公共卫生服务包

附件 珠海市基本公共卫生服务包 目 录 一、居民健康档案管理服务包 二、健康教育服务包 三、0-6 岁儿童保健服务包 四、妇女保健服务包 五、老年人健康管理服务包 六、预防接种服务包 七、传染病报告和管理服务包 八、慢性病预防控制服务包 九、重性精神病管理服务包 十、突发公共卫生事件报告和处理服务包 十一、卫生监督协管服务包 - 4 - 居民健康档案管理服务包 一、服务对象 本市常住居民（户籍人口和暂住人口），以 036 个月儿童、 孕产妇、65 岁以上老年人、慢性病患者等人群为重点。 二、服务内容 （一） 居民健康档案内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群 健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别和身份证号等基础信息和既 往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及 其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目 要求的 06 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患 者等各类重点人群的健康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记 录、转诊记录、会诊记录等。 5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基 本信息和变更情况、家庭成员主要健康问题、农村家庭厨房、厕 所使用、禽畜栏设置等社会经济状况等信息。 （二） 居民健康档案的建立 - 5 - 1.辖区居民到服务机构接受服务或首次服务机构寻医就诊 时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康 问题和服务提供情况填写相应记录。 2. 通过主动入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方 式，由服务机构组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主 要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。 3. 将医疗卫生服务过程中建立的健康档案相关信息，建立 电子化健康档案，输入计算机实行电子化管理。 （三）居民健康档案的使用 1.已建档居民到基层医疗卫生服务机构复诊时，接诊医生在 调取其健康档案后，根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内 容。 2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档 案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。 3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、 会诊记录。 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案室管理人员统一 汇总、及时归档。 5.服务机构建立居民健康档案时可与门诊统筹服务相结合。 三、服务流程 （一） 确定建档对象流程图 - 6 - 服 务 对 象 分 类 确 定 建 档 对 象 您是在本辖 区常住么 ？ 慢性病 患者 老年人 孕产妇 重性精 神疾病 患者 首诊 复诊 您建立 过健康档案 吗 ？ 您愿意建立 健康档案吗 ？（ 解释健 康档案作用 ） 入户前责任人员检查受访 者是否建立了健康档案 携带相关材料 做好建档准备 尚未 建档 已经建档 您的健康档 案信息卡 ？ 调取服务对象的健康档案 更新档 案内容 还不想 建立 同 意 建 立 建立 健康 档案 否 是 更新 档案 内容 辖 区 重 点 管 理 人 群 到 机 构 接 受 服 务 者 否 是 0 3 6 个月儿 童 入户 服务 疾病 筛查 新生 儿访 视 预约 建档 即时 建档 责任人员 调取并携 带受访者 健康档案 入户服 务 产后 访视 - 7 - （二） 居民健康档案管理流程图 建 立 健 康 档 案 填写个人基 本信息表 填写健康体 检表 填写居民健康 档案信息卡 填写各相关 服务记录表 核查 归档 居 民 健 康 档 案 室 核查填写内容的 完整性 、 准确性 老年人 0 、 3 6 个 月儿童 一般人 群复诊 者 必要时更新个 人基本信息 孕产妇 重性精神 疾病患者 慢性病患 者 填写 相关 重点 人群 管理 记录 表 询问病情 ， 并 填写接诊记录 居 民 健 康 档 案 的 使 用 和 维 护居 民 健 康 档 案 的 建 立 调 取 档 案 填写 转 、 会 诊记录 表 到 机 构 复 诊 者 或 随 访 者 出示居民健康档案信息卡 ， 调取复诊者健康档案 。 入 户 服 务 或 随 访 重 点 管 理 人 群 由责任医务人员调取管理对象健康档案 。 填写档案封 面 重 点 管 理 人 群 复 诊 或 随 访 发放给 居民 是 否 需 要 转 、 会 诊 是 否 四、服务要求 1.健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用 过程中要注意保护服务对象的个人隐私。 2.服务机构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档 案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。 3.统一为居民健康档案进行编码，采用 16 位编码制，以国家 统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会 为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证 - 8 - 号作为身份识别码，通过电子信息平台实现资源共享。 4.