入院护理评估单

邯郸市传染病医院 入 院 护 理 评 估 单 姓名_ 性别_ 年龄_ 科别_ 床号_ 病案号_ 入院时间:_年_月_日_时_分 入院诊断:_ 入院方式: 步行 轮椅 平车 其他_病员来自: 门诊 急诊 转科 生命体征:体温_ 血压_mmHg 脉搏/心率_次/分 节律: 正常 异常:描述_ 呼吸_次/分 频率: 正常 异常:描述_ 瞳孔: 正常 异常: 描述_ 意识状态: 清醒 嗜睡 模糊 昏迷 昏睡 皮肤粘膜:颜色: 正常 异常: 苍白 潮红 黄疸 其它_ 完整性: 完整 破损: 部位及大小 _ 压疮风险: 无 有 Braden Scale 评分_分 排泄情况:小便: 正常 失禁 尿潴留 保留尿管 人工瘘管 其它_ 大便: 正常 失禁 腹泻 便秘 便血 肠造瘘 其它_ ADL 评分: 正常 依赖 评分_依赖程度: 轻度 中度 重度 跌倒/坠床危险: 无 有:评估_分 进 食: 正常 异常: 食欲减退 食欲亢进 吞咽困难 其它 营养状况: 正常 消瘦 肥胖 睡眠: 正常 失眠 不能表达 烟酒嗜好: 吸烟 不吸 已戒 饮酒 不饮 已戒 过敏史: 无 有:药物_ 食物_ 其它_ 心理状态: 情绪稳定 焦虑 紧张 恐惧 其它_ 对疾病认识: 了解 部分了解 不了解 社会情况:职业_ 在职 离退 文化程度:_ 家庭成员:父 母 夫 妻 子 女 费用支付方式: 省医保 市医保 新农合 其它_ 资料来源: 本人 家属 其他人_ 评估者:_记录时间:_ 邯郸市传染病医院 患者跌倒/坠床危险因素评估记录单 姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊断: 病案号: 评估日期与分值项目 评估因素 分 值 年 龄 年龄70 岁 1 既往史 最近一年内有跌倒/坠床史 1 疾病用药 因疾病或使用药物导致嗜睡、头晕及体位性低血压等 （疾病：高血压、眩晕、帕金森、哮喘、骨折、贫血、 梦游等。使用药物：镇静、镇痛、利尿剂、缓泻剂、 降压药、抗抑郁药、抗心律失常药、扩血管药、抗惊 厥药、肌松药） 1 嗜睡、中昏迷、深昏迷 1 意识状态 意识模糊（错觉、幻觉、躁动、谵语） 、浅昏迷 2 睡眠形态 睡眠紊乱或使用镇静安眠药物 1 视觉/ 听觉 视觉障碍或平衡功能障碍 1 行动能力 身体虚弱、肢体乏力或无法稳定行走 1 自己使用助行器（拐杖、手杖）等 1离床活动 需他人帮助 2 评估总得分 护理措施（用“”表示） 床头悬挂预防跌倒/坠床警示标识，严格交接班。 加强巡视，发现患者防护措施不到位及时采取相应措施。 行动不便的患者使用助行器，按需陪护，去洗手间等 24 小时有人陪同。 固定床脚轮、使用床挡，必要时适当的保护约束。 一 般 措 施 遵医嘱留家属陪伴，掌握家属离开时间和去向。 保证足够的光线与照明，楼道有肤手。 患者活动范围内无障碍，保持地面干燥。 环 境 措 施 常用物品放在容易拿到处，保证床、凳功能完好。 指导患者及家属正确用药，告知药物副作用及不良反应。 告知患者或家属现存的风险因素和预防措施。 告知患者着大小合适衣裤，穿防滑鞋。 指导患者上、下床、活动时使用轮椅的正确方法。 健 康 告 知 告知患者床头灯、呼叫器及安全使用便器方法。 评估者签名 备注: 评分 12 分为低度危险；评分3 分为高度危险；每周评估一次,有情况时随时评估。 邯郸市传染病医院 患者日常生活活动（ADL）评估记录单 姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊断: 病案号: 评估日期与分值 项目 分值 评分标准 进食 10 5 0 可独立进食 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 洗澡 50 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程在洗澡过程中需他人帮助 修饰 50 可自己独立完成需他人帮助 穿衣 10 5 0 可独立完成 需部分帮助 需极大帮助或完全信赖他人 控制 大便 10 5 0 可控制大便 偶尔失控，或需要他人提示 完全失控 控制 小便 10 5 0 可控制小便 偶尔失控，或需要他人提示 完全失控 如厕 10 5 0 可独立完成 