公立医院管理体制和运行机制的改革研究(二)

公立医院管理体制和运行机制的改革研究 2006 级公共管理专业研究生班 吴清朗 内容提要：本文围绕公立医院管理体制与运行机制的改革展开研究与探讨。首先是阐 述了公立医院产生的背景以及公立医院所承担的社会责任，其次是分析了公立医院改 革的必要性，与此同时解读并分析了不久前颁布实施的中共中央国务院关于深化医 药卫生体制改革的意见 （即新医改方案）中有关公立医院改革的主要内容和新医改背 景下公立医院面临的挑战与机遇。文章的重点是从十个方面探讨了关于公立医院改革 的主要内容和方法。此外，还特别强调了公立医院的改革必须在政府的主导下进行。 关键词：医院 体制 改革 研究 以党的十四大为起点的市场经济体制建设已历时近 20 年了，但我国 的公立医院绝大仍然沿袭和保持了计划经济时代的管理体制和运行模式。 医院的运行和人们的思想观念时刻受到市场经济和计划经济两种不同理念 的影响，而公立医院也正是在这种矛盾中生存和发展的。一方面它是政府 向社会提供公益服务的一个重要平台，需要坚持公益性及社会效益最大化， 另一方面，它同时又是一个经济实体，具有市场经济条件下经营实体的诸 多特征，需要一定经济基础来支撑运行。如何将公立医院内部的经济管理 与医院服务管理有机地结合，使社会效益与经济效益有机统一，做到两者 都最大化，使社会广大群众满意，医院员工满意，政府满意即“三满意” ， 这正是现阶段公立医院改革所要思考和解决的重要课题。目前，我国的公 立医院还没有建立一个明确的经营管理模式和运行机制，都在积极地探索 和实践之中，因此，医院的经营管理行为和运行方式同时具有不完善的市 场经济和计划经济的双重特征，这就需要不断改变和放弃一些旧的东西， 创造新的既符合社会公益准则，又有利于医院自身发展的经营运行模式。 一、公立医院的产生与承担的责任 （一）公立医院产生的背景 旧中国，国民党政府漠视人民的医疗保健事业，我国的城乡医疗卫生 设施十分匮乏和落后，全国仅有极少数的由外埠教会办的西医医院和为数 不多的私人诊所，当时的医疗手段也相当落后，主要是以中医诊治为主。 2 仅以马鞍山地区为例，1949 年全区仅有私人诊所及药店 21 家，从业人员 32 人，西医疗机构 3 个，病床 24 张，医护人员 11 人。由于缺医少药，天 花、霍乱、鼠疫、疟疾、痢疾、血吸虫病等猖獗流行，广大人民群众的健 康受到极大摧残，人均寿命仅为 35 岁。 新中国成立以后，中国共产党和人民政府十分重视卫生事业，对人民 群众健康极为关怀，先后制定了一系列卫生工作方针、政策，在医疗卫生 方面作了大量投入，其中就包括在全国各级、各类城市均建立起了由政府 主办的公立医院。以马鞍山市人民医院为例，1957 年马鞍山建市时，该院 还仅仅是马鞍山的一个小矿区卫生所，当时仅有 12 名医务人员，简易病 床 15 张。1958 年 3 月安徽省卫生厅批准建立马鞍山市人民医院，设病床 50 张。同年 9 月该卫生所被更名成为马鞍山市人民医院。设伴随着新中国 建设的步伐和马鞍山市城市经济社会的发展，马鞍山市人民医院也得到了 长足发展，截至 2008 年底，该院已发展成为一所集医疗、护理、科研、 教学、预防、保健、急救、康复等多位一体的、拥有临床学科 26 个，开 放病床 650 张，员工 1100 余人，医疗条件设施较为先进的“三级甲等” 医院。在保障社会生产力、维护全市广大人民群众身体健康方面发挥了重 要作用。 据健康报载：建国 60 年来，我国政府通过推动农村和城市两个卫生 服务体系的建设，昔日那种缺医少药的状况已得到根本改变。截止 2008 年，全国 1948 个县（市）已建有 8877 所医院，3.35 万个乡镇已建有 3.93 万所卫生院；61.3 万个行政村已建有 61.4 万所卫生室。与此同时，城市 6546 个街道办事处已建有 3704 所社区卫生服务中心和 2.4 万所社会卫生 服务站。群众看病问题得到有效保证。我国的人均寿命已从解放前的 34 岁提高到现在的近 73 岁，在发展中国家中处于先进水平。中国十几亿人 口，能在医疗卫生领域做到如此的巨大的成就，这其中与全国各级各类的 公立医院所发挥的重要作用是绝对分不开的。 （二）公立医院所承担的职责 1、公立医院最主要、最基本的社会责任就是满足广大人民群众的医 疗救治需求。因为公立医院是由政府投资创办，政府给予一定的财政补贴， 减免各种税收，政府对公立医院的要求是在政府定价范围内最大限度的满 足区域内人民群众的医疗保健康任务。因此公立医院的首要任务就是要努 力满足广大人民群众能看得上病、住得上院的问题。