按照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容 应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查 报告单据和转会诊的相关记录应粘贴留存归档。 5.纸质健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照 防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善 保管健康档案，电子健康档案管理要定期备份，指定专（兼）职人 员负责健康档案管理工作，服务机构与电子健康档案管理和使 用人员签定保密协议，开展保密知识培训，保证健康档案完整、 安全。 6.加强信息化建设，在 2012 年前实现全市使用健康档案电 子信息管理系统，各基层医疗卫生机构实现健康档案管理数字 化。 五、考核指标 1.健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数 100%。 2.电子健康档案建档率=建档电子档案人数/ 辖区内常住居民 数100%。 3.健康档案合格率=填写合格档案份数/ 抽查档案总份数 100%。 4.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/ 抽查 档案总份数100% 。 有动态记录的档案是指 1 年内健康档案记录有符合各类服 务规范要求的相关服务记录。 - 9 - 健康教育项目服务包 一、服务对象 辖区内居民。 二、服务内容 （一）健康教育内容 1.宣传普及中国公民健康素养基本知识与技能（试行） 。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。 2.推进“健康生活方式行动” 。开展合理膳食、控制体重、适当 运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、 戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。 4.开展重点疾病健康教育。包括高血压、糖尿病、冠心病、哮 喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和 狂犬病等重点疾病健康教育。 5.开展公共卫生健康教育。食品安全、职业卫生、放射卫生、 环境卫生、饮水卫生、学校卫生等相关知识宣传；突发公共卫生 事件应急处置；家庭急救；医疗卫生法律法规及相关政策宣传普 及。 （二）服务形式及要求 1.提供健康教育资料 （1）发放印刷资料。印刷资料包括健康教育折页、健康教育 - 10 - 处方和健康手册等。放置在机构内的候诊区、诊室、咨询台等处。 每个机构每年提供不少于 12 种内容的印刷资料，并及时更新补 充，保障使用。 （2）播放音像资料。音像资料包括录像带、VCD、DVD 等视 听传播资料，在机构的门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣 传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于 6 种，每天 播放不少于 2 次。 2.设置健康教育宣传栏。必须设置固定宣传栏，宣传栏的面 积不少于 2 平方米。每 2 个月最少更换 1 次健康教育宣传栏内 容。 3.开展健康知识讲座和健康咨询活动。定期举办健康知识讲 座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区 内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月 至少举办 1 次健康知识讲座或公众健康咨询活动，村卫生室和 社区卫生服务站每两个月至少举办 1 次健康知识讲座或公众健 康咨询活动。 4.开展个体化健康教育。乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生 服务中心（站）的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫 生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教 育。 三、服务流程 - 11 - 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 四、服务要求 1乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开 展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少 于 8 学时。树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育与日 常提供的医疗卫生服务结合起来。 2具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备 完好，正常使用。 3制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施 - 12 - 性。健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。 4有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影 音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。 5加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等 辖区其他单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。 6充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业 机构的技术指导和考核评估。 7运用中医理论知识，对城乡居民开展养生保健知识宣教 等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、 宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例 的中医药内容。 五、考核指标 1.