会宁县人民医院各部门考核表_1汪

附表：1 会宁县人民医院临床科室考核表 考核项目 权重(%) 考核内容及细则 标准值 标准分 说明 考核部门 考核期限 积极开展中医适宜技术诊疗 3 医务科 病历质量 15 住院病历甲级率（每月每科抽查 20 份以上） 90% 15 每降低 1 个点扣 2 分，小 于 70%不得分 医务科 病床使用率 85%93% 10 （每低于 85%一个百分点减 2 分 94%100%每高出一个 百分点加 1 分） 平均住院日 2 每增（减)0.1 天减(加）1 分， 累计计分 医务科 工作效率 15 医疗核心制度执行情况， 5 每一项制度未有效落实扣 2 分 医务科 附表 2 会宁县人民医院检验科、病理室考核 考核 项目 考核内容及要求 标准分 考核方法 考核部 门 考核 期限 1规章制度执行。 5 违反制度或接到有效投诉每次扣 2 分，直至为零。 2.操作常规完善，物品摆放整齐，标志明显，各项操作符合要求。 5 依据操作规范，与科室质控组一起检查，违反不得分。各工作室保持整洁，不定 期抽查，不符合要求扣 1 分。 3.落实消毒灭菌制度。防止交叉感染、废弃标本要无害化处理 5 严格遵守灭菌制度，工作室应定期消毒。随机抽查，发现一项未做到扣 1 分。 4. 落实检验、检查结果登记制度。严格执行报告签发制度及复核 制度，检查报告签实名。 5 登记记录及书写项目齐全，内容符合基本规范。未落实报告签发制度或出现错误 报告 1 次扣 5 分，常规报告履行复核双签字，未按规定做 1 次扣 1 分 基础管理 5 环境卫生 2 工作效率 急诊血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间20 分钟；急 诊生化接受标本开始到出具结果时间2 小时；急诊凝血等血清项目 自接受标本开始到出具结果时间60 分钟；工作日血尿便常规、生 化、凝血、免疫等检验项目 24 小时内出具结果；细菌学等检验项目 自检查开始到出具结果时间4 天。病理报告收到标本 4 天内出具结 果；并按要求登记、发放、保存检查结果。 23 检验报告及时、准确，接到一次有效投诉，经查属实扣 10 分。急诊检验自检查 在 30 分钟内应该将结果通知开单医生。病理报告必须保证按规定时间发出，发现 不及时扣 510 分。下送不及时，出现一次扣 1 分 服务质量 1室内质量控制: 严格执行交接班签字制度，病理科落实集体读片制度。 检验标本收集准确无误，处理及时，有查对制度，无标 本及化验单丢失，实名发放。病理标本严格执行固定、取 材、切片等程序规定。 检验危极值处理制度(如：血钾 65mmolL)。 2室间质量评价。 3检查申请单质量。 4.病理会诊执行备案制度 35 有质控记录本，1 次无记录扣 2 分； 无交接班签字薄扣 2 分，缺签字扣 2 分。病理科未落实集体读片制度扣 5 分，化 验单丢失一次扣 5 分，丢失标本扣 10 分； 质控各项 CV 值在允许误差范围内，随机抽查，发现一项不合格扣 5 分； 根据卫生部、甘肃省检验中心室间质评返回报告考核，优者加 1 分，差者扣 1 分； 检查各科申请单质量，做好登记，对发现不合格申请单及时反馈给质控科，未做 到每份扣 1 分； 危急值报告不及时扣 5 分 切片资料归档整齐，排列有序，无空袋，无缺片，随机抽查，发现一份不合格扣 5 分。 病理会诊及时上报医务科备案，一次未备案扣 5 分。 工作质量 医疗安 全 认真执行医疗纠纷、投诉登记上报制度。 医疗纠纷、投诉反馈情况考核。 10 医疗缺陷差错事故有登记，有整改措施，违反一次扣 1 分。 经查实确属检验工作过失造成医疗纠纷赔偿不得分。 