与此同时，还要在人 3 才战略和技术发展方面，要根据当地实际情况引进、培养和稳定专业人才， 并根据自身的能力和区域定位，选择发展能够代表当地医疗技术水平的高 新和适宜技术，以满足人民群众的需求。同时，解决群众看病贵问题。公 立医院在经营管理过程中，必须接受政府监督，严格执行医院执业规定， 技术准入规定，医务人员执业上岗规定和物价政策等国家的各项法律法规， 在医疗活动中合法经营，坚持合理用药、合理检查、合理收费，为病人提 供适宜的技术和优质的服务，平抑快速增长的医疗费用。 2、公立医院是社会卫生事业的承担者。公立医院另一个重要的社会 责任就是为社会卫生事业承担义务。在建设城市社会卫生体系和新型农村 合作医疗制度的具体工作中,公立医院发挥着自己的资源优势，在扶持、指 导、带动基层医疗机构发展医疗技术，培养基层医务人员等方面也承担了 必要的责任和义务。与此同时，随着社会经济的发展，人民生活水平的逐 步提高，以及医学科技的不断进步，社会整体卫生水平的也明显提高，医 疗条件的逐步改善以及医疗诊治水平和诊治方法日益提高与增多，医学领 域里的疾病结构也正在悄悄地发生着转变。原来的一些严重危重人体健康 的传染病、地方病已得到有效控制，但取而代之的一些营养过剩而导致的 疾病如糖尿病、高血压、心脑血管病等呈现上升趋势。另外，由于现代社 会生活人们的压力增大和现代化大生产所引起的环境变化，以及我国人口 老龄化时代的来临等等，又使得一些诸如精神疾病、癌症、老年人就医等 问题不断出现，医学疾病谱已发生了转变，慢性非传染性疾病已经成为威 胁人民群众健康的主要疾病。因此，公立医院随着疾病谱的变化，调整研 究和技术发展的方向，为社会提供预防、控制疾病的理论和实践方法，为 不断提高人民群众的健康水平作出贡献。 3、公立医院是政府处理突发公共卫生事件的主要依靠力量。在突发 公共卫生事件的处置中，公立医院是政府首先动用和主要的依靠力量。在 我国历年来发生的突发性公共卫生事件中，如非典、禽流感、猪流感、手 口足病、奶粉事件以及四川汶川地震、矿难等各种卫生突发事件中，以及 在预防、控制、救治及宣传方面基本上都是由公立医疗机构来承担的，而 且在平时的日常医疗活动中，我国几乎所有的公立医院都做好了处置各种 公共卫生突发事件的应急预案，在人员培训、队伍组建、特殊药品、必要 设置储备等人力、物力、财力方面都有充分的准备，随时能够应对突发性 的卫生灾害事件。 4 4、公立医院要为政府救助弱势人员。救治社会弱势人员是各级政府 应尽的责任，政府是通过不同的社会公益组织来实施救助任务的，而公立 医院是代表政府承担医疗救治责任的主体，为此，公立医院在财务预算上 也安排了救助弱势人员的专项经费，制定了救助弱势人员救助政策和管理 办法。如减免下岗、低保户挂号诊疗费、床位费、大型检查费，部分治疗 费给予优惠等，对城乡贫困群众除了减免部分费用外，尤其是加强贵重医 用材料管理，避免用高档药品和高值耗材，减轻群众负担。与此同时，还 义务与社会慈善机构以及工、青、妇等社会团体共同针对特殊困难群众开 展救助活动。 二、公立医院改革的必要性 （一）公立医院的改革发展必须与社会各项事业的改革发展相同步 因为每个人都有可能面临着不健康的状态，都有可能生病，都有可能 要上医院，都要利用医疗服务，这一点是无可非议的。但是医疗服务的好 与坏，优与劣却是受诸多因素的影响，如医疗条件、服务环境、技术水平、 医疗价格、服务态度等等，这一切直接关系到千家万户广大人民群众的切 身利益，因此医院的医疗服务问题也是人们极为关注和经常讨论的热点话 题，特别是公立医院如何既能较好地体现公益性，又能较好地解决基本医 疗服务，极大地缓解人民群众看病就医困难的问题，已成为现阶段全社会 都在讨论和研究的问题，因而公立医院实际上已成了国家在卫生领域方面 很多矛盾和问题比较集中的领域，同时公立医院的建设与发展从名份上讲 也是政府的民生工程之一。 在计划经济时代，医疗消费并不被人们所感觉，特别是在城市里，一 般职工去公立医院看病享受公费医疗，最低也要享受 85%的报销，仅凭一 张“三联单”基本就可以分文不花地看病拿药了，有时还出现了一人看病、 全家吃药的现象，而当时作为公立医院对其建设规模的大小、职工的工资 发放等并不担忧，因基本上均由政府全额包揽，医院自身无需操心其条件 和环境的好坏、发展的快慢等。因此，公立医院在医疗服务的活动中，医 疗资源浪费和医疗资源不足的情况同时存在，而医务人员看病时，由于没 有任何激励机制，病看好看差都差不多，导致积极性不高。同时，也滋生 出一些诸如“红包” 、服务态度“生、冷、顶、硬”等一些行风不正现象。 当时的人民群众虽然有怨言，但反应也不是很强烈。