居民健康知识知晓率=答对问题数/调查总题 数100 （城市85，农村80或持续增长） 2.居民健康行为形成率=健康行为形成项数/ 调查行为总数 100 （城市 75，农村70或持续 增长） 3.健康教育活动次数达到要求，健康教育资料发放达到要求。 4.健康教育资料完整率达 100。 5.在职工作人员健康教育专项技能培训率达 100。 - 13 - 0-6 岁儿童保健项目服务包 一、服务对象 辖区内0-6岁常住儿童。 二、服务内容 在全市范围内对0-6岁儿童,进提供基本保健服务，包括出生 缺陷筛查与管理（包括新生儿疾病筛查）、生长发育监测、喂养与 营养指导、早期综合发展、心理行为发育评估与指导、免疫规 划、常见疾病防治、健康安全保护、健康教育与健康促进等。 （一）新生儿保健 1.新生儿出院前，由助产单位负责进行预防接种、新生儿疾 病筛查和健康评估，根据结果提出相应的指导意见。助产单位产 科医务人员要为新生儿完整填写珠海市 3 岁以下儿童保健管理 手册首页，不得缺项，出院时交家长保管，并告知家长该手册将 作为 0-3 岁 儿童保健服务记录使用。 2.新生儿家庭访视 开展新生儿访视，于出生后 37 天内、14 天、28 天提供 3 次免费产后访视服务，访视次数不少于 2 次，对高危新生儿酌情 增加访视次数。访视内容包括全面健康检查，根据新生儿的具体 情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指 导，发现异常，指导及时就诊。 （二）婴幼儿及学龄前期儿童保健 - 14 - 1.建立儿童保健册（表、卡），提供定期健康体检或生长监测 服务，做到正确评估和指导。 2.为儿童提供健康检查，1 岁以内婴儿每年 4 次、12 岁儿 童每年 2 次、3 岁以上儿童每年 1 次。开展体格发育及健康状况 评价，提供婴幼儿喂养咨询和口腔卫生行为指导。按照国家免疫 规划进行预防接种。 3.对早产儿、低出生体重儿、中重度营养不良、单纯性肥胖、 中重度贫血、活动期佝偻病、先心病等高危儿童进行专案管理。 4.根据不同年龄儿童的心理发育特点，提供心理行为发育咨 询指导。 5.开展高危儿童筛查、监测、干预及转诊工作，对残障儿童 进行康复训练与指导。 6.开展儿童五官保健服务，重点对龋齿、听力障碍、弱视、 屈光不正等疾病进行筛查和防治。 7.采取综合措施预防儿童意外伤害的发生。 三、服务要求 1开展儿童健康管理的地段医院、镇卫生院及所辖农村卫 生服务中心、社区卫生服务机构应当具备所需的基本设备和条 件。 2从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应 的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训。 3按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行儿童健康管 - 15 - 理。 4地段医院、镇卫生院及所辖农村卫生服务中心、社区卫生 服务机构应通过我市妇幼卫生网络掌握辖区中的适龄儿童数， 必要时可通过妇幼卫生网络外的途径收集、核对儿童数。 5加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童 家长愿意接受服务。 6儿童健康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结 合。儿保人员要与计免接种人员充分沟通，紧密协作。 7每次服务后相关信息及时录入珠海市儿童健康监测电子 信息管理系统,纳入儿童健康档案。 四、服务流程 - 16 - 询问两次随 访间发育和 患病情况 体格检查和 生长发育监 测 健康指导 心理行为 发育 ; 母乳喂养 和辅食添加 ; 伤害预防 ; 常见疾病 防治 分析原因 ， 进行针对性 健康指导或 及时转诊 。 可疑 或 异常 出院后 1 周内 满月 3 月龄 6 月龄 8 月龄 1 2 月龄 1 8 月龄 2 4 月龄 3 0 月龄 3 6 月龄 询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况 观察家居环境 、 进行体格 检查等 指导新生儿护理和母乳喂养 若无禁忌 症 ， 按照 免疫程序 进行预防 接种 。 接 种后观察 3 0 分钟 ， 无异常可 回家 。 填写预防 接种记 录 。 正常 测量体重 、 身长 ， 按照 生长发育参 考值评估 儿童前来接种疫 苗 ， 但不需进行 随访时 正常 五、考核指标及解释 1新生儿访视率年度辖区内接受 1 次及以上访视的新生 儿人数/年度辖区内活 产数100。 2儿童健康管理率年度辖区内接受 1 次及以上随访的 0- 6 岁 儿 童 数 /年 度 辖 区 内 应 管 理 的 0 6 岁 儿 童 数 100%。 3儿童系统管理率年度辖区中按相应频次要求管理的 0 6岁 儿 童 数 /年 度 辖 区 内 应 管 理 的 0 6岁 儿 童 数 100%。 - 17 - 妇女保健项目服务包 服务项目一：免费婚检宣传和新婚保健指导 一、服务对象 常住拟婚青年与新婚夫妇。 二、服务内容 （一）免费婚检宣教 利用宣传栏、海报等多种形式在辖区内群众中开展婚前医 学检查宣传，派发免费婚检宣传资料，督促和指导欲婚男女青年 进行婚检。 （二）掌握新婚妇女名单 每季度与民政婚姻登记部门等沟通，建立辖区内所有新婚 妇女名册，及时掌握辖区内新婚妇女情况。 （三）新婚随访 在掌握新婚妇女名册后的半年内，对每名妇女进行婚后随 访 1 次，了解家庭生育计划，督促其进行孕前保健服务。对于患 有心脏病、高血压、肝病等基础疾病的妇女，将其纳入重点随访 人群，增加随访次数，指导其计划怀孕前到助产机构进行健康评 估。 （四）围婚期保健咨询指导 - 18 - 通过婚后随访、新婚学校、个体咨询等形式开展新婚期避孕、 心理保健和优生优育等咨询指导服务，指导在计划怀孕前 3 个 月服用叶酸预防神经管畸形。 三、考核指标和工作目标 1社区新婚妇女名册齐备，有随访记录。 2社区人群免费婚检知晓率=被调查者中正确回答规定问 题的人数/调查人数 100。目标： 80。 服务项目二：孕产妇保健服务 一、服务对象 辖区内所有孕产妇。 二、服务内容 在全市范围内孕产妇进行孕早期、孕中期、孕晚期、产褥期 保健和产后42天健康检查。 （一）设置了产科的社区卫生服务机构和镇卫生院 1.