关于健全完善乡镇卫生院工作人员绩效考核分配机制的思考

关于健全完善乡镇卫生院工作人员绩效考核分配机制的思 考 医改是世界性难题，其难点之一就是如何处理好公平与效率的关系。医药卫生领域最大的 特点是信息不对称性，一般患者难以掌握医生和医疗机构以及诊疗行为的情况，做哪些检 查、如何用药、怎样诊治，患者缺乏知情权和决策权。诊疗行为是否科学、规范、高效， 取决于医务人员业务素质和技术水平，取决于医务人员职业道德素养，取决于医务人员的 利益导向机制。而医务人员利益导向机制主要由绩效考核和分配机制来决定。我省实施基 层医药卫生体制综合改革（以下简称基层医改） ，基层医疗卫生机构回归了公益性，在基层 初步实现了把基本医疗卫生制度作为公共产品向人民群众提供的目标，人民群众得到了实 惠。同时，由于基层医改彻底破除了“以药补医”机制，建立在此基础上的绩效考核和薪 酬分配机制也发生了重大变革。通过实行“两考核、两挂钩”的绩效考核和分配新机制， 并全面实施绩效工资政策，医务人员合理待遇得到保障，平均工资收入明显提高。但是， 由于效率不高是公益性事业机构普遍存在的问题，如何制定科学、简便、易行、管用的绩 效考核和分配机制，努力调动骨干医务人员积极性，成为巩固完善基层医改的重要课题。 一、基层医改前乡镇卫生院内部考核分配情况 实施基层医改前， “以药补医”是基层医疗卫生机构的重要补偿机制。基层医疗卫生机构内 部绩效考核和分配机制也是与“以药补医”紧密联系、密切相关。乡镇卫生院工作人员收 入一般由四个部分组成：一是与个人职称挂钩的基本工资。乡镇卫生院按照人事部门核定 的工资标准，确定工作人员的档案工资。从乡镇卫生院调查的情况来看，一般按档案工资 4060%发放。二是与个人业务量挂钩的处方提成。乡镇卫生院确定年度收入目标，并分 解到科室，科室根据情况，再分解到个人。完成收入任务的，按月或按季，根据个人总处 方额的 25%发放提成收入。三是与个人工作量挂钩的加值班费。根据加值班情况，发放 加值班费。四是与个人开药额挂钩的药品回扣。这部分收入属于有处方权医生的“灰色收 入” ，由医药公司或医药代表根据医生销售的某一种或几种药品的数量，计算支付药品回扣。 在前三部分收入中，处方提成收入是乡镇卫生院工作人员特别是医生的主要收入来源。 2008 年，阜南县朱寨卫生院发放在职人员工资总额 86.9 万元，其中 58 万元以职工创收提 成的形式分配，占工资总额的 67%。 在与“以药补医”相关联的利益导向机制下，个人收入直接与经济效益挂钩，乡镇卫生 院及其人员创收的积极性较高，收治患者的主动性较强，甚至超范围执业、超能力接诊。 一方面，为获得更多的提成收入，乡镇卫生院和医务人员偏好开“大处方”和药品回扣多 的药品，加重了患者负担。另一方面，受利益驱使，医务人员合理用药意识淡化，过度医 疗、滥用药物问题比较突出，患者做了不必要的检查，吃了无需吃的药，身心健康受到严 重影响。此外，乡镇卫生院为了多创收，不顾自身条件，经常截留病人擅自开展超范围手 术，给群众就医安全埋下隐患，导致医疗事故和医患纠纷逐年上升，影响了社会和谐稳定。 二、基层医改后乡镇卫生院内部考核分配情况 基层医改分配制度改革的目标是建立科学公平、体现绩效的考核分配机制，主要内容是 以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心的基层医疗卫生机构绩效考核补偿机制和以 按岗定酬、按工作业绩取酬为核心的内部分配激励机制。按照皖政201066 号文件要求， 省卫生厅、财政厅、人社厅印发了安徽省基层医疗卫生机构及其工作人员绩效考核评价 细则（试行） ，各地都按要求制定了绩效考核实施细则和绩效工资实施办法，开展了绩效 考核，兑现了绩效工资，医务人员平均工资收入增加 500 元左右。实施绩效工资后，乡镇 卫生院工作人员收入一般由四个部分组成：一是固定的基本工资收入。根据国家规定的事 业单位工资标准和工作人员的职称情况，确定个人的基本工资。二是浮动的绩效工资收入。 由基础性绩效工资和奖励性绩效工资组成，国家规定基层医疗卫生事业单位的两者比例为 6：4，为进一步调动积极性，我省允许各地自行调整绩效工资内部分配比例，合理拉开收 入差距。芜湖县、定远县等 30 余个县（市、区）调整了绩效工资内部分配比例。