但随着市场经济体制 的逐步建立和完善，国家各项社会事业改革的启动，特别是社会保障事业 5 的启动和城镇职工医疗保险制度的建立逐步完善起来，健康医疗消费已逐 渐与人们个人的经济利益挂起钩来，人们看病就医实际上是在花自己的钱 了，因而对医疗服务的要求也就高了。另一方面，由于国家现阶段的财力 有限和对公立医院的投入不足，再加上医疗材料、药品等物资随行就市， 以及长期的医疗服务价格扭曲，医疗技术服务的价值和价格不对称等原因， 又使得医疗机构不得不依靠较大的医疗服务和一定的药品差价收入来获得 自身的生存和发展。因而，医院过度提供服务和提供服务不够以及以药养 医等情况同时存在，从一定程度上损害了老百姓的利益，损害了一般公益 性，广大群众对此反应十分强烈，实际上医院已成了社会矛盾的交汇点。 当前，社会各项事业的改革都在进行，且都相对平稳完成，但医疗卫 生的改革却步履艰难，明显滞后于其它社会事业的改革发展步伐。按理说， 公立医院是政府向社会提供公共产品的地方，但由于政府的责任没有到位， 对公立医院的补偿机制不足，再加上公立医院还是计划经济时代遗留下来 的那种管理方式和经营模式，从而严重制约了公立医院的生存与发展，公 立医院的发展已明显滞后于整个社会经济发展的要求，明显滞后于广大人 民群众日益增长的医疗服务的需求。因此，必须对公立医院进行改革，使 其对与社会经济发展同步，这也是大势所趋。对此，政府亦要求公立医院 改革现行的管理体制和运行机制，并引入竞争机制，促使医院的社会效益 最大化。 （二）人们对健康认识的提高，需要公立医疗机构通过改革提供更加 优质的服务 在漫长的计划经济时代，由于我国的生产力发展水平一直处在相对落 后的阶段，人们对自身健康的关注程度并不高，尤其是对健康的重要性认 识不足，因为人们当时首要解决的矛盾是温饱问题，非万不得已，不轻易 上医院就诊，特别是在农村，小伤小病一般都自己扛着，更谈不上主动去 医院做常规身体检查了。尽管政府对医疗卫生事业作了大量的投入，但由 于我国的人口众多，生产力落后等具体国情，再加上当时我国的社会各项 保障事业都没有建立等因素，难以解决十多亿人口的医疗需求。但随着改 革开放和社会主义市场经济体制的建立，国民经济快速得到发展，广大人 民群众的生活水平整体得到了明显提高，因而群众对自身的健康问题亦有 了新认识。 “健康就是福” 、 “健康就是财富”已逐渐成为人们的共识。特 别是近十年来，随着我国一系列社会保障制度的逐步健立和完善，群众的 6 利益得到了极大的保障，自愿花钱买健康、买优质的医疗服务已日益成为 经济发达地区或相对富裕起来的广大群众的一种自觉行动。 不仅如此，早在 1996 年下半年，新中国成立后第一次由党中央、国 务院主持召开的全国卫生工作会议上就人民群众的健康问题明确指出： “健康不仅是人类生存发展的基础，更是评价一个地区发展和整个社会进 步的重要标志，是社会主义物质文明和精神文明的重要组成部分，同时也 是实现国富民强的重要保证” 。从而把国民身体健康问题上升到了一定的 高度。在 2007 年党的十七大报告的辅导读本中也指出：“全民健康水平 的不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是中国特色社会主义现代 化建设的重要目标，也是构建社会主义和谐社会的内在要求”等等，从以 上都不同程度地反映出在社会的发展与进步的同时，人们对身体健康的问 题也有了重新认识和不断提高。这也迫切地需要医疗卫生机构必须改革和 改进原有的服务方式、服务理念、服务质量，尽其所能来适应和满足广大 人民群众日益增长的高质量的医疗服务需求。 （三）公立医院改革也是政府职能转变的必然要求 党的十七大报告中明确提出，政府要进一步转变职能，医疗卫生改革 要实行“政事分开，管办分开，医药公开，营利性和非营利性公开”等。 长期以来，政府对医疗机构的管理职能不是很明确，一方面，它既是医疗 机构的管理者，另一方面它又是医疗机构的经营者，就好象运动场它既是 裁判员又是运动员一样。当它管理时，很难真正管理到位，当它经营时， 又与政府的职能不符。因而在经营和管理进程中遇到这样或那样的问题时， 它又无法解决这样的矛盾，即要求医疗机构承担公益性的任务，但同时由 于财力的有限，又无法保证公立医疗机构经营投入明显不足的问题，即所 谓的既要马儿跑，又不给它喂草，这样，势必导致了公立医疗机构在管理 和经营上的诸多难为，必然会导致公益性缺乏。因此改革公立医院管理体 制，保证公益性，也是政府职能转变的必然要求之一。 三、新医改背景下公立医院面临的挑战与机遇： （一）新医改产生的背景及主要内容 我国的医疗卫生改革之路相当艰难，改革的经历也相当漫长。