医师定期考核简易程序

附件 1 医师定期考核表 姓名 性别 专业技术职务 医师资格证书号 医师执业证书号 照 片 本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月 执业注册所在医疗、预防、保健机构名称： 乌鲁木齐市第一人民医院 医 师 基 本 信 息 完成政府指令性任务情况： 合格 不合格 在工作中推广应用成熟医疗技术情况： 合格 不合格 考核周期：2006 年 1 月至 2008 年 12 月 考核完成时间： 2009 年 2 月 日 考核机构名称： 乌鲁木齐市第一人民医院 考 核 信 息 简易程序 一般程序 考 核 意 见 工 作 成 绩 完成工作数量 合格 不合格 完成工作质量 合格 不合格 其他： 医师执业机构（公章） 2009 年 2 月 26 日 职 业 道 德 测试结果： 合格 不合格 医师执业机构（公章） 年 月 日 考 核 意 见 业 务 水 平 测试方式： 测试结果：合格 不合格 医师定期考核机构（公章） 年 月 日 考 核 结 果 对工作成绩和职业道德的复核意见：合格 不合格 考核结论： 合格 不合格 医师定期考核机构（公章） 年 月 日 备 注 注：1、在选定的内划“” 2、考核不合格的原因填入备注栏。 3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。 4、其它需要说明的总是记入备注栏。 附件 2： 医师定期考核执行简易程序申请表 医师执业注册所在医疗机构名称：乌鲁木齐市第一人民医院 申请人 性别 执业时间 年 专业 儿科 填报时间 2009 年 2 月 科室 儿科 医师资格证书编码 照 片 医师执业证书编码 本 人 述 职 报 告 执 行 简 易 程 序 条 件 具有 年以上执业经历，职称及取得时间 是否离退休后由本单位返聘： 是 否 本考核周期内良好行为记录（具有 12 年以上执业经历可不填）： 有无不良行为记录： 有 无 科室意见： 负责人签字： 年 月 日 单位意见 同意申报 不同意申报 单位盖章： 年 月 日 考核机构意见： 同意 不同意 考核机构盖章： 年 月 日 注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到 地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违 反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。3、在定期考核前 30 日向考 核机构申报。4、执业时间为医师考核级别初次取得医师执业证书或职称时间。 附件 3： 医师定期考核个人述职表 姓 名 性别 出生年月 年月 民 族 汉 学历 学 位 政治 面貌 首次注册时间 年 照 片 毕业学校 所学专业 临床医学 从事专业 技术职称 工作单位 乌市儿童医院 执业范围 儿科 通讯地址 乌市健康路 1 号 邮 编 830002 电话 本次考核周期（最近两年内）主要工作表现 起止时间 工作或进修单位 从事何专业工作任何职主要工 作经历 及进修 情况 儿科医师 科研 成果 获奖 题 目 发表情况 第几作者发表 论文 及 著作 主要工 作成绩 工作 缺点 良好行 为记录 自我评 定 1、工作成绩： 合格 不合格 2、职业道德： 合格 不合格 3、业务水平： 合格 不合格 声明：本人已清楚知道医师定期考核管理办法的有关规定，认真核对了 上述填写内容，确认以上内容真实可信，且为事实之全部，