孕12周前由孕妇居住地的地段医院、镇卫生院、社区卫生 服务中心为其建立珠海市孕产妇保健手册，并录入“珠海市孕 产妇健康监测信息系统”，同时进行1次孕早期保健服务。第一次 孕早期保健服务包括： （1）孕妇健康状况评估，提供一般体检、妇科检查服务，进行 血常规、血型、地贫筛查（夫妻双方）、乙肝抗原、肝功能、梅毒血 - 19 - 清学试验、HIV抗体检测、尿常规、阴道分泌物等实验室检查。 （2）开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导。特别要强 调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，发放免费叶酸片，同 时进行免费孕检、产前筛查和产前诊断的宣传告知。 （3）对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症 的孕妇，及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结 果。 2.孕1620周、2124周各进行1次产前随访，对孕妇的健康 状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。 （1）孕妇健康情况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产 科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评 估，9-20周 进行唐氏筛查，18-20周进行胎儿彩超筛查，无条件开 展胎儿彩超筛查的单位要督促和落实孕妇到有条件的上级医院 进行筛查。 （2）对孕妇进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导，进 行自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，举办孕妇 学校，进行优生优育宣教。 （3）识别需要做产前诊断和有需要转诊的重点孕妇，要及时 转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医 疗保健机构急诊。 2.孕2536周、3740周各进行1次产前随访，重点孕妇应在 有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。 - 20 - （1）询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注 孕期并发症和合并症的表现特征。 （2）测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，建议复查 血常规、尿常规。 （3）复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大 小与孕周是否相符。 （4）对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。 3.产后访视：地段医院、镇卫生院及所辖村卫生室、社区卫生 服务机构在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，应于37天 内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂 养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。 （1）通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子 宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。 （2）对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口 等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。 （3）发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症 未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保 健机构治疗。 4.产后42天健康检查。 为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健 机构检查。通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行 辅助检查对产妇康复情况进行评估。对已康复者进行性保健、避 - 21 - 孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月等方面的指导。 （二）未设置产科的社区卫生服务机构 1.掌握本地段孕产妇和育龄妇女人数，建立花名册，建立健 康档案；对未建卡的孕早期孕妇进行登记，建立基本信息卡，并 录入“ 珠海市孕 产妇 健康监测电子信息系 统” ，定期随访孕妇，督 促其按规定的时间前往地段医院进行产前检查。 2.对本地段的产妇进行产后访视。工作内容见本文第（一）项 第 3 点。督促产妇在产后 42 天回原分娩医院进行常规产后健康 检查。 三、服务流程 - 22 - 孕 1 6 - 2 0 周 孕 2 1 - 2 4 周 询问 观察 一般体检 产科检查 实验室检查 宣传告知做产前 筛查和产前诊断 评估孕妇整体状 况 未发 现异 常的 孕妇 相关 筛查 知情 选择 者 发现 异常 的孕 妇 孕期保健指导 落实分娩地点 填写孕产妇保健手册和第 1 次产前 随访 服务记录 孕 期保健指导 将孕妇 转 诊 或抽血样送到有资质承担产前 筛查 、 产前诊断的医院 填写有关记录 转上级 医疗保健机构 明确诊断 、 落实治疗 2 周内随访转诊结果 孕 1 2 周前 孕 2 5 - 3 6 周 孕 3 7 - 4 0 周 产妇出院后 7 天内 产后 4 2 天 产妇 观察 询问 体检 询问 观察 身体检查 妇科检查 其他检查 正常产后 一般异常 ： 母乳喂养 问题 、 产 后 便秘 、 痔疮 、 会阴伤 口问题等 其他异常 ： 产后感染 、 产后出 血 、 子宫复旧不佳 、 产后抑郁等心理问题 妊娠合并症未恢复者 康复正常者 发现异常者 产后康复欠佳 合并症症状仍旧明显者 产后抑郁等心理问题 产 褥期保健指导和相关问题的处理 填 写产后访视记录 表 转至分娩医院或上级 医疗保健机构 健康 指导 填 写产后 健康检查 记录 表 并结案 排除异常或治疗康复者 转至分娩医院或上级 医疗保健机构 新生儿 观察 询问 体检 发育正常 早产儿及一般异常如 鹅口疮 、 红臀 、 生理 性黄疸 、 有喂养问题 和脐部问题者 其他异常 ： 听力 、 视力筛查有问 题等 落实进一步检查和治疗 新 生儿保健指导和相关问题处理 四、服务要求 1开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条 件。 