上世纪 八十年代初期，我国就已进行卫生改革，当时的主导思想是尽快改变十几 亿人民缺医少药的状况，但又由于国家财力有限，因而也推出了一些包括 以药养医等在内的市场机制、体制的政策，这在当时为推动我国公立医院 7 的发展、缓解广大群众缺医少药现状发挥了重要作用。到了九十年代，随 着国民经济的快速发展和人民生活水平的日益提高，人们看病就医已不再 满足过去 60-70 年代“一把草、一根针”的医疗服务和医疗条件，迫切 希望得到更好的医疗服务和医疗条件。因此，1997 年中共中央国务院又下 发了“关于卫生改革与发展的决定”和“国务院关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定” ，当时提出医药卫生改革的总体目标是：用比较低廉 的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求。 但 2003 年我国许多地区暴发了非典型肺炎，暴露出中国公共卫生体系的 薄弱环节，学术界开始反思我国以往的医疗卫生体制改革。2005 年国家发 展研究中心报告中称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的” 。 引起了社会各界的强烈反响。2006 年，国务院筹划、启动新一轮医改。9 月，由国家发改委、卫生部牵头的中央 16 个部委组成的医改协调小组成 立。10 月，胡锦涛总书记在中共中央政治局第三十五次集体学习会上发表 了重要讲话，强调要建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，坚持公共医 疗卫生的公益性质，强化政府责任。为深化我国的医药卫生体制改革指明 了方向。2007 年，医改协调小组还委托包括北京大学、世界卫生组织等在 内的多家海内外研究机构提交、讨论医改方案。2008 年 10 月，历时三年、 数易其稿的“关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿） ”终于出 台，面向全社会征求意见，问计于民。在中国改革 30 年间，类似的征求 全民意见的改革方案极为罕见，这本身就说明卫生改革的难以协调性与利 益的巨大冲突。其间，温家宝总理还分别于 2008 年 4 月和 9 月两次组织 召开深化医疗卫生改革工作座谈会，向社会征求意见。 “意见” （征求意见 稿）于 10 月 14 日-11 月 14 日，全文向社会公布，共收到反馈意见 3.5 万余条。其后，工作小组对收到的意见和建议进行了认真研究和逐条分析。 本着尽可能吸纳的原则对“意见”进行了 190 余处修改。许多好的意见被 吸纳到文件之中。如：增加了医疗改革的近期目标；增加了农民工、老年 人等群体反映强烈的医保关系转移接续和异地就医结算等内容；增加了保 护医务人员合法权益、重视护士和护理工作、增进医患沟通等内容。 2009 年 1 月 21 日，国务院常务会议通过关于深化医药卫生体制改 革的意见和2009-2011 年深化医药卫生体制改革实施方案 ，2009 年 4 月 6 日中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见正式颁布， 标志着新医改方案正式负重起程，进入实施阶段。 8 意见和实施方案的总体目标、基本原则一致，即是贯彻落实 党的十七大精神和科学发展观的要求，始终贯穿公共医疗卫生公益这条主 线。但主要任务各有侧重。 意见着眼长远，突出深化医药卫生改革的 方向、目标和基本框架，提出深化改革的任务和策略。 实施方案立足 当前，增强了改革的可操作性，明确了 2009 年-2011 年三年内落实改革 任务的具体措施。 新医改的基础框架可以概括为“一个目标、四大体系、八项支撑” 。 一个目标是：“到 2020 年，覆盖城乡居民的基础医疗卫生制度基本建立， 为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本 医疗卫生服务” 。四大体系是：1、建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系； 2、进一步完善医疗服务体系；3、加快建设医疗保障体系；4、建立健全 药品供应保障体系。八项支撑是：1 建立协调统一的医药卫生管理体制； 2、建立高效规范的医药卫生机构运行机制；3、建立政府主导的多元卫生 投入机制；4、建立科学合理的医药价格形成机制；5、建立严格有效地医 药卫生监管机制；6、建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保 障机制；7、建立实用共享的医药卫生信息系统，8、建立健全医药卫生法 律制度。 