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 床椅 转移 15 10 5 0 可独立完成 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖他人 平地 行走 15 10 5 0 可独立在平地上行走 45m 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖他人 上下 楼梯 10 5 0 可独立上下楼梯 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 Barthel 指数 总分 自理能 力等级 自理能力等级： 重度依赖：40 分，全部需要他人照护 中度依赖：4160 分，大部分需他人照护 轻度依赖：61 分99 分，少部分需他人照护 无需依赖：100 分，无需他人照护 评估者 签 名 备注：此表参考中华人民共和国卫生行业标准 WS/T431-2013。 邯郸市传染病医院 导管危险因素评估记录单 姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊断: 病案号: 评估项目 脱管后风险程度 患者意识程度 患者配合程度 项目分值 低危导管 1 分 中危导管 2 分 高危导管 3 分 中昏迷、深昏迷 1 分 嗜睡、昏睡 2 分 浅昏迷 3 分 意识模糊 （错觉、幻觉、躁动、谵语）4 分 完全配合 1 分 部分配合 2 分 不配合 3 分 标准 5 分为正常；58 分为危险；9 分为高度危险 评估日期 评估得分 预防措施 评估签名 预防措施 a.床头悬挂导管警示标识。 b.使用可靠的导管固定方法。 c.进行诊疗护理需要移动患者时，妥善固定导管，防止拖、拉、拽。 d.对于躁动患者，根据医嘱使用镇静止痛剂和约束带。 e.对气管插管清醒患者，进行心理疏导和安全教育。 f.进行床头交接班，记录管道长度。 g.告知患者或家属导管脱落严重后果及预防措施。 h.报告护士长。 低危导管 风险系数较低，需要处理的一般性管道，不至于危及生命或引起并发症。 包括：导尿管、吸氧管、鼻胃管、胃肠减压管、输液管 中危导管 风险系数较高，拔管后不至于危及生命安全，但有可能发生严重并发症，需立即处理 的一类管道。 包括：三腔二囊管、鼻胆管、鼻肠管/空肠营养管、T 型管、造瘘管、腹腔引流管、骨 髓腔冲洗引流管、感染伤口冲洗引流管、双套管、肾盂造口管、PICC、CVC 、腰大池 引流管 导 管 分 类 高危导管 风险系数高，拔管后可能危及生命，需要立即处理且处理时创伤较大的一类管道。 包括：口腔或鼻腔气管插管、气管切开套管、胸腔引流管、胸骨后心包/纵隔引流管、 动脉留置管路、动脉测压管、漂浮导管、主动脉球囊反搏导管、CVC（应用血管活性 药物） 、脑室引流管、颅内血肿腔/瘤腔引流管、吻合口以下的胃管/ 胰管、前列腺及尿 道术后的导尿管、透析管路 备注：评分5 分，每周评估一次，有情况随时评估； 评分 58 分，至少每天评估一次，有情况随时评估； 评分9 分，至少每班评估一次，有情况随时评估； 邯郸市传染病医院 住院患者护理评估安全告知（签字）书 告知签字： 通过住院患者风险评估，患者存在发生跌倒/坠床；压疮；导管滑脱； 其它_等安全风险，现将患者安全风险程度及防范措施向患者（家属）如实告知。 患者（家属）签字： 年 月 日 时 分 评估（责任）护士： 年 月 日 时 分 告知签字： 通过住院患者风险评估，患者存在发生跌倒/坠床；压疮；导管滑脱； 其它_等安全风险，现将患者安全风险程度及防范措施向患者（家属）如实告知。 患者（家属）签字： 年 月 日 时 分 评估（责任）护士： 年 月 日 时 分 告知签字： 通过住院患者风险评估，患者存在发生跌倒/坠床；压疮；导管滑脱； 其它_等安全风险，现将患者安全风险程度及防范措施向患者（家属）如实告知。 患者（家属）签字： 年 月 日 时 分 评估（责任）护士： 年 月 日 时 分 告知签字： 通过住院患者风险评估，患者存在发生跌倒/坠床；压疮；导管滑脱； 其它_等安全风险，现将患者安全风险程度及防范措施向患者（家属）如实告知。 