 室 管 理 办 法 第 十 条 可 依 据 医 疗 机 构 管 理 条 例 实 施 细 则 第 三 十 七 条 处 罚 。 给 予 一 至 六 个 月 的 暂 缓 校 验 期 。 一 项 不 符 合 要 求 ， 扣 2分 。 科 室 设 置 20分 规 章 制 度 完 善 ， 操 作 规 程 健 全 ， 相 关 质 量 保 证 、 生 物 安 全 措 施 和 应 急 预 案 齐 全 ， 并 得 到 落 实 。 5分 查 看 资 料 医 疗 机 构 临 床 实 验 室 管 理 办 法 第 十 一 条 可依据医疗机构管理条例实施细则 第八十三条处罚。责令限期改正。 缺 一 项 ， 扣 1分 。 严 格 按 照 全 国 临 床 检 验 操 作 规 程 （ 第 三 版 ） 规 定 进 行 检 验 。 3分 现 场 查 看 医 疗 机 构 临 床 实 验 室 管 理 办 法 第 十 四 条 可依据医疗机构管理条例实施细则 第八十三条处罚。责令限期改正。 不 符 合 要 求 ， 扣 3分 。 分 执 业 和 生 物 安 全 管 理 20分 检 验 报 告 内 容 符 合 要 求 ， 诊 断 性 临 床 检 验 报 告 应 当 由 执 业 医 师 出 具 ， 非 临 床 实 验 室 不 得 向 临 床 出 具 临 床 检 验 报 告。 3分 抽 查 检 验 报 告 医 疗 机 构 临 床 实 验 室 管 理 办 法 第 十 七 、 十 八 、 十 九 、 二 十 一 条 责令整改 1例 不 符 合 要 求 ， 扣 1分 。 按 照 要 求 开 展 室 内 质 控 、 室 间 质 评 等 质 量 控 制 措 施 。 按 要 求建 立 质 量 管 理 记 录 （ 包 括 标 本 接 收 、 标 本 储 存 、 标 本 处 理 、 仪器 和 试 剂 及 耗 材 使 用 情 况 、 校 准 、 室 内 质 控 、 室 间 质 评 、 检验 结 果 、 报 告 发 放 等 内 容 。 质 量 管 理 记 录 保 存 期 限 至 少 为2 年 。 3分 查 看 档 案 医 疗 机 构 临 床 实 验 室 管理 办 法 第 二 十 二 、 三 十 二 条 不 符 合 要 求 ， 扣 1分 。 按 照 要 求 加 强 实 验 室 生 物 安 全 管 理 ， 应 达 到 相 应 防 护 级 别 ， 建 筑 设 计 应 与 级 别 相 适 应 。 从事的病原微生物实验活动与 生物安全防护水平相适应，并符合人间传染的病原微生 物名录的有关规定。 3 分 现 场 查 看 医 疗 机 构 临 床 实 验 室 管 理 办 法 第 三 十 三 、 三 十 七 条 依 据 病 原 微 生 物 实 验 室 生 物 安 全 管 理 条 例 第 六 十 条 处 罚 。 责 令 限 期 改 正 ， 给 予 警 告 ； 逾 期 不 改 正 的 ， 由 实 验 室 的 设 立 单 位 对 主 要 负 责 人 、 直 接 负 责 的 主 管 人 员 和 其 他 直 接 责 任 人 员 ， 依 法 给 予 撤 职 、 开 除 的 处 分 ； 有 许 可 证 件 的 ， 并 由 原 发 证 部 门 吊 销 有 关 许 可 证 件。 不 符 合 要 求 ， 扣 3分 。 实 验 室 工 作 人 员 应 配 备 生 物 安 全 柜 、 洗 眼 器 、 合 法 有 效 的 消 毒 剂 、 空 气 消 毒 设 施 、 压 力 蒸 汽 灭 菌 器 等 必 要 安 全 设 备 和 防 护 用 品 ， 并 进 行 岗 前 安 全 教 育 ， 每 年 进 行 生 物 安 全 防 护 知 识 培 训 。 2 分 现 场 查 看 ， 查 阅 档 案 医 疗 机 构 临 床 实 验 室 管 理 办 法 第 三 十 五 条 同上 不 符 合 要 求 ， 扣 2分 。 