实施方案主要内容可以概括为“四项基本”和“一个试点” ，即 加快推进基本医疗保障制度建设；初步建立国家基本药物制度；健全基层 医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改 革试点。2009-2011 年就是着力抓好这五项重点改革。 新医改可以说是一项庞大的系统工程，很难做到一蹴而就，新医改也 明确了医药卫生改革涉及面广，情况复杂，对一些难点问题要先行试点， 取得经验后逐步推广。其中谈到“近期要力争在探索公立医院管办分开， 改革以药补医，规范运行机制和卫生投入机制等方面取得突破” 。 （二）公立医院面临的挑战和机遇 从新医改可以看出，公立医院的改革是我国医疗卫生体制改革的重点 和难点，也是社会各界关注的重点。今年 2 月 28 日在全国“两会”召开 前，国务院总理温家宝特意来到中国政府网访谈室与网民在线交流时，也 谈到了这一点。他说：“公立医院的改革最艰难，也最重要，它涉及城乡 很多医院，我们没有经验，需要试点” 。可以说公立医院肩负着关系整个 医改全局成败的重任，牵一发而动全身，因为公立医院身兼数职，但体现 9 公益性这一原则是毫无疑问的，而其中又以地市一级公立医院为代表的公 立医院改革则是新一轮医改中的最难点。 首先 从政府投入来看，近三年内国家将新增加公共财政 8500 亿用于 卫生，但新增政府卫生投入的重点是用于支持公共卫生、农村卫生、城市 社区卫生和基本医疗保障，公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民 提供均等化服务；其二 ，从医保补偿来看，基本医疗服务纳入医保体系 （特需医疗服务除外） ，这次补偿的对象是一改以往的做法，即由补供方 改为补需方，虽然这也是对卫生的投入，但作为供方的公立医疗机构只有 通过更多的有质量的医疗服务才能从医保资金中获得更多的收入，才能间 接地赚来政府对医疗卫生的投入。而与此同时，医保部门也会有非常了解 医疗的人士监督医院的医疗过程，并通过制定按病种收费等制度，来评估 医院的服务质量。其三，国家将对中央、省级医疗机构、全国性或区域性 的医学中心等将予以财力支持；县级及以下医疗机构、农村三级医疗网亦 将获得政府及中央财政的补助项目支持。其四，对于特定的专科医疗机构 如中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院、儿童医院，国家也将给予 财政倾斜。其五，政府对地市一级公立综合性医院的补助主要是购买医疗 服务；支付基本建设、大型设备购置、重点学科建设经费、以及离退休人 员的工资等，但这当中所含不确定的因素亦较多，主要是政府投入的政策 导向以及地方政府财力和区域经济的发展水平等。其六，从政府目前对公 立性医院补助的比重来看，平均约占各家医院总支出的 8%右，那么这意 味着其中的 90%以上差额部分是需要通过经营收费（创收）来得到补偿， 否则，公立医院的运营将会受到影响。 当年，国家为解决“补医”问题，允许医院可以在药品进价基础上加 15%后销售，这一政策导致医生倾向多开药，开贵药，老百姓开始看病贵 了，甚至看不起病。但随着国家基本药物制度的建立和完善，药品流通环 节的虚高定价将被阻断，药品加成政策也将被取消，药品销售将实施零差 价销售，这也将使医院的以药养医的时代将被终结。另外，随着医疗费用 第三方付费制度的形成以及医保机构对医疗费用制约机制的形成，公立医 院的生存和发展将受到极大挑战。 但另一方面，随着全民医保时代的即将来临，医疗服务市场将会进一 步拓宽，而医保筹资水平的提高，将意味着医疗支付水平的提高，这也为 公立医院的医疗服务市场带来了极大商机。新医改的“实施方案”中也明 10 确了要大力推进并通过政府医保资金购买医疗服务的改革要求以及推进公 立医院补偿机制改革，如加大政府投入、完善公立医院经济补偿政策等， 因此，也可以说在新医改背景下的公立医院改革是挑战与机遇并存。 四、公立医院改革的内容与途径 （一）首先改革公立医院管理模式，实现真正的法人治理结构 长期以来，公立医院的管理讲起来是独立的法人治理，但由于政府与 公立医院的关系职责不明，责、权、利不分，实际上并未真正起到法人治 理作用。一方面政府的职能是对医疗机构实现监管，但真正地监管的时候， 却难以到位。另一方面，医院的法人治理结构极不完善，院长不具有对医 院人、财、物的自主支配权，医院经营也难以很好地运行，最终导致了政 府和群众和医院都不满意的局面。