患者（家属）签字： 年 月 日 时 分 评估（责任）护士： 年 月 日 时 分 告知签字： 通过住院患者风险评估，患者存在发生跌倒/坠床；压疮；导管滑脱； 其它_等安全风险，现将患者安全风险程度及防范措施向患者（家属）如实告知。 患者（家属）签字： 年 月 日 时 分 评估（责任）护士： 年 月 日 时 分 告知签字： 通过住院患者风险评估，患者存在发生跌倒/坠床；压疮；导管滑脱； 其它_等安全风险，现将患者安全风险程度及防范措施向患者（家属）如实告知。 患者（家属）签字： 年 月 日 时 分 评估（责任）护士： 年 月 日 时 分 填表说明： 1. 住院患者护理评估安全告知（签字）书适用于病房住院患者。 2.风险评估结果，由责任护士或/护士长向患者（家属）进行如实告知，双方签字。 3.患者出院后, 入院评估表、风险评估表、告知（签字）书由科室保存 6 个月。 邯郸市传染病医院 压疮危险因素评估记录单 姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊断: 病案号: 分 值 评估日期与分值评估内容 1 分 2 分 3 分 4 分 感 觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮 湿 持续潮湿 潮 湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 坐 位 偶可行走 经常行走 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 不受限 营 养 非常差 可能缺乏 充 足 丰 富 摩擦力和剪 切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 - 评估总得分 护理措施（用“”表示） 每_小时（至少每 2 小时）翻身一次 ,使用正确翻身技 巧,避免拖、拉、拽、推等动作。 密切观察皮肤受压部位，发现问题，按压疮处理规范处 理。骨隆突处、踝、足跟及受压部位使用软枕垫，必要时可 使用新型敷料予以保护。 使用石膏、绷带及夹板固定的患肢,随时观察血液循环情 况。 避免局部组 织长期授压 使用医用气垫床或软垫，每_小时检查运行状态。 保持患者皮肤和床单位清洁、干燥，无碎屑。 温水擦洗皮肤_次/日；大小便失禁者及时清洗，必 要时使用皮肤保护膜、润肤乳及爽身粉。 保护患者皮 肤,避免局部 不良刺激 保持有效体位，除特殊要求外，一般床头抬高不高于 30，侧身角度 30，两腿间加用薄软垫。 烫伤、冻伤 使用热水袋或冰袋时注意温度与皮肤局部变化，感觉障碍者慎用。 根据患者情况，给予合理的膳食。 营养 保证足够热量、蛋白质、维生素、矿物质等饮食。 告知家属及患者可能出现压疮的危险性，讲解注意事项。 宣教 教会术后病人如何移动身体，防止皮肤损伤。 其他 评估者签名 备注: 1.Braden 危险因素评估表总分值范围 623 分；评分18 分，提示患者有发生压疮的风险；评分 1516 分，为低危；评分 1314 分，为中危；评分 12 分，为高危；评分9 分，为极高危， 90%100%可能发生压疮。 2.入院、转科当班评估；低危每周评估一次、中危每周评估二次；高危每天评估一次，有情况随时 评估。 邯郸市传染病医院 意识障碍评估与护理措施（肝性脑病） 科室_床号_姓名_性别_年龄_ 病案号_入院日期_诊断_ 分期 临床表现 日期 期 （前驱期） 轻度性格改变和行为失常，表现为欣快、淡漠少言、 衣冠不整或随地便溺等，应答尚准确，但吐词不清且较 缓慢，可有扑翼样震颤。脑电图多数正常，有时症状不 明显，易被忽视。 期 （昏迷前期） 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。表现为嗜 睡、行为异常、书写障碍、定向力障碍等。有明显神经 体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性巴宾 斯基（Babin-ski ）征等。此期扑翼样震颤存在，脑电 图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。 期 （昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重， 大部分时间，患者呈