医务科 质控科 卫生由总务科考核 月 考 核 1.患者投诉或提出不满意见。 4 每投诉一起，经查实确属工作差错或失误扣 4 分。服务 质量 2. 各临床科室对医技部门的满意度90%。 。 6 发放调查表，下降 1 个点扣 1.5 分。 附表：3 会宁县人民医院放射科、特检科考核 考核 项目 考核内容及要求 标准 分 考核方法 考核 部门 考核 期限 1规章制度执行。 5 违反制度或接到有效投诉每次扣 2 分，直至为零。 2.操作常规完善，各项操作符合要求，职业防护标识明显。 8 依据操作规范，与科室质控组一起检查，违反不得分。不定期抽查，不符合要 求扣 1 分。 3. 落实消毒灭菌制度。 5 严格遵守灭菌制度，工作室应保持整洁，定期消毒， 。随机抽查，发现一项未 做到扣 1 分。 4. 落实临床随访、登记制度。 5 登记记录及书写项目齐全，内容符合基本规范。 基础管理 5. 严格执行报告签发制度及复核制度，检查报告签实名。 5 未落实报告签发制度或出现错误报告 1 次扣 5 分，常规报告履行复核双签字， 未按规定做 1 次扣 1 分 医务科 质控科 工作效 率 CT 、X 线片：平诊 1 小时内出报告，急诊 20 分钟内出报告；疑难病例 24 小时内报告，发现一次不合格扣 10 分。 科室做到无缝隙值班（放射、B 超、心脑电图） 。 10 检查报告及时、准确，接到一次有效投诉，经查属实扣 10 分，因设备故障 等原因除外。 发现 1 次值班不到位扣 3 分 工作质量 质量控制 1质量控制: 落实集体读片制度。严格执行交接班签字制度。 2. 检查申请单质量。 3.报告单书写合格率 100%，报告项目齐全，报告准确。报 告及时下送 4. CT 检查阳性率、MRI 检查阳性率、大型 X 光机检查阳 性率70。影象诊断与确定诊断（指术后诊断）符合率达 95%以上。 5、严格执行危急值报告制度 40 有质控记录本，1 次无记录扣 2 分； 未落实集体读片制度扣 5 分； 无交接班本扣 2 分，缺签字扣 2 分； 检查各科申请单质量，做好登记，对发现不合格申请单及时反馈给质控科， 未做到每份扣 1 分； 抽查报告 1020 份，统计出符合率，一项不合格扣 1 分，低于标准 10%不 得分。 危急值报告不及时扣 5 分 医 务 科 质 控 科 月 考 核 医疗安全 认真执行医疗纠纷、投诉登记上报制度； 医疗纠纷、投诉反馈情况考核； 认真履行告知义务。 8 医疗缺陷差错事故有登记，有整改措施，违反一次扣 1 分； 经查实确属工作过失造成医疗纠纷赔偿不得分； 附表：4 会宁县人民医院药剂科考核 考核 项目 考核内容及要求 标准分 考核方法 考核 部 门 考核 期限 1规章制度执行。 8 违反相关制度或接到有效投诉每次扣 2 分，直至为零。 2.特殊药品必须按有关规定进行并监督使用。 5 随机检查，不符合要求扣 5 分。 3. 药品管理符合规定。药品采购、保管、使用符合规定，防止变质失效,并按有 关规定及时处理。 7 不符合规定扣 5 分。 。 基础管理 4.药品管理。药品信息维护及时、准确； 药品价格必须按各级物价部门制定价格执行，并调整及时准确； 住院部药房应拆零配发药品。 药房对不合理用药处方进行登记及提出改进意见。 门诊药房发药袋上写清药品名称及用法；保证发药准确无误；耐心解释病人的询 问。 15 出现一次不明确或错误者扣 2 分。 每发现一次违规扣 5 分。 未做到拆零发药扣 2 分。 抽查 50 张处方未登记处方，每张扣 0.1 分。 现场抽查一项未做到着扣 2 分。 