医疗机构综合监督检查表

附件 1 医疗机构综合监督检查表一 （公共卫生开展情况） 单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 检查 项目 检查内容 检查结果 公共卫生科或防保组 有 无 专职人员 有 无 配备专职人员共 人，具备执业资 格的 人， 其中，预防医学专业本科及以上学 历 人 相关培训、考核 有 无经过县级以上卫生行政部门培训、考核合格的 人 组 织 管 理 必备办公设备 有 无电脑( )打印机( )网络( )电话( )资料档案柜( ) 疾病统计 有 无 按年、季、月、周、日进行统计 疾病 统计 与分 析 疾病谱分析 有 无 传染病疾病谱分析：(按年、季、月、周、日分析) 非传染病疾病谱分析：(按年、季、月、周、日分析) 传染病疫情报告和管理制度 有 无 疫情报告管理部门及专职报告人员 有 无 传染病报告、报告卡信息审核和疫情自 查 有 无 传染病预检、分诊制度 有 无 医疗机构门诊进入处和挂号处预检分诊 明显标识 有 无 传染病分诊点 有 无 二级以上综合医院设立感染性疾病科 有 无 发热门诊 有 无 肠道门诊 有 无 传 染 病 诊 疗 管 理 传染病哨点监测医院按要求开展监测工 作 是 否 县级以上医疗机构配合疾控机构做疑似 预防接种异常反应的监测和报告 是 否 48 小时内报告率 % 建立健全疫苗领发、使用登记 并保存 是 否 疫苗管理符合要求 是 否 承担地段预防接种任务并实施接种任务 是 否 承担地段预防接种任务城镇医疗卫生机 构设立预防接种门诊 有 无 预防接种单位具备资质证书 是 否 预防接种人员持有执业资格证书 是 否 接种单位对居住在其责任区域内需 要接种第一类疫苗的受种者的接种 率达到国家免疫规划要求。 是 否 免 疫 预 防 对外地流动至本地儿童的国家免疫 规划疫苗进行接种。 结核病专病管理 是 否 工 作 开 展 情 况 重大 传染 病的 艾滋病专病管理 是 否 2 鼠疫专病管理 是 否专病 管理 急性弛缓性麻痹（AFP）病专病管理 是 否 医院感染管理工作制度 有 无 按规定开展消毒与灭菌效果检测 是 否 消毒药械、一次性医疗器械和器具建立并 执行进货检查验收制度 是 否 一次性医疗用品、污水、污物、医疗废弃 物按规定进行无害化处理 是 否 医院 感染 预防 控制 医院感染事件按规定报告和处理 是 否 医院死亡登记报告管理制度 有 无 定期自查 是 否 死因 监测 对死亡原因按照 ICD-10 进行 编码， 选择 正确的根本死因，并通过网络 上报，尚不 具备网络直报条件的单位应将死亡医学 证明书按规定时限送交县级疾病预防控 制机构 是 否 死亡病例报告率 %， 根 本 死 因 报 告 率 % 医疗机构取 得 职 业 健 康 检 查 资质/职业 病诊断资质 是 否 依 法 上 报 职 业 病 (包 括 尘 肺 病 、急 性 职 业 中 毒 和 农 村 农 药 中 毒 ) 是 否 急 性 职 业 病 报 告 和 急 性 农 药 中 毒 报 告 是 否 首 诊 的 医 疗 卫 生 机 构 负 责 填 报 职 业 病 报 告 卡 （限 于 急 性 职 业 病 ）和 （或 ）农 药 中 毒 报 告 卡 （限 于 急 性 农 药 中 毒 ） 职 业 病 管 理 职 业 病 网 络 直 报 均 登 陆 健 康 危 害 因 素 信 息 监 测 系 统 报 告 是 否 报 告 率 % 新 安 装 、维 修 或 更 换 放 射 诊 疗 设 备 的 重 要 部 件 后 ，进 行 质 控 检 测 和 防 护 检 测 。 是 否 每 年 至 少 进 行 一 次 状 态 检 测 是 否 医 疗 机 构 对 放 射 诊 疗 工 作 人 员 进 行 健 康 检 查 和 健 康 教 育 培 训 健 康 检 查 ( )岗前（ ）在岗（ ）离岗（ ）知 识 培 训 ( )、建 立 健 康 管 理 档 案 ( ) 监测个人剂量（ ） 放 射 安 全 防 护 每 1-2 年 进 行 一 次 检 查 和 培 训 是 否 医务人员发现传染病疫情暴发、流行及突 发不明原因疾病时进行网络直报 是 否 报告时限为 小时 定 期 对 群 体 不 明 原 因 疾 病 进 行 病 例 分 析 和 总 结 是 否 分 析 和 总 结 周 期 为 （每 年 、季 、月 、周 ） 配 合 疾 病 预 防 控 制 人 员 开 展 流 行 病 学 调 查 、样 品 采 集 、病 人 的 隔 离 治 疗 、密 切 接 触 者 的 追 踪 、医 学 观 察 是 否 突 发 公 共 卫 生 事 件 管 理 对 医 疗 机 构 医 学 检 验 和 临 床 研 究 中 分 离 的 传 染 病 病 原 、感 染 性 标 本 按 规 定 进 行 管 理 是 否 医 疗 卫 生 机 构 未 建 立 公 共 卫 生 科 开 展 疾 病 谱 分 析 工 作 原 因 拟 建 立 公 共 卫 生 科 开 展 疾 病 谱 分 析 工 作 具 体 时 间 （年 、月 、日 ） 否 陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日 3 附件 2 医疗机构综合监督检查表二 （健康咨询） 单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 项目 检查内容 检查结果 独立设置健康咨询门诊 是 否 下发文件并正式挂牌成立（ ） 健康咨询门诊工作制度 有 无 健康咨询门诊工作职责 有 无 配备有专职人员,共 人 是 否 组 织 管 理 至少配备 1 名中级职称以上医师 是 否 常见病 是 否 疾病防治 是 否 睡眠、饮食、运动、保健常 识、 营养等 是 否 心理健康 是 否 就医指南 是 否 科室介绍、专家和名医介绍等 是 否 科室介绍、专家和名医介绍等 是 否 健 康 咨 询 内 容 设置健康宣传专栏 是 否 医疗机构未建立健康 咨询门诊的原因 拟 建 立 健康咨询门诊 开展咨询服务工 作 具 体 时 间 （年 、月 、日 ） 4 陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日 附件 3 医疗机构综合监督检查表三 （医疗服务质量管理） 单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 项 目 检查内容 检查结果 抗菌素使用量排队分析制度 有 无 排队 分析 对 抗 生 素 使 用 量 最 高 人 员 是 否 采 取 控 制 措 施 是 否 （另附提交处 理材料） 药品使用量排队及分析制度 有 无 排队 分析 对 药 品 使 用 量 最 高 人 员 是 否 采 取 控 制 措 施 是 否 （另附提交处 理材料） 住院自费比例排队及分析制度 有 无 排队 分析 四个 排队 青 霉 素 在 抗 菌 素 应 用 中 所 占 的 比 例 及 分 析 有 无 比例 % 分析 单病种限价制度 有 无 病种： 违反诊疗技术规程责任追究制度 有 无 医疗事故月分析会制度 有 无 是否每月都执行 是 否 医疗事故、重大差错报告制度 是 否索取年内报告材料复印件 三级查房制度 有 无 是否执行院长行政查房制度 是 否 药剂师查房制度 有 无 处方权管理 是 否 处方权监护、限制、取消 是 否 是则另附详细 材料 医疗 质量 安全 管理 院 务 公 开 情 况 （向 社 会 、向 患 者 、向 职 工 ） 是 否 中医师查房制度 是 否 西医科室邀请中医师查房 是 否 西医科室中药使用比例 % 西医科室患者到中医科做康复治疗 是 否 % 设置中药房，中药饮片品目数量 是 否 数量不少于 种 设置中药煎药房 是 否 设置中医科（不少于总床位 5%） 是 否 中医科床位 张，占总床位 % 中医 发展 开展“西学中”活动 是 否 参加“ 西学中” 人次 人才 建设 人才建设计划实施情况 有 无 年进修 人次，其中： 国（境）外进修 人次 省 外 进 修 人次 对 口 进 修 人次 开展警示教育 是 否 上年度观看警示教育片 次， 人次 是否开展有奖举报 是 否 提交举报奖励文件复印件 医德 医风 建设 医务人员不良执业行为积分公示制度 有 无 每月在专栏公布医护人员不良 执业行为积分；公布处理结果 ；公布时间 天 5 不良业绩备案情况 是 否 陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日 附件 4 医疗机构综合监督检查表四 （依法执业） 单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 项 目 检查内容及方式 记分 医疗机构执业许可证 放射诊疗许可证 母婴保健技术服务执业许可证 大型医用设备配置许可证 医疗机构制剂许可证 检查正、副本。 无证扣 10 分；转让、出借医疗机 构执业许可证，或借用、冒用其他 医疗机构名义从事诊疗活动扣 10 分； 医疗机构执业许可证正本未按 照规定悬挂在醒目位置的扣 2 分 许可证是否按期校验 按期校验，未按期校验扣 8 分 医师资格证、执业证 查医师资格证、 医师执业证， 使用 1 名非卫生技术人员从事医 疗卫生技术工作（含未取得相应资 格证的医学生独立从事医疗工作） 扣 8 分；1 名医师未注册，使用一 名卫生技术人员从事本专业以外 诊疗活动的，使用一名执业助理医 师独立从事诊疗活动的(乡镇卫生 院除外) 扣 6 分；1 名医师未按注 册的执业地点执业扣 2 分。 护士资格证、执业证 1 名护士无资格证书扣 8 分，1 名 护士未按期注册登记扣 4 分，1 名 护士未注册扣 6 分 诊疗项目有无超范围 按审批科目执业，超范围开展诊疗 活动扣 8 分，未经卫生行政部门准 入擅自开展特殊临床诊疗项目（器 官移植、介入手术、试管婴儿等）和 新技术、专项技术扣 10 分； 6 将科室或者房屋承包、出租，并以 该医疗机构名义开展诊疗活动的； 扣 8 分 备注：母婴保健技术服务执业许可证、 大型医用设备配置 许可证、 医疗机构制剂许可证 允许合理缺项。 陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日 附件 5 医疗机构综合监督检查表五 姓 名 医师执业证书 注册范围与执业 范围一致 助理医师 单独执业 备 注 小 计 护士执业情况登记表 姓 名 护士资格证书 按期注册 注册地点与执业 地点一致 备 注 7 （医师、护士执业情况） 单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 陪同人： 监督人员： 监督时间： 年 月 日 附件 6 医疗机构综合监督检查表六 （临床用血） 单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 血液来源 基本情况 上一年度用血量 成分血所占比例% 制定工作制度 输血反应报告制度 血液入库制度 血液发放制度 输血管理 委员会 检验制度 用血审批 独立设置 负责人 技术职称 行政职务 工作人员 名 持有全国采供血机构人员岗 位考核岗位培训合格证 名 输血科 （血库） 专用 储血 冰箱 台 按不同品种、规格、血型和采 血日期分别存放 小 计 8 设施 冰柜 台 储血设施温度监测记录 储血冰箱每周消 毒一次，空气培 养每月一次 病人输血反应登记 、（）血 型确证及交叉配 血 交叉配血试验执行相互核对 或复核制度 受血者和供血者 的血样保存于 冰箱至少 天 用后血袋送回输血科至少保 存一天 病案号一 病案号二 病案号三 用血前病人检测 HIV、HCV、梅毒、 HbsAg、ALT 项 目 有患者或 家属签字 用血 科室 治 疗 同 意 书 有医师签 字及时间 陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日 附件 7 医疗机构综合监督检查表七 （医疗广告） 一、基本情况 医疗机构名称： 法人代表或负责人： 执业许可证编号： 有效期 年 月 日至 年 月 日 地址： 邮政编码： 电话号码： 核准诊疗科目： 是否发布医疗广告（ ） （是）填写以下内容 9 二、医疗广告审批 医疗机构是否有医疗广告审查证明 有（ ） 无（ ） 医疗广告审查证明文号： 医疗广告审查证明审批机关： 医疗广告审查证明审批日期：自 年 月 日至 年 月 日 医疗广告审查证明的医疗机构第一名称： 医疗广告审查证明核准的广告成品样件内容与媒体类别： 三、医疗机构 1、医疗机构是否取得医疗广告审查证明发布医疗广告 是（ ） 否（ ） 2、医疗机构使用的医疗广告审查证明是否超出有效期限 是（ ） 否（ ） 医疗广告审查证明超出有效期限 月/年 3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称 是（ ） 否（ ） 医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称： 4、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗广告审查证明文号 是（ ）否（ ） 5、医疗机构是否按照医疗广告审查证明核准的广告成品样件内容与媒体类别 发布医疗广告 是（ ） 否（ ） 医疗机构发布医疗广告的具体内容： 6、医疗机构发布医疗广告的媒体： 陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日 附件 8 医疗机构综合监督检查表八 （医疗美容） 一、基本情况 机构名称 地址 法 定代表人/负责人 电话 医护人员数 医师 护 10 士 二、检查内容 是否开展医疗美容技术服务（ ） （是）填写以下内容 持有医疗机构执业许可证（ ） ，发证机关 ，登记 号 ，按期校验（ ）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称 一 ( )；核准登记的医 疗美容项目： ，实际 开展的医疗美容项目： 。 主诊医师专业技术职称 ，持有 医 师执业证（ ），执 业地点 执业类别 执业范围 。 其他医师 名，持有 医师执业证 名，按照主册的执业地点、 执业类别、执业范围执业 名。 医疗美容护理工作的人员 名 ，持有护士执业证 人，按 期注册 人；具有二年以上 护理工作经历 名； 经过医疗美容护理专 业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床护理工作 6 个月以上 名。 所使用的医用材料经有关部门批准（ ），索证齐全（ ）。 陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日 11 附件 9 医疗机构综合监督检查表九 （院务公开） 单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 类别 项目 检查内容 检查结果 备 注 有院务公开工作领导组织，履行 职责 有院务公开工作具体执行部门，履行 职责 组织机构 10分 有院务公开执行监督机构，履行 职责 有院务公开实施方案或落实办法 组织管理 制度建设 有医疗机构院务公开监督考核制度 公开医疗机构基本信息 公开医疗机构依法执业登记的主要事项 公开经批准开展的各项诊疗技术和特殊临床检验项目 公开大型医用设备的配置许可 公开重点专科的人员组成 医疗机构 概况 6分 公开承担的教学任务 公开医疗机构位置及周边的交通 公开医疗机构内交通线路及导诊路标提示 公开门诊、急诊、住院部各病房的设置、位置格局及科室布局 医疗机构 环境 2分 公开紧急情况应急避难的疏散通道 公开内容 行风廉政 公开医德医风建设的有关规定及监督途径 12 公开病人权利和义务主要内容 公开接受捐赠资助的情况和受赠受助财产的使用管理情况 公开服务投诉方式和向上级部门投诉方式 建设 2分 公开行风廉政建设情况 工作人员佩戴名牌上岗 公开临床、医技科室名称、服务内容等医疗服务基本情况 公开专科、专业门诊、专科特色 公开医疗机构服务时间 公开门诊、急诊、住院服务流程和便民服务流程 公开预约挂号方式、门诊诊疗项 目、医 务人员的专业特长和出 诊时间、节 假日值班安排 公开特殊人群优先措施 提供门诊咨询服务 提供健康教育咨询服务 医疗服务 2分 公开特需服务的项目和内容、服 务对象 能够有效与患者及家属沟通进行病情告知 向患者及家属告知特殊诊疗服务的流程、 费用及有关事宜 向患者告知主要检查项目的预约及报告等有关服务内容 向患者告知辅助检查前的注意事项 向患者公开投诉管理部门及其办公地点、 联系方式 公开医疗纠纷的处理途径、程序 服务告知 2分 公开向患者提供病历复印的服务流程和地点及有关注意事项 为患者提供收费查询服务 公开医疗服务项目价格 服务价格 及收费 6分 公开药品价格 13 公开医用耗材价格 公开有关医疗机构改革发展的重大事项决策 公开重要人事任免 公开重要项目安排 “三重 一大”制 度落实 2分 公开大额度资金使用情况 公开医疗质量管理制度和具体措施 公开医疗质量与安全信息 公开医疗机构的各项管理制度 公开临床、医技科室的诊疗护 理常规 公开重点部门的工作流程 公开应急方案 公开药事管理的有关事项 公开药物、耗材使用监控结果 业务管理 2分 公开财务管理经营情况，业务 收入、 经济效益情况等 公开职工权益相关事项 职工关注 事项 2分 公开人事管理有关事项 载体形式 2分 公开形式与公开对象、内容紧 密结合 公开形式 载体建设 2分 医疗机构进行院务公开载体建设的具体措施 填表说明:1、检查内容已实施的在检查结果栏打“” 未实施打 “” 2、组织管理、医疗机构概况、医疗服务项目中未实施的按照甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法第七条第十五项、第九条第十四项、 第十条第五项进行记分此表中未实施的项目在甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法中有明确记分项的以该办法为准进行记分 3、除以上明确记分的 项目外其余项目按照表中所列分 值进行记分 14 陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日 附件 10 医疗机构综合监督检查表十（投诉举报） 单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 序号 检查内容 检查结果 备 注 1 有投诉举报工作领导组织，明确医院投诉管理的第一责任人 第一责任人： 2 有投诉举报具体执行部门 部门： 3 有投诉举报执行监督机构 监督机构： 医院的投诉管理部门，配备专职工作人员 部门： 人员： 4 提供必要的工作场所和条件，接待场所安装视频摄像和录音装置。 在医院显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式； 5 投诉接待实行“ 首诉负责制 ” 6 有投诉举报的登记表 7 有投诉举报档案管理 15 8 针对投诉举报的内容有具体的整改措施 检查（ ）份 落实（ ）份 9 向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。 检查（ ）份 落实（ ）份 填表说明：检查内容已实施在检查结果中打“”，未实施的打“” 陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日 附件 11 医疗机构综合监督检查表十一（不良记录） 单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 检查项目 分值 备注 一 医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次 记 10 分 （一）在医疗行为中，对于突发 公共卫生事件，没有按照有关法律法规及时采取有效措施，隐瞒、缓报、谎报造成不良后果的； （二）违反血液管理有关法律法规规定，非法采、供血液或血液制品； （三）使用未经国家有关部门批准的药品、消毒 药剂；使用伪 劣、 过期、失效和假药品以及违禁药品； （四）违反医院消毒管理有关规定，造成医 