9、理赔及收单流程

德高会员俱乐部保障收单及理赔流程 一、收单流程 递交资料 包括会籍登记表、收据、身份证复印件、相片（若有则收） 汇总到会计 会员费交到出纳 二、理赔流程 48小 时内 报案 立 案 申 请 通 知 申 诉 给 付 拒 付 核 定 三、理赔手续及服务 被保险人发生保险事故身故时，由被保险人或其受益人 48 小时内向保险公司报案。 发生意外、疾病门诊或意外住院医疗的，自门诊、出院之日起 90 日内向保险公司索赔。 （一）理赔手续 受益人申请医疗保险金时，须向保险公司提供相关单证： 1、意外伤害保险 （1）伤残保险金理赔申请须提供以下单证： 保险事故证明 被保险人身份证明 保险单 病历及检查结果 伤残鉴定书（由保险公司指定或认可的鉴定机构出具） 特殊情况下，保险公司认为需要提供的补充资料 （2）身故保险金理赔申请须提供以下单证： 保险事故证明 被保险人身份证明 被保险人死亡证明书（公安部门或县、区级以上医院或人民法院出具） 被保险人户籍注销证明 被保险人遗体殡殓证明 受益人身份证件、受益人与被保险人关系证明（如户口本等） 特殊情况下，保险公司要求提供的补充资料 2、附加门急诊医疗保险、意外伤害医疗保险 （1）意外、疾病门诊费用索赔： 门诊病历原件或复印件：含主要症状、诊断及诊疗意见、药名剂型、剂量、用法、 总量等； 各种检查化验报告单及结果单； 必要时提供药品包装或说明书； 医疗收据原件，若多方报销时需提供报销方已经报销金额的证明及收据复印件； 保险公司要求提供的其他证明、文件； （2）意外住院费用索赔： 入院时门诊病历原件或复印件； 温馨提示：德高会员俱乐部对本文所有内容拥有最终解释权。 出院小结，含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等； 电脑打印的医疗费收据，若多方报销时需提供报销方已经报销金额的证明及收据 复印件； 提供住院费用明细清单，含住院期间各项检查、用药、治疗等费用明细，而非每 日清单； 医保结算清单； 保险公司要求提供的其它证明、文件。 （二）理赔服务 1、门诊医疗费用索赔应在该次门诊发生 90 日内提出申请，意外住院医疗费用索赔应 在该次住院结束后 90 天内提出申请。申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔， 员工本次索赔的医疗费单据日期必须在该员工上次的索赔日期之后。 2、被保险人在门诊治疗或住院治疗时，如须配合使用自费药品，必须向医院声明，将 自费药在医疗费收据上分别列清，否则保险公司有权拒付部分或全部药品费。 3、医疗保险索赔申请单填写指南及注意事项： 申请单填写前，须将有关索赔单据附在申请单保险公司留存联背面； 员工填写申请单时，须一并填写保险公司留存及贵公司留存部分； 索赔金额须与申请单后面所附的原始收据上的金额一致；诊病日期须与病历及收 据上的日期一致； 被保险人若在出差期间患病，应在索赔申请单上注明出差时间和出差城市； 收据金额须与病历记录相符； 4、保险公司按以下规定提供理赔服务： 每月在约定的日期向投保方所指定的联系人收取赔偿申请资料； 每次赔偿后出具赔偿清单一份给投保方； 对累计赔偿已达到保险金额的员工发出通知书并抄送投保方； 对非保险责任范围内的医疗费用，保险公司全部或部分拒付时，保险公司将提供 解释，并退回相关单证； 保险公司将按贵公司的要求，定期向贵公司告知医疗保险的收支情况； 门诊自递交完整保险金申请资料之日起，15 个工作日内给付应付的赔款； 投保方若对保险公司服务方面不满意，可投诉全国服