工作 效 率 药库药品盘点相符率 100%，供应药品合格率 100%；药品报损率：中成药及西药 0.2%，饮片0.5%；中药调配、发药复核率达 100%，处方称量误差5%；处方调 配出门差错率1%。 15 随机抽查 10 种药品检查帐务相符率，1 种不符扣 0.1 分；出现不合 格药品扣 10 分；查药品报损单，报损率高于 0.01%个点扣 5 分；处方 调配不达标，未及时复核每张处方扣 0.1 分。 工作质量 质 量 控 制 1质量控制:药品供应及时。药库与药房间药品供应不出现脱节，并做到 及时发放。 2.做好药品不良反应监测与报告工作。定期上报“四排队” 3.设立药事咨询专窗， 4、处方管理符合规定。 30 1、出现一起断档扣 2 分，发放不及时 1 种药品扣 2 分。 2.药剂科每月抽查 5%的门诊处方，做好登记，对不合格处方提交质 控科进行处理，未做到扣 5 分，对不合格处方未登记，发现一张扣 1 分。 3. 检查咨询记录，无记录或记录不及时扣 5 分。 4、未及时上报不良反应 1 次扣 2 分 5、处方管理不符合规定扣 2 分 医务科 质控科 月 考 核 医疗 安全 认真执行医疗纠纷、投诉登记上报制度。 认真履行告知义务，发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交待注意 事项；中药发出使必须交待煎药方法及用法用量。 10 医疗缺陷差错事故有登记，有整改措施，违反一次扣 5 分。 未向患者说明，每发现 1 例扣 2 分 经查实确属工作过失造成医疗纠纷赔偿不得分。 1.患者投诉或提出不满意见。药房应落实文明服务规范及用语。 4 每投诉一起，经查实确属工作差错或失误扣 4 分，累积扣分。 服务 质量 2.临床科室满意度90%。 6 发放调查表 ，每降低 1 个点扣 2 分 附表：5 会宁县人民医院手术麻醉科考核表 考核 项目 考核内容及要求 标准分 考核方法 考核 部门 考核 期限 1规章制度执行。 5 违反相关制度或接到有效投诉每次扣 2 分，直至为零。 2.各项工作有计划 5 随机检查，不符合要求扣 5 分。 医务科基础管理 4、严格执行无菌操作 5 监督检查各医护人员无菌技术操作情况，未做到者一例扣 2 分 医务科 护理部、 工 作 效 率 1、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管等）必须及时到位（小于 10 分钟） 2、积极参与疑难危重病人的术前讨论。 3、监督执行手术分级管理制度。 4、监督麻醉诱导期开始的抗菌素的应用 15 1、 以科室投诉后核实，未做到者一例扣 10 分 2、 态度消极每次扣 5 分 3、 未执行发现一例扣 5 分 4、未执行一例扣 2 分 医务科、 质控科 月 考 核 工作质量 1、手术前、后访视病人，要有访视记录 2、按要求认真填写麻醉记录 3、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位并认真仔细观察病人 40 1、抽查病人病历，一例未做到者扣 2 分 2、麻醉记录一般缺陷扣 2 分，重要缺陷扣 5 分，无麻醉记录扣 20 分 3、发现一次未做到者扣 5 分 医务科 附表：6 会宁县人民医院急诊科考核表 考核项目 标准分 考核内容 扣分依据及实得分 考核部门 10 急救车辆维护良好，车载设备齐全，GPS 定位开启，医护人员熟练使用各项设备技术（如喉镜、气管插管等） 。GPS 定位 1 次未 开启扣 2 分，不能熟练掌握车载设备使用每次扣 5 分。 医务科 8 认真耐心接待患者，主动热情（不主动-13）做好健康教育，落实以病人为中心护理（未做宣教-15） 医务科 10 掌握危重症的抢救程序及应急措施（不熟