三是专项 奖励和补助。定远县每年评选“首席医师”和“服务标兵” ，每月分别奖励 1000 元和 200 元；铜陵县、东至县、鸠江区、金安区等县区建立院长奖励基金，对工作量大、关键岗位 成绩突出的人员进行奖励。四是超收返还奖励。天长市、无为县等 30 多个县（市、区）出 台了超收返还政策，超收部分的 3050%用于奖励乡镇卫生院负责人和临床一线职工，以 充分调动医疗业务骨干的积极性。 三、现有绩效考核分配机制存在的问题 现有绩效考核分配机制充分体现了回归公益性的要求，但由于乡镇卫生院的特殊性，在 调动积极性方面仍然存在着一些问题。主要体现在：一是部分地区绩效工资总量偏低，调 控余地不大。乡镇卫生院绩效工资水平参照当地教师绩效工资标准和公务员规范津补贴标 准，受财力制约，皖北等部分欠发达地区规范津补贴水平偏低，导致绩效工资总量不高， 年人均仅 1 万元左右，即使后来提高到 1.5 万元，如果按照绩效工资 6：4 的内部分配比例， 实际上每年考核浮动的部分仅为 6000 元。即使一般职工每年只得到绩效工资平均数的一半 即 3000 元，业务骨干得到绩效工资平均数的 2 倍即 12000 元，差距也只有 9000 元。而以 前乡镇卫生院业务骨干与一般职工的实际收入差距在 15 万元之间。二是机构考核直接影 响人员考核，任务核定不科学。按照前三年医疗服务情况，核定乡镇卫生院的收支，没有 考虑机构的服务能力与效率，容易出现“鞭打快牛”的现象，影响机构和工作人员的积极 性。原先业务开展得好的机构，工作压力更大；原先业务开展得不好的机构，工作压力反 而较轻。这既不符合注重公平的要求，也不符合讲究效率的原则。完成任务压力大的机构， 收支差额缺口大，绩效工资难兑现， “破罐子破摔” ；完成任务压力小的机构， “小富即满” ， 依赖于财政补助，工作主观能动性不强。三是各地绩效考核政策制定有差别，执行效果不 同。全省只有近三分之一的县（市、区）调整了绩效工资内部分配比例，制定了超收返还 政策，只有部分地方实施了院长奖励基金、业务骨干专项补助等政策。芜湖县乡镇卫生院 同样职称人员月均奖励性绩效工资差距 500 元以上；院长奖励基金差距 1200 元左右；加值 班费差距 1000 元左右。实践证明，提高了奖励性绩效工资比重、实施超收返还、专项奖励 和补助政策的地方，乡镇卫生院工作人员积极性就高，服务效率和质量就好。否则则反之。 四是绩效考核细则过于具体和明细，落实情况不好。 安徽省基层医疗卫生机构工作人员考 核评价细则虽然详细规定了十一类岗位的考核标准，但由于评分标准过细，考核工作量 过大，操作性不强；定性标准过多，许多评价指标依赖于考核人员的主观判断，容易导致 “和稀泥”和“当老好人”情况的发生，不能真实反映工作人员的实际工作量和服务质量 等情况。五是部分人员的积极性受到影响，工作动力不强。俗话说，在城市看病，要选医 院；在农村看病，要选医生。乡镇卫生院的发展主要是依靠于负责人和医疗骨干的努力， 负责人和医疗骨干的积极性，对于机构的服务能力和服务质量，起着决定性的作用。实施 基层医改后，乡镇卫生院用人、分配、药品设备耗材采购、财务、基建等方面行为逐步规 范，负责人的权力明显削弱，自主权受限，导致积极性下降，对于抓好机构发展的动力不 足。医疗业务骨干由于药品回扣、业务提成等灰色收入被取消，现有绩效工资政策倾斜程 度不够，导致实际收入较改革前有一定程度的降低，积极性受到影响。一般职工由于工资 收入得到保障，与工作数量、质量关系不大，干多干少一个样，容易引发“大锅饭”问题。 四、健全完善绩效考核分配机制的重要性 乡镇卫生院是基层医疗卫生服务体系的主体，承担着城乡居民常见病、多发病的诊治任 务，应当成为基层群众看病就医的首选。乡镇卫生院的服务效率，不仅影响群众看病就医 的方便程度，而且关系到群众看病就医的费用，事关基层医改给人民群众带来的实惠。如 果不努力调动乡镇卫生院工作人员积极性，提高医务人员服务的积极性、主动性，提升服 务质量和效率，病人就会流向县级以上医院，不仅增加了县级以上医院的负担，甚至在一 定程度造成了新的“看病难、看病贵” ，偏离了基层医改的初衷。据新农合统计数据，2011 年上半年全省参合农民在乡镇卫生院的住院人数同比下降 20%左右。