2从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含乡村医生）应取得相 应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。 - 23 - 3按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康管 理工作。 4加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，落实例会 制度,掌握辖区内孕产妇人口信息。 5加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务， 提高早孕建册率。 6将每次随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在孕产 妇保健手册和孕产妇健康档案的同时,相关信息录入妇幼保健信息 管理系统。 五、考核指标及解释 1早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数 /该地该时间段 内活产数100%。 2产前检查率=辖区内按照规范要求在孕期接受 5 次及以上产 前随访服务的人数/该 地该时间段内活产 数100%。 3产后访视率=辖区内产后 28 天内的接受 过 1 次及 1 次以上产 后访视的产妇人数/该 地该时间段活产数 100%。 - 24 - 老年人健康管理项目服务包 一、服务对象 辖区内 65 岁及以上常住居民。 二、服务内容 1每年进行 1 次老年人健康管理。 2生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、 饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情 况。 3体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀 围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检查以及视力、听力 和活动能力的一般检查。 4辅助检查：每年应至少进行 1 次健康检查，内容包括：一 般体格检查和视力、听力、活动能力检查；辅助检查：血常规、尿 常规、血脂、血糖、眼底检查、心电图、大便潜血等。 5告知居民健康体检结果并进行相应干预。 （1）对发现已确诊的高血压和 2 型糖尿病等患者纳入相应的 慢性病患者管理。 （2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民建议定期 复查。 （3）告知居民进行下一次健康检查的时间。 6对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质 - 25 - 疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。 三、服务流程 根据评估结果 进行分类处理 预约 ： 辖区内 6 5 岁及以上 常住居民 1 、 进行体格检查 询问慢性疾病常见症状 测量身高 、 体重 、 血压 等 进行一般体格检查 视力 、 听力和活动能力 的一般检查 2 、 检测空腹血糖 3 、 评估危险因素 吸烟 饮酒 体育锻炼 饮食 4 、 询问既往健康状况 所患疾病 治疗情况 目前用药情况 既往确诊高血 压或糖尿病等 疾病 存在危险因素 无异常发现 纳入相应疾 病管理 进行有针对性 健康教育 ， 定 期复查 对所有居民 ： 、 告知健康体 检结果 、 进行健康教 育 危险因素干预 流感疫苗接种 骨质疏松预防 预防意外伤害 告知下次年检 时间 四、服务要求 1加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区 内老年人口信息变化。 2加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服 务。 3预约 65 岁及以上居民到乡镇卫生院、农村卫生服务中心 (村卫生室 )、社区卫 生服务机构接受健康管理。对行动不便、卧 - 26 - 床居民可提供预约上门健康检查。 4每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，或录入 健康档案管理系统。 五、考核指标及解释 1老年居民健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内 65 岁及以上常住居民数100。 2健康检查表完整率填写完整的健康检查表数/抽样的健 康检查表数100 。 - 27 - 预防接种项目服务包 一、服务对象 辖区内 0-6 岁儿童和其他重点人群。 二、服务内容 （一） 儿童预防接种证（卡）管理。及时为辖区内所有居住满 3 个月的 0-6 岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接 种档案。辖区内适龄儿童要求在出生 1 个月内建卡、发证，预防 接种证由家长保存，预防接种卡由接种门诊保管。 （二） 根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常 规接种。根据疫情防控需要，对重点人群进行针对性接种，包括 出血热疫苗、炭疽疫苗和钩体疫苗。