菌（毒）种和样本采集、保存、使用、运输和销毁符合要 求并有记录，有 2 名以上人员负责（毒）种管理，有专柜 保藏菌（毒）种，制定严格的安全保管制度，建立档案制 度，程序与记录符合要求。 2 分 现 场 检 查 不 符 合 要 求 ， 扣 2分 使用的消毒剂、消毒器械符合要求，按规定开展消毒效果 检测并有记录。 2 分 现 场 检 查 不 符 合 要 求 ， 扣 2分 废弃的培养基、组织、体液、标本等废弃物运出实验室前 就地进行消毒灭活，医疗废物处置符合要求。 2 分 不 符 合 要 求 ， 扣 2分 威海市二级以上医疗机构综合检查基本标准 （临床用血管理） 单位名称： 检查时间： 陪同人： 检查人： 项 目 检 查 内容 基 本 标 准 检 查 方 法 法 律 依 据 法 律 责 任 评 分 标 准 得分 二级以上医院成立输血管理委员会，二级以下成立 输血管理领导小组。 5分 查 看 设 置 文 件 、 会 议 记 录 等 医 疗 机 构 临 床 用 血 管 理 办 法 （ 试 行 ） 第 五 条 责令整改 如 无 ， 扣 5分 。 二级以上医院必须设立独立的输血科。房屋设施、 仪器设备、人员配置、规章制度符合符 合 山 东 省 医 院 输 血 科 （ 血 库 ） 基 本 标 准 要 求 （ 附 后 ）。 10分 现 场 核 对 ， 查 阅 记 录 医 疗 机 构 临 床 用 血 管 理 办 法 （ 试 行 ） 第 六 条 、 山 东 省 医 院 输 血 科 （ 血 库 ） 基 本 标 准 责令整改 无 独 立 输 血 科 扣 10分 ， 不 符 合 要 求 扣 2分 。 组 织 管 理 20分 制 定 临 床 用 血 安 全 管 理 制 度 。 5 分 查 看 资 料 山 东 省 医 院 输 血 科（ 血 库 ） 基 本 标 准 责令整改 缺 一 项 扣 1分 血 液 交 接 登 记 完 整 规 范 ， 交 叉 配 血 进 行 复 核 并 记 录 完 整 （ 一 人 值 班 时 可 自 己 复 核 ）。 5 分 查 看 资 料 临 床 输 血 技 术 规 范 第 二 十 条 责令整改 不 符 合 要 求 ， 扣 2分 。 医患双方要签署输血治疗同意书。 5 分 现 场 查 看 临 床 输 血 技 术 规 范 第 十 八 条 不 符 合 要 求 ， 扣2分 。 按 规 定 留 取 血 样 （ 7 天 ） 和 输 血 后 血 袋 （ 1 天 ） 并 按 规 定 条 件 进 行 保 存 （ 血 样 保 存 于 2-6 冰 箱 ） 。 5分 现 场 查 看 并 核 对 7日 内 某 一 天 的 情 况 ； 查 对 出 入 库 、 配 血 、 领 发 登 记 临 床 输 血 技 术 规 范 第 二 十 七 条 、 三 十 六 条 依 据 医 疗 机 构 临 床 用 血 管 理 办 法 （ 试 行 ） 第 二 十 一 条 处 罚 ， 对 直 接 责 任 人 ， 由 医 疗 机 构 及 其 上 级 行 政 主 管 部 门 酌 情 给 予 处 分 ； 未 保 存 ， 扣 5分 ； 保 存 不 符 合 要 求 ， 扣 5分 。 使 用 管 理 20分 无 擅 自 采 血 现 象 。 5 分 现 场 询 问 ， 山 东 省 实 施 献 血 法 办 法 第 七 条 依 据 献 血 法 第 十 八 条 处 罚 ， 予 以 取 缔 ， 没 收 违 法 所 得 ， 处 以 十 万 元 以 下 罚 款 ， 构 成 犯 罪 ， 依 法 追 究 刑 事 责 任 如 有 ， 扣 5分 。 有 专 用 储 血 冰 箱 。 2 分 现 场 查 看 临 床 输 血 技 术 规 范 第 二 十 一 条 依 据 医 疗 机 构 临 床 用 血 管 理 办 法 （ 试 行 ） 第 二 十 一 条 处 罚 ， 对 直 接 责 任 人 ， 由 医 疗 机 构 及 其 上 级 行 政 主 管 部 门 酌 情 给 予 处 分 不 符 合 要 求 ， 扣 2分 。 