与此同时，部分民营 医院趁虚而入，以收入提成、定额回扣等方式，拉拢部分缺乏职业道德的医生、乡村医生、 村计生专干等，怂恿他们当“医托” ，将病人转移到民营医院，并通过虚增费用等方式，套 取新农合补偿资金。不但扰乱了医疗市场秩序，形成不正当竞争；而且给新农合统筹基金 的管理和运行造成了极大的风险，严重损害了国家和群众的利益。这些问题不解决，就难 以巩固提升基层医改成果，难以有效满足人民群众的基本医疗需求。 五、健全完善绩效考核分配机制的建议 健全完善绩效考核分配机制的总体思路是：在坚持公益性的前提下，创新绩效考核方式， 实行多重激励办法，调动医疗业务骨干积极性，提升服务质量和效率，使病人留在基层就 近方便看病就医，降低医疗费用，满足群众基本医疗卫生需求。 健全完善绩效考核分配机制的主要原则：一是要保证人民群众得到实惠。群众常见病、 多发病在乡镇卫生院能够得到有效诊治，乡镇卫生院服务能力、质量和效率高于基层医改 前的水平，人民群众在乡镇卫生院看病就医的费用不高于基层医改前。二是要充分体现技 术劳动价值。乡镇卫生院工作人员收入要与个人实际业务能力、技术水平等挂钩，与个人 具体开展的诊疗行为技术含量、难易程度、数量、质量和群众满意度密切相关。调整一般 诊疗费标准，体现医务人员技术劳动价值。三是要合理拉开个人收入差距。按照工作技术 含量、实际工作量、工作质量等情况，拉开不同机构人员、不同岗位人员、相同职称人员 之间的收入差距，形成合理竞争，鼓励争先创优，激发工作活力。四是要向基层医务人员 倾斜。采取多种方式，提高基层医务人员的工资水平和福利待遇。保证基层医务人员的平 均工资水平高于改革前，努力使基层医务人员的合理收入与改革前基本持平，努力做到基 层医务人员与县级以上医务人员同工同酬。五是坚决防止过度医疗行为。切断病人医疗费 用与医务人员收入的利益联系，避免回到“开单提成”的老路上，防止滥用药物、过度医 疗行为的发生。 为此，从以下四方面入手，健全完善绩效考核分配机制：一是实施四级激励方式，做大 收入分配资金总额。第一级为调整绩效工资内部分配比例，要求医疗服务人次明显下降的 县（市、区）按照县内平衡的原则，调高奖励性绩效工资所占比例。基础性绩效工资也要 进行考核，按照考勤情况按月发放。加值班费在乡镇卫生院奖励性绩效工资总额中提取， 按加值班情况按季发放。第二级为全面实行超收返还政策。对于医疗服务收入超过医疗服 务支出的部分全额返还给乡镇卫生院，规定使用比例，原则上 30%用来奖励乡镇卫生院负 责人和临床一线医务人员。同时对控制医药费用作出规定，对于次均门诊费用、次均住院 费用增长超过一定比例的乡镇卫生院，超收部分不得返还。第三级为专项奖励和补助政策。 鼓励各级财政设立对医务人员的专项奖励基金和补助政策，对业务骨干进行激励。第四级 为评先评优奖励。由县级人民政府或卫生部门对于医德医风高尚、业务水平优良的医务人 员进行表彰，并给予一定的物质奖励。二是注重服务能力考核，鼓励乡镇卫生院留住病人。 根据新农合统计数据，考核当地乡镇卫生院实际服务能力和水平情况。按季度统计辖区内 居民在乡镇卫生院门诊和住院人次占辖区居民门诊总人次和住院总人次（其中剥离乡镇卫 生院基本医疗服务执业范围以外的人次）的比例，体现乡镇卫生院在服务辖区居民中的作 用。把这一指标作为县级卫生等部门考核乡镇卫生院，确定乡镇卫生院绩效工资总额和奖 励补助金额的重要依据，引导乡镇卫生院提高技术水平，改善服务质量，尽可能地服务基 层群众。三是突出服务效率考核，体现乡镇卫生院及人员服务能力。根据相关统计数据， 按季统计计算乡镇卫生院人均服务门诊人次（乡镇卫生院门诊总人次除以在编总人数） 、住 院人次（乡镇卫生院住院总人次除以在编总人数） 、医生人均服务门诊人次、住院人次等指 标，作为乡镇卫生院考核指标和县内统筹调剂乡镇卫生院人员编制的依据之一，使人均服 务人次多的乡镇卫生院，人均绩效工资总额和奖励补助高。在乡镇卫生院，病人一般慕名 看医生，因而技术水平高的医生服务人次多。医生、护士实际服务门诊人次、住院人次， 作为乡镇卫生院奖励性奖励工资和超收返还的重要依据之一，使服务人次多的医生、护士 获得的收入高。四是按照分级诊疗规范，科学计算医务人员工作量。按照医疗机构手术分 级管理规范要求，