开展乙肝、麻疹、脊灰等疫 苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。 （三） 采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播 通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、 地点和相关要求。开展预防接种健康教育，提高广大群众对预防 接种知识的知晓率。 （四）实施规范接种 1.接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童 预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生 - 28 - 日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受 种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监 护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项， 可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的 情况。 2.接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对 受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核 对无误后严格按照预防接种工作规范规定的接种月（年）龄、 接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。 3. 接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应留在 留观室观察 30 分钟。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录， 并录入计算机并进行网络报告。与儿童监护人预约下次接种疫 苗的种类、时间和地点。 （五）配合教育部门开展入学入托预防接种查验证工作，为 辖区儿童出具预防接种查验证证明，及时对未完成免疫接种计 划的儿童通知并实施补种。 （六）每月开展预防接种查漏补种工作，及时掌握辖区儿童 预防接种状况，及时对漏种儿童实施补种，减少免疫空白人群。 （七）开展辖区 AFP 监测及疫苗相关疾病监测工作。 （八） 处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。如发现疑 似预防接种异常反应，接种人员应按照预防接种工作规范的 要求进行报告和处理。 - 29 - 三、服务流程 建档 、 确定接种对象 通知儿童监护人 实施接种 留观 1 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 2 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 3 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 4 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 1 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 2 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 3 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 1 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 2 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 1 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 3 0 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 2 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 四、 服务要求 1.接种单位。接种单位必须为区级卫生行政部门指定的预防 接种单位，并具备有疫苗储存和运输管理规范规定的冷藏设 施、设备和冷链管理制度并按照要求进行疫苗的领发和冷链管 理，保证疫苗质量。 2. 接种人员。承担预防接种的人员应当具备执业医师、执业 助理医师、执业护士或者乡村医生资格，并经过县级或以上卫生 行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。 3.接种服务。至少每季度对责任区内儿童的预防接种卡进 行 1 次核查和整理。合理安排接种门诊日，每周至少开展 2 次接 种服务。 五、考核评估 - 30 - 1.按照服务要求开展考核，以查阅资料、现场接种率调查、 居民预防接种知识知晓率调查等方式进行评估。 2.户籍儿童建证（卡）率98，流动儿童建证（卡）率90。 3.国家免疫规划内各种疫苗单苗接种率90。 4.居民预防接种知识知晓率80。 5.计划免疫资料完整率 100。 - 31 - 传染病报告和管理项目服务包 一、服务对象 辖区内服务人口。 二服务内容 （一）传染病疫情的发现、登记 乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应规范填写 门诊日志、入/出院登 记本、X 线检查和实验室检测结果登记本。 首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填 写中华人民共和国传染病报告卡；如发现或怀疑为突发公共卫 生事件时，按要求填写突发公共卫生事件相关信息报告卡。 （二）传染病和突发公共卫生事件相关信息报告 1.报告程序与方式。具备网络直报条件的机构，在规定时间 内进行传染病和/或突 发公共卫生事件相关信息的网络直报；不具 备网络直报条件的，按相关要求通过电话、传真等方式进行报告， 同时向辖区疾病预防控制机构报送传染病报告卡和/或突发公 共卫生事件相关信息报告卡。 