医院实行管办公开，以地方卫生厅、局 为代表的政府行政管理部门，将进一步转变职能，强化政府对医疗卫生的 全行业管理和公共卫生服务职能，不仅了理顺卫生管理体制，进一步明确 卫生行业监管职责，也有利于促进政府行政效能的提高，从而有效地保证 卫生行业监督管理。 政府以出资人身份与医院建立明确规范的产权关系，实行所有权与 经营权的两权分离，国有医院按照法人产权的要求建立和完善法人治理结 构，使之成为真正意义的独立实体，让院长真正拥有人、财、物的自主支 配权，成为名副其实的法人，从而集中精力抓好医院的建设和管理，更好 的服务于社会和服务于患者，有效地实行公立医院的功能和职责。 建立董事会（理事会）或医院管理委员会领导下的院长负责制是实现 法人治理结构的基本框架和重要途径，这样决策不是院长一个人决策，而 有专家、有政府的出资方、有社保的代表、有一些民意代表共同来参与管 理。只有通过完善法人治理结构，才能逐步建立和完善起现代医院的管理 制度。通过推进改革，建立起权责明晰、富有生机、运转高效的管理体制。 （二）在用人制度上，深化干部人事制度改革 董事会决定院长及班子成员的聘用和任免，院长决定各科室主任的的 聘用，医院各部门、科室、实行任期目标责任制，建立健全年度绩效考核 任期审计和责任追究制。实行干部能上能下的机制，努力提高医务人员的 积极性。在运行机制上，引入市场机制。在保证医院公益性的基础上，医 院可以自主引进和聘用适宜的医学高级人才，同时通过制定一些特殊的优 11 惠政策，吸引优秀人才加入医院团队，以提高医院的医疗技术服务水平。 同时，按照精简、效能的原则，实现定岗、定编、定员、定责、定位，根 据工作需要，岗位职责、任职条件等，实行竞争上岗、择优聘用，进一步 完善人员聘用合同制，逐步建立起新的岗位管理和考核制度。 （三）深化分配制度改革 分配制度改革是建立医院内部有效竞争激励机制的核心内容，在改革 的过程中，必然会影响到少部分人的利益，甚至会出现一时不合理现象， 但只要认真做好职工的思想工作，使分配制度逐步完善并趋向合理是可以 起积极推动作用的。深化分配制度改革的重点是打破原有的大锅饭、干多 少干一个样的局面，医院可结合自身实际，制定出本单位工资分配办法， 积极推行以岗位绩效工资制度为主要内容的分配制度，可将职责、技术、 风险、贡献等要素纳入分配中，要逐步建立起重贡献、重实绩、重效率， 向优秀人才和关键岗位倾斜，灵活多样的分配机制，真正体现出多劳多得、 优劳优得、劣劳少得、奖优罚劣的分配原则，通过经济杠杆的作用充分调 动起医院广大职工的积极性。 （四）引入卫生经济学概念，推进全成本核算工作 长期以来，医疗机构很少进行成本核算工作，公立医院到底需要多少 运行成本，收支结余如何，一直很模糊。绝大多数公立医院都没有认真计 算过。全成本核算应当成为公立医疗机构内部经济管理和建立完善制度所 必不可少的重要环节，低耗、高效应当是医疗机构经营管理的基本要求， 因此，必须从源头上最大限度地挖掘出自身潜力，增收节支，实现效益最 大化。 （五）在服务经营上，要引入市场竞争机制 由于全民医保时代的到来，医疗服务市场也正呈现出优胜劣汰的局面。 广大人民群众呼唤和希望有优质和良好的医疗服务质量来保障他们的健康。 在医保个人自付比例逐年减少的情况下，他们也有权来选择其认为信得过 的医疗机构就诊。因此，公立医疗机构也必须要以最佳的全程的优质服务 和最低的消耗来保证社会基本的医疗服务需求。要尽快使原来的被动型服 务转变为主动型服务。通过市场竞争和分配机制的作用，促进医务人员钻 研业务，提高技术水平，改善服务态度，从而促进所有的医院、所有的医 务人员进一步提高服务质量和服务水平，使广大人民群众从中真正受益。 （六）公立医院要在自身利益和群众利益双方的结合点上多加考虑， 12 认真处理好相互关系 随着私营医院、民营医院、个体诊所等各类医疗机构不断进入医疗市 场，医疗服务市场已呈现出日益激烈的竞争态势，公立医院以往那种医疗 服务行业性垄断的局面已经结束。因此，公立医疗机构要想获得生存并得 到良好的发展，还必须要“讨好”患者，满足各种层次的患者需求， “以 病人为中心”的优质服务应当成为公立医院的主攻方面。要在不断提高服 务水平的同时，不断增加技术水平的含金量。基本药物制度的建立，也将 为患者选择安全性好、价格合理的药品，要使药品费用占医疗费用的比例 明显降低，让患者得到更多的让利和实惠。与此同时，在认真把握好群众 医疗消费现实承受能力和心理承受能力的同时，要进一步完善医务人员的 职业道德建设、行业作风建设和法律法规建设，完善好各项奖惩管理制度。 同时，要进一步强化和落实质量管理制度，确保医疗服务质量应当成为公 立医院各项管理的首要要求。