儿童预防接种证查验工作表格

附件 1 福建省扩大国家免疫规划疫苗的免疫程序 年龄 卡介 苗 乙肝 疫苗 脊灰 疫苗 百白 破 疫苗 白破 疫苗 麻风 二联 疫苗 麻风 腮 疫苗 乙脑 疫苗 流脑 疫苗 A+C 流脑 疫苗 甲肝 疫苗 出生 1 月龄 2 月龄 3 月龄 4 月龄 5 月龄 6 月龄 8 月龄 9 月龄 1 岁 18 月龄 2 岁 3 岁 4 岁 6 岁 注：06 岁儿童共需接种第一类疫苗 22 剂次。 - 2 - 附件 2 沙县儿童预防接种证查验疫苗对照表 入托（园） 、入学年龄 2 周岁 3 周岁 4 周岁 6 周岁 卡介苗 1 剂次 卡介苗 1 剂次 卡介苗 1 剂次 卡介苗 1 剂次 乙肝疫苗 3 剂次； 乙肝疫苗 3 剂次； 乙肝疫苗 3 剂次； 乙肝疫苗 3 剂次； 脊灰疫苗 3 剂次； 脊灰疫苗 3 剂次； 脊灰疫苗 4 剂次； 脊灰疫苗 4 剂次； 百白破疫苗 4 剂次； 百白破疫苗 4 剂次； 百白破疫苗 4 剂次； 百白破疫苗 4 剂次； 麻疹类疫苗 2 剂次； 麻疹类疫苗 2 剂次； 麻疹类疫苗 2 剂次； 麻疹类疫苗 2 剂次； 乙脑疫苗 2 剂次； 乙脑疫苗 2 剂次； 乙脑疫苗 2 剂次； 乙脑疫苗 2 剂次； A 群流脑 2 剂次； A 群流脑 2 剂次； A 群流脑 2 剂次； A 群流脑 2 剂次； A+C流脑疫苗 1剂次； A+C流脑疫苗 1剂次； A+C流脑疫苗 2剂次； 甲肝减毒活疫苗 1 剂次。 甲肝减毒活疫苗 1 剂次。 甲肝减毒活疫苗 1 剂次。 甲肝减毒活疫苗 1 剂次； 查 验 内 容 白破疫苗 1 剂次。 注：按照甲肝减毒活疫苗实施免费接种时间，推算漏种对象是否属于免 - 3 - 费接种对象。 - 4 - 附件 3 沙县儿童预防接种证复印模板 - 5 - 填 报 单 位 ： （ 盖 章 ） 班 级 ： 乙 脑 疫 苗 12 34 56 78 910 1112 1314 15合 计 3、 1.5-2周 岁 接 种 麻 疹 疫 苗 第 2针 、 百 白 破 疫 苗 第 4针 、 乙 脑 疫 苗 第 2针 ； 3周 岁 接 种 流 脑 疫 苗 第 3针 ； 4周 岁 接 种 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 第 4剂 ； 6周 岁 接 种 白 破 疫 苗 、 乙 脑 疫 苗 第 3针 、 流 脑 疫 苗 第 4针 ， 未 达 到 接 种 年 龄 记 “ ”。 4、 需 通 知 补 证 /补 种 栏 填 写 “需 补 证 ”、 “需 补 种 ”、 “需 补 证 、 补 种 ”。5、 复 验 情 况 栏 根 据 “福 建 省 入 托 入 学 儿 童 补 证 /补 种 反 馈 单 ”填 写 “已 补 ”、 “未 补 ”。 单 位 负 责 人 签 字 ： 登 记 验 证 时 间 ：注 ： 1、 此 表 由 托 幼 机 构 和 学 校 填 写 ， 复 印 一 份 上 报 当 地 接 种 单 位 或 疾 病 预 防 控 制 机 构 ； 2、 查 验 儿 童 预 防 接 种 证 和 接 种 记 录 ： 用 “?”表 示 有 、 是 ， “”表 示 无 、 否 。 登 记 查 验 人 签 字 ： 表 1 ： 福 建 省 入 托 、 入 学 儿 童 预 防 接 种 证 查 验 登 记 表 编 号 儿 童姓 名 出 生年 月 家 长 联 系 电 话 预 防接 种证 需 补 证 /补 种1 2 3 42 1 2 32 3 4 1 6、 本 表 填 写 班 级 所 有 学 生 ， 包 含 无 预 防 接 种 证 的 学 生 。 复 验 人 签 字 ： 复 验 时 间 ： 白 破疫 苗卡 介苗 脊 灰 疫 苗 麻 疹 类 乙 肝 疫 苗 百 白 破1 3 4 甲 肝疫 苗 复 验 情况1 2 1 2 学 生 总 数 ： 流 脑 疫 苗 - 6 - 合 计 实 种剂 次 报 告 人 ： 报 告 时 间 ： 已 查验 数 实 补种 人数 乙 肝 疫 苗 百 白 破 疫 苗 甲 肝 疫 苗应 种剂 次 实 种剂 次应 种剂 次流 脑 疫 苗应 种剂 次 实 种剂 次白 破 疫 苗实 种剂 次 乙 脑 疫 苗 报 告 单 位 （ 盖 章 ） ： 麻 疹 疫 苗应 种 剂 次应 种剂 次 实 种剂 次 补 种 情 况卡 介 苗 脊 髓 灰 质 炎 应 种剂 次 应 补证 人 数 实 补证 人 数应 查验 数 学 校班 级 或 单 位名 称 应 查验 儿童 数 实 查验 儿童 数 持 有儿 童 预 防接 种 证 人数 表 2： 福 建 省 入 托 、 入 学 儿 童