2.报告时限。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传 染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑 似病人，或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生 事件相关信息时，应按有关要求于 2 小时内报告。发现其他乙、丙 类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，应于 24 小时内报告。 - 32 - 3.订正报告和补报。发现报告错误，或报告病例转归或诊断 情况发生变化时，应及时对传染病报告卡和/或突发公共卫生 事件相关信息报告卡等进行订正；对漏报的传染病病例和突发 公共卫生事件，应及时进行补报。 （三）传染病和突发公共卫生事件的处理 1.病人医疗救治和管理。按照有关规范要求，对传染病病人、 疑似病人采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件伤者 进行急救，及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管。 2.传染病密切接触者和健康危害暴露人员的管理。协助开展 传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或 居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。 3.流行病学调查。协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共 卫生事件开展流行病学调查，收集和提供病人、密切接触者、其他 健康危害暴露人员的相关信息。 4.疫点疫区处理。做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人 防护、医疗垃圾和污水的处理工作。协助对被污染的场所进行卫 生处理，开展杀虫、灭鼠等工作。 5.应急接种和预防性服药。协助开展应急接种、预防性服药、 应急药品和防护用品分发等工作，并提供指导。 6.宣传教育。根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和 特点，开展相关知识技能和法律法规的宣传教育。 （四）定期对辖区内学校、托幼机构等传染病防控重点单位进 行巡查，指导传染病防控工作，参与现场疫情处理；协助有关传染 - 33 - 病病原学、血清学、症状监测或相关因素监测等各项传染病监测 工作，做好样品的采集和送检。 （五）协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣 传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参 照有关规定。 （六）掌握社区传染病防制基本情况，定期统计分析社区传染 病信息，整理上报有关工作报表和疫情报告，各项工作资料完整， 分类归档。 三、服务流程 、 、 、 、 、 1 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 2 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 1 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 / 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 / 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 / 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 2 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 2 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 2 4 、 、 、 、 、 、 3 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 / 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 / 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 1 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 2 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 3 . 、 、 、 、 、 、 、 4 . 、 、 、 、 、 、 、 5 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 6 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 1 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 2 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 3 . 、 、 、 、 、 、 、 4 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 四、服务要求 1.乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应按照中 华人民共和国传染病防治法、 突发公共卫生事件应急条例、 国 家突发公共卫生事件应急预案等法律法规要求，建立健全传染 病和突发公共卫生事件报告管理制度，协助开展传染病和突发公 - 34 - 共卫生事件的报告和处置。 2.乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要配备专 （兼）职人员负责传染病疫情及突发公共卫生报告管理工作，定期 对工作人员进行相关知识和技能的培训。 