另外在服务形式上，还要为患者精打细算， 合理用好医药费，让患者明明白白地消费，进一步完善“住院费用一日清 单”制度等，规范服务行为，完善收费监督机制，为患者花好每一分钱， 要通过各种服务行为真正体现出公立医院的公益性。 （七）要不断拓宽科技兴医战略 医疗服务活动如果没有强有力的医学科技作后盾是很难担负起保障广 大群众健康重任的。医疗作为一个专业性和临床性很强的领域，软件建设 有时比硬件投入更为重要。因此，公立医疗机构首先要在人才培养、技术 创新、专科建设方面舍得投入，下硬功夫。要集中力量，创造条件，可通 过引进、创新一批新型实用型的医疗技术服务用于临床，切实推进公立医 院的整体医学技术水平的提高。尤其是在广大人民群众亟待解决的疑难杂 症方面多下功夫研究，实实在在地为广大百姓排忧解难。 另外，长期以来，我国无规范化住院医师培训制度，学生从医学院毕 业，大多数就直接分配到医院从事临床工作，以后的能力和水平相当程度 取决于所在医院的条件，严重影响了医疗队伍的整体素质的提高。因此， 住院医师规范培训是医学院学生毕业后的重要培养形式，对于培训临床高 层次医师，提高医疗质量极为重要，占据了医学终生教育承前（医学院校 基本教育）启后（继续医学教育）的重要地位，是医学临床专家形成过程 的关键所在。公立医院应当在做好日常医疗服务工作的同时，切实做好对 住院医师的培养工作，在把医疗梯队建设好的同时，为社会造就出更多的 13 优秀医学人才。 （八）在服务质量上，引入单病种管理 病种质量管理是一种全新的医疗管理理念，更加注重的是医疗过程的 环节管理，它能有效地规范临床医师的医疗行为，减少“误诊、漏诊” ， 避免医疗过程中检查和用药的随意性以及过度医疗现象。公立医疗应根据 自身的特点，选定几种常见病或多发病种，由医院依据临床规范以及相关 物价政策设立好临床路径，临床诊疗必须严格按照路径执行。通过病种质 量管理使疾病诊断、诊疗更加规范，从而进一步提升医疗质量和医疗安全。 （九）积极推行医院后勤保障部门的社会化服务的改革 多年来，医疗机构内部庞大的后勤体系，不仅人浮于事，浪费较大等， 而且也严重影响到医院的发展，逐步将公立医院内部的水、电、木、钳等 工种以及环境保洁、食堂、洗衣等后勤保障部门推向社会化服务，不仅有 利于医疗机构减少用人，也可使得部分富余人员能充分发挥潜能，增加劳 动效率。同时，更有利于医院集中现有的人力、财力抓好医疗服务和医技 水平的提高，从而有效保证医院医疗主体工作的积极开展。 （十）建立城乡医疗资源共享联合机制，提高资源的利用率 公立医院应向下综合整合医疗服务资源，形成对城市基层和农村医疗 服务支持的人才链、技术链、信息链和管理链，扩大自身优质医疗资源的 辐射面，可探索建立紧密型、松散型等不同形式的联合体，在不改变服务 功能定位，不减少财政投入、不转变隶属关系的前提下实现有机联合，较 好地满足城乡居民的医疗服务需要。如建立医疗集团等，整合现有的医疗 资源等。 加强纵向联系。社区卫生服务是我国建立起新型城市卫生服务新体系， 也是最大限度地满足群众健康需求及密切党群关系的一项“民心工程” ， 目前，城乡社会卫生服务站正在全国各地推广。中央新增卫生财政投入的 相当一部分将投向社区卫生服务和乡镇卫生服务。因此，公立医院应当把 承担带动基层医疗机构作为日常工作的一个重要组成部分，加强与社区卫 生服务站及乡镇卫生服务的联系，可通过双向转诊、派专家上门坐诊、为 基层培训卫生人员等工作的开展，逐步拓展医疗服务的市场份额。逐渐建 立起社区和乡镇的医疗卫生机构的首诊制，疑难重症转到大医院，大医院 确诊的已建立了治疗方案的患者，需要进一步进行慢性管理或者进行一些 14 疾病的康复等，这些病人可以从大医院再转回到社区卫生服务中心，形成 良性互动。使以家庭为单位、以居民区为范围，以广大群众特别是以老人、 儿童和残疾人为重点的服务对象人群在预防、医疗、保健、康复、健康教 育以及计划生育等方面的服务带来极大便利。这样，不仅可以改变目前一 些大医院病员看病拥挤、看病难的问题。同时也使基层的医疗资源得到了 充分利用，真正使医疗资源得到共享。 五、公立医院改革必须强化政府主导与支持 （一 ）公益医院改革要在政府指导下进行 新医改及医疗卫生服务工作是一个较为庞大而又复杂的系统工程，特 别是公立医院的改革，如果没有政府的领导和强有力的政府支持，其改革 是很难成功的。因为公立医院医疗服务工作是一项带有明显公益性的工作， 其改革效果直接体现着党和政府对广大群众的关心和爱护，一定意义可以 说是党和政府联系广大群众的纽带和桥梁，建立基本卫生制度是我国社会 主义保障体系的重要组织部分，也是社会主义市场经济建设和社会主义和 谐社会的必然要求。而公立医院内部的改革也离不开社会大环境的支持， 必然要与国家社会的总体改革接轨。