临 床 用 血 管 理 50分 本 项 得 分 血 液 贮 存 6分 不 同 血 型 血 液 分 别 存 放 ， 并 有 明 显 标 识 。 2分 现 场 查 看 献 血 法 十 二 条 、 临 床 输 血 技 术 规 范 第 二 十 一 条 依 据 献 血 法 第 二 十 条 处 罚 ， 责 令 改 正 ， 给 予 警 告 ， 可 以 并 处 一 万 元 的 罚 款 不 符 合 要 求 ， 扣 2分 。 血 浆 储 存 符 合 规 定 （ 全 血 、 红 细 胞 、 代 浆 血 2-60C； 血 小 板 20-240C， 6 小 时 内 输 注 ） 。 2 分 现 场 查 看 温 度 计 献 血 法 十 二 条 、 医 疗 机 构 临 床 用 血 管 理 办 法 （ 试 行 ） 第 九 条 依 据 献 血 法 第 二 十 条 处 罚 ， 责 令 改 正 ， 给 予 警 告 ， 可 以 并 处 一 万 元 的 罚 款 不 符 合 要 求 ， 扣 2分 。 储 血 冰 箱 每 周 进 行 消 毒 一 次 。 储 血 冰 箱 每 月 进 行 一 次 空 气 培 养 ， 结 果 合 格 （ 无 霉 菌 生 长 或 培 养 皿 细 菌 生 长 菌 落 8CFU/10 分 钟 或 200CFU/ m3） 。 2 分 现 场 查 看 有 关 记 录 献 血 法 十 二 条 、 临 床 输 血 技 术 规 范 第 二 十 三 条 依 据 献 血 法 第 二 十 条 处 罚 ， 责 令 改 正 ， 给 予 警 告 ， 可 以 并 处 一 万 元 的 罚 款 未 消 毒 或 培 养 ， 扣 2分 。 消 毒 及 监 测 4分 储 血 保 管 人 员 做 好 储 血 冰 箱 24 小 时 温 度 监 测 （ 每 日 4 次 ） ， 并 记 录 。 2 分 现 场 查 看 温 度 监 测 记 录 献 血 法 十 二 条 、 医 疗 机 构 临 床 用 血 管 理 办 法 （ 试 行 ） 第 九 条 依 据 献 血 法 第 二 十 条 处 罚 ， 责 令 改 正 ， 给 予 警 告 ， 可 以 并 处 一 万 元 的 罚 款 未 监 测 ， 扣 2分 ， 未 记 录 ， 扣 2分 。 威海市二级以上医疗机构综合检查基本标准 （人类辅助生殖技术） 单位名称： 检查时间： 陪同人： 检查人： 项目 检查内容 基本标准 检查方法 法律依据 法律责任 评分标准 得分 必 须 取 得 人 类 辅 助 生 殖 技 术 批 准 书 ， 并 在 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 上 登 记 注 明 。 5 分 现 场 查 看 、 核 对 证 件 未 取 得 批 准 书 ， 扣 5分 技 术 准 入 10分 批 准 试 运 行 并 在 有 效 期 限 内 。 5 分 人 类 辅 助 生 殖 技 术 管 理 办 法 第 十 、 十 二 条 ， 依 据 人 类 辅 助 生 殖 技 术 管 理 办 法 第 二 十 一 条 和 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 四 十 七 条 和 实 施 细 则 第 八 十 条 处 罚 给 予 警 告 ， 责 令 限 期 改 正 ， 处 3000 元 以 下 罚 款 ， 情 节 严 重 的 ， 吊 销 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 未 在 有 效 期 内 扣 5分 在 批 准 范 围 内 开 展 专 项 技 术 。 2 分 查 看 病 历 、 档 案 、 设施 设 备 、 耗 材 任 超 1项 ， 扣 2分 。 建立健全技术档案管理制度并抓好落实，医疗技术档案和 法律文书保存符合要求。 2 分 抽 查 结 婚 证