3.乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要做好相 关服务记录， 传染病报告卡和突发公共卫生事件相关信息报告 卡应至少保留 3 年。 五、考核指标 1.门诊日志填写率门诊日志填写数/挂号数100%。目标： 90%。 2.传染病疫情报告率报告卡片数/登记传染病病人数 100。目 标：100%。 3.传染病疫情报告及时率报告及时的传染病病人数/登记 传染病病人数100。目标：100%。 4.传染病访视率（结核、艾滋病等）=实际访视人数/ 辖区应访 视人数100% 。目标 ：100%。 5.学校、托幼机构等集体单位传染病防控检查指导覆盖率=实 际检查指导的单位数/ 社区现有的学校和托幼机构数100%。目标： 100% 6.疫情处理参与覆盖率=实际参与处理的疫情数/ 辖区发生的 疫情总数100% 。目 标：100% 。 7.信息资料的完整性和真实性，资料无漏项、无缺项。 8.表卡和报表上报的及时性，各类报表无迟报、漏报。 - 35 - 慢性病预防控制项目服务包 服务项目一：高血压患者社区健康管理服务 一、服务对象 辖区常住居民。 二、服务内容 对辖区 35 岁以上高血压患者进行筛查、建档，对高血压患者 进行规范化管理。 (一)高血压患者筛查与建档 1.高血压筛查 1.1 对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层 医疗卫生机构就诊时为其测量血压；对第一次发现血压（收缩压/ 舒张压）超过 140/90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因 素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊；对 第一次发现血压（收缩压/舒张压）超过 130/85mmHg 的居民，要 建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。 1.2 健康体检：定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织 健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。 1.3 收集社区内已确诊患者信息，通过家庭访视等机会，收集 不在社区确诊的高血压患者信息，建立高血压专档。 2.建立高血压患者健康档案 - 36 - 2.1 高血压患者健康档案内容 健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、高血压患者管 理记录和其他医疗卫生服务记录。 2.2 高血压患者健康档案的建立 2.2.1 社区居民到社区卫生服务机构接受服务时，由首诊医生 负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务 需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放珠海市居民健 康档案信息卡。 2.2.2 明确诊断高血压患者,进一步建立高血压患者专档, 由 社区卫生服务机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现 场为社区内高血压人群建立高血压患者专档并根据其主要健康 问题和卫生服务需要填写相应记录。 2.2.3 在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录 表单，装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入电脑，建 立电子化健康档案。 2.3 居民健康档案的使用 2.3.1 已建档居民到社区卫生服务机构复诊时，应登记本人身 份证号，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填 写和更新/补充相应记录内容。 2.3.2 入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案 并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。 2.3.3 需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会 诊记录。 - 37 - 2.3.4 所有的服务记录由社区责任医生统一汇总、及时归档。 (二) 高血压患者规范化管理 高血压的规范化管理，包括药物治疗、非药物治疗、并发症的 处理等严格按照中国高血压防治指南（2005 年修订版）的要求 进行，并由社区责任医生结合患者病情进行随访或转诊。 1.药物治疗 严格按照中国高血压防治指南（2005 年修订版）中药物治 疗的目标、降压药物选择和治疗原则进行个体化治疗方案的制订， 并进行治疗随诊，评估治疗反应，及时调整治疗方案。 2.非药物治疗 对高血压患者的行为干预，要考虑疾病的实际情况和特殊需 要，关注重点包括： 2.1 膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包 括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日 6 克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要 鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳 食脂肪供能比不超标。 2.2 身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动 的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确 定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。 2.3 限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其 建立戒酒的决心并逐步采取行动。 2.4 戒烟指导：对高血压病情严重者，应加大对吸烟者的劝阻