同时也必然会涉及到诸多范围内的利 益调整。比如讲，这次新医改特别强调的“落实公益性、调动积极性” ， 讲起来这两句话好讲，但做起来却较难。一方面从理论上讲，公立医院的 公益性质是明确的，但实际上仍存在不少问题，目前我国公立医院的实际 状态是国有的构架，事业单位的职工、企业化的管理，半事半企业的待遇， 这种政策定位不明确的情况，影响公立医院了保持其公益性。政府投入的 不足，又致使绝大多数公立医院管理者不得不把医院引向市场性，如果公 立医院补偿机制不解决，诱导过度医疗消费的势头将难以得到遏制，必然 会造成小病大医，给病人造成沉重负担，加大国家总体医疗费用支出。另 一方面，调动医务人员的积极性，既要加强思想政治工作，加强行风建设， 又要把解决他们的实际困难，切实解决好他们劳动技术付出与所得的报酬 明显不符的现状结合起来，特别是要亟待调整多年来医疗服务价值与价格 严重扭曲现象，才能正真起到实效。 今年的全国卫生工作会议提出将“落实公益性、调动积极性”作为深 化医药卫生体制改革要着力解决好的两大根本问题，视为检验新医改成功 与否的重要标志。 15 落实公益性，首先必须充分发挥各级政府在公共服务和社会管理方面 的主导作用。实现人人享有医疗服务的目标，是各级政府的重要职责。公 益性，顾名思义是指为社会公众谋取利益，与之相对的是为个人或机构谋 取利益。通常认为，在市场经济条件下，上述这两种利益是一致的。只要 存在公平市场和充分竞争，以个体利益最大化为目标的企业和个人，在价 格机制的作用下，通过理性选择和自由交换，就会实现各尽所能，各得所 需，在个人利益最大化的同时，实现社会利益的最大化。因此，对于一般 行业来讲，不需要专门强调“公益性”的概念。 然而，医疗卫生行业则不然，其产品和服务的特殊性决定了必须强调 公益性。看病就医是患者生存的必然要求，不可缺少，也不能替代。但医 疗卫生服务不像一般商品，医生实际上扮演着患者消费代理人的角色。如 果医院或医生追求经济利益最大化，就很容易利用技术垄断主导患者消费， 为病人提供过度或不必要的服务，导致医疗费用快速上涨和患者经济负担 增加，并有可能带来医源性疾病等后果。按照市场经济的理论，某些服务 产品如果供大于求，竞争会使服务价格下降。而在医疗服务领域，即便供 给过剩，医方也可以通过诱导需求实现医疗服务扩张，拉动医疗费用上升。 医疗服务另一个特征，是存在无法克服的患者消费趋高和服务效果不确定 性的矛盾。一方面，患者为避免风险而不惜代价，买贵不买贱；另一方面， 不同于其他服务领域，消费者只要支付一定的费用，就可以按照以质论价 的原则，购买到需要的商品或享受相应的服务。医疗服务面对的是人的生 命，受医学科学发展限制和患者自身的差异，尽管支付了昂贵的费用，其 治疗效果可能是恢复健康，也可能难以恢复健康，甚至失去生命。如果把 医疗卫生服务单纯视为商品，按市场规则追求利益最大化，其结果必然是 只有少数富人才能享受到高质量的医疗服务，而低收入人群则难以得到必 要的基本医疗服务，这和社会利益是相违背的，这也就是经济学揭示的 “市场失灵” ，也是我们强调医疗卫生服务不能完全靠市场来配置资源的 关键所在。 健康是每个公民的基本权益，健康的公平是社会公平的重要内容，一 个社会不能用个人贫富来决定生命的价值。保障和促进全民的健康，使每 个人无论贫富都能够获得必要的医疗卫生服务，不仅是保障个人健康的要 求，也是保护和发展社会生产力，实现经济发展、社会和谐的要求。上述 特殊性的存在，使得自发的市场竞争并不能保障医疗卫生机构自身的利益 16 和患者、社会的利益一致。因此，医疗卫生事业的发展必须强调公益性原 则，必须充分发挥各级政府在公共服务和社会管理方面的主导作用，采取 一系列措施保障基本医疗卫生服务公益性的落实。 （二）调动医务人员的积极性，需要政府制定相关制度 调动医务人员的积极性和创造性，是指医务人员能对外履行公益性的职 责，对内来说则是指医务人员愿意工作，医务人员的贡献在报酬上能够体 现，所做的工作被社会所承认，同时具备科学的绩效考评机制。落实公益 性与调动积极性是相互联系的，需要通过制度安排和保障，使二者在实际 工作中能够结合起来。 由于医务人员的职业特点和相关医疗卫生政策不相匹配所导致的当前 医务人员积极性降低等问题，是新一轮医改面临的重要问题。因此调动医 务人员的积极性必须在医改政策设计上，针对医务人员的管理问题建立以 下平衡。第一，约束和激励的平衡，首先要全面建立医务人员的执业记录 和评价系统，充分发挥医师行业组织自律作用，弥补现有的重经济指标、 轻服务指标、重准入资格和职称管理而轻医疗服务行为管理的倾向，建立 医疗机构之外的社会评价系统。同时，要给予科