疗机构内感染性疾病暴 发、 传播； （五）发生重大自然灾害、突发 重大伤亡事故、 传染病流行或者其他 严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医疗机构拒不服从卫生行政 部门的统一调遣、统一管理或不按照要求 组织实施； （六）转让、出借医疗机构执业许 可证，或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动； （七）发生一级医疗事故，医疗 机构负有完全责任者，或者 发 生同类医疗事故未采取有效防范措施，或者连续发生原因不明的同类患者 死亡事件； 16 （八）违反医疗器械监督管理有关规定，使用无 产品注册证书 、合格 证书医疗器材；使用过期、失效、淘汰医 疗器材；未按照国家有关规 定重复使用一次性医疗器械和器材； （九）未经卫生行政部门准入擅自开展特殊临床诊疗项目（器官移植、介入手术、 试管婴儿等）和新技术、专项技术； （十）新审批的医疗机构，在未完成 卫生技术人员注册等事 项擅自开业的； （十一）在暂缓校验期内发布有关医疗服务信息，不 设床位的医 疗机构在暂缓校验期内仍然开展门诊的诊疗服务； （十二）违反医疗广告管理办法，被撤 销医疗广告审查证 明；或未取得医疗广告审查证明发布广告的； （十三）抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为； （十四）违反法律法规规定或不执行卫生行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为 （十五）医院院务公开内容严重不符合卫生行政部门要求的； （十六）发生严重不良影响医德医风事件的； （十七）发生医疗事故争议，未能妥善 处理，在同一 级政府部 门或信访部门累计上访超过 5 次，或造成患方长期上访或缠访的。 二 医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次 记 8 分： （一）发生一级医疗事故，医疗 机构负有主要责任；发生二级 医疗事故，医 疗机构负有事故完全责任； （二）以雇佣“医托” 等实施不正当行业竞争； （三）非营利性医疗机构与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的； （四）超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动； （五）违反医疗废物管理条例有关规定，受到 卫生行政部 门处罚； （六）隐匿、伪造、擅自销毁或者未按有关规定保存病历及有关 资料； （七）使用一名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（含未取得相应资格证的医学生独立从事医疗工作）； （八）将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员 或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的； 17 （九）违反医疗卫生法律法规，受到 3000 元以上罚款； （十）未取得医疗机构制剂许可证擅自配制和使用自制药剂； （十一）医疗机构执业许可证到校验期，逾期不主 动申请 校验； （十二）出具虚假证明文件造成延误诊治，或故意出具虚假医学检查报告； （十三）医院院务公开内容不符合卫生行政部门要求的； （十四）发生医疗事故争议，未能妥善 处理，在同一 级政府部 门或信访部门累计上访超过 3 次； （十五）发生不良影响医德医风事件的，工作人 员吃拿卡要或收受 红包、不当得利等 经查证属实的。 三 医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次 记 6 分： （一）发生一级医疗事故，医疗 机构负有次要责任，或 发生二 级医疗事故，医疗机构负有主要责任者； （二）未经变更登记，医疗机构擅自改 变地点、服 务方式和服 务对象等； （三）使用一名未经注册的医师、外籍医 师或者护士从事诊疗 活动的； （四）使用一名卫生技术人员从事本专业以外诊疗活动的； （五）使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的(乡镇卫生院除外) ； （六）未按规定配置、使用大型医用 设备； （七）未按规定组织实施医师定期考核的； （八）冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据和病 历册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、 制剂标签等； （九）无故不参加依据国家有关规定经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流，承担政府交 办的任务和卫生行政 部门批准的义诊等； （十）对传染病、精神病、