医疗服务市场化的动力与阻力分析

医疗服务市场化的动力与阻力分析 -试谈医改与市场化 方鹏骞 1 李文敏 摘 要 本文通过借鉴公共服务市场化的理论，对医疗服务市场化的内涵、动力及其阻 力进行分析，并指出医疗体制改革的方向取决于动力与阻力两种力量的权衡博弈，现在就 得出“市场化非医改方向”的结论为时过早。 关键词 医疗服务 市场化 动力 阻力 自从 2005 年有关部门指出“市场化并非医改方向”之后，国内卫生界和学术界展开了 关于医改失败应不应该归因于市场化的激烈讨论。部分学者认为由于医疗服务的种种特殊 性，医疗服务不应该市场化；而另外一些学者则认为我国医改的不成功恰恰是医疗服务的 市场化不够充分造成的。本文认为这场讨论应该基于这样一个共识：到底什么是医疗服务 的市场化，是什么动力促使我国的医疗改革去尝试市场化，而又有些什么力量阻止了我国 医疗服务市场化改革的进程。 1. 什么是医疗服务市场化 1.1 市场化 目前理论界对市场化的表述尚未达成一致，大多是根据市场经济的某些特征总结得来 的。本文认为市场化就是不同程度的引入市场机制，以达到资源的优化配置。所谓“市场 机制”包括价格机制、供求机制和竞争机制三个基本方面。在市场经济条件下，市场机制 配置资源要通过价格信号的变动来实现。价格信号的变动是由供求机制引起的，它反映了 供求关系的变化；供求机制通过价格机制的作用而引发竞争机制，竞争使得资源流向效率 较高的企业和部门，从而实现资源的有效配置。 1.2 医疗服务市场化 由于医疗服务的生产性和经营性等特点，医疗服务市场的客观存在在理论界已达成共 识，但是对于什么是医疗服务的市场化，却是人言人殊。由此也引发了许多认识上的误区： 如有些人认为政府实施医疗服务的市场化就是在“甩包袱” ，不考虑医疗服务的公益性了； 有些人认为医疗服务的市场化必然会导致医疗机构在利益的驱动下产生强烈的逐利冲动， 从而引发整个医疗行业的道德危机。笔者认为产生这些认识上的误区的主要原因是没有在 一个政治、经济、文化的大背景下去正确的认识医疗服务的市场化，以致于谈“市场化” 色变。 医疗服务属于公共服务的一种。关于公共服务市场化的具体涵义，皮埃尔(Jon Pierre) 归纳为，第一，利用市场标准去配置公共资源，并利用市场标准去评估公共服务生产者和 供给者的效率；第二，是新公共管理的一部分，强调移植私营企业的管理经验，强调以结 果为本；第三，个体可以在不同的服务供给者之间进行选择 1。 自八十年代以来，随着新公共管理运动的兴起，许多国家都进行了医疗服务市场化改 革的尝试。这些尝试基本上以公立医院的改革为主导，以三种模式来展开：一、自主化改 革(Autonomization)，就是把医院日常管理的责任从政府转移到医院的管理者，如英国的国 民健康服务（NHS）进行的创建内部市场的改革，在不改变公有制的前提下，打破医疗服 务提供者等级化官僚体系式的组织模式，赋予病人选择权，引入竞争；二、法人化改革 (Corporatization)，医院以独立的法人形式存在，但是政府作为其大股东在医院的法人治理 国家社会科学基金项目我国公立医院法人治理及其路径研究 （06BZZ041） 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 武汉 430030 结构中发挥重要作用。法人化医院可以获取全部剩余，但也必须承担任何损失。在硬预算 约束下，法人化医院必须面对市场的压力，与同类医院以及私立医院展开竞争；三、民营 化改革(Privatization) ，指政府从医疗服务递送的环节选择性地退出，从垄断性的服务提供 者转变为监管者，其具体形式有政府撤资、政府淡出、委托授权等等 2。 本文认为，医疗服务的市场化首先意味着重新界定政府与市场的功能，明确政府到底 是扮演“购买者”的角色，还是“生产者”的角色。并将政府的一些职能释放给市场，建 立公私之间的竞争，其主要表现形式是政府撤资及政府淡出；其次，它意味着政府决策机 制的更加民主化，鼓励人们显示自己的需求偏好，其主要表现是决策权力的下放等；再次， 它意味着在确定政府承担提供医疗服务责任的前提下，把私人部门的管理技术引入医疗机 构之中，以追求医疗服务提供的有效性，其主要表现形式是工商管理技术的引入。 综上所述，医疗服务的市场化应包含下述几层涵义：一、认同市场的优越性，竞争、 成本、顾客、收益等价值取向出现在医疗机构的运行之中；二、市场中风险与收益并存， 参与者必须遵守其运行规则，并独自承受优胜劣汰的竞争结果；三、借鉴私人企业的管理 技术来改造医疗机构；四、医疗服务的供给者多元并存，打破垄断，竞争发展；五、医疗 服务的消费者有在多元的供给者之间选择的权力和用以选择的资源。 3 由此可见，尽管医疗服务的市场化包含一定的商业化成分，但两者不能简单地等同。 前者是运用竞争机制打破垄断，目的是提高效率，体现卫生服务的公益性；而后者是以利 益驱动为原则，追求利益最大化，忽视卫生服务本身特性。笔者认为，目前许多国人（包 括部分学者）内心里对医疗服务市场化的一种恐惧和排斥，主要来自于对医疗服务市场化 和商业化认识上的混淆。 另外需要指出的是，医疗服务的市场化并不是政府在“甩包袱” ，不考虑医疗服务的公 益性了，而是对政府责任的进一步明确化和法制化。我国的卫生事业是实行一定福利政策 的社会公益事业，这种福利性主要是体现在医疗服务价格和社会医疗保障制度上，而不是 医疗服务提供者的性质上，只要政府真正承担起“购买者”和“监管者”的责任，医疗服 务的市场化只会提高通过竞争机制提高医疗服务提供者的效率，更好的体现卫生事业的公 益性，而不是淡化医疗服务的公益性质。 2. 医疗服务市场化的动力 医疗服务市场化的推动力量是多元的复杂的，各国的情况不同，其推行市场化的动机也 不尽相同。本文借鉴前人关于公共服务市场化的推动力方面的研究，结合我国的具体国情， 把我国医疗服务市场化改革的动力归纳为以下几种： 一、现实压力 随着我国经济体制的转轨，我国的卫生体制与现代市场经济不协调的地 方逐渐增多，各种体制性、结构性、机制性的矛盾日益凸显， “看病难、看病贵”成为我国 现阶段较突出的社会问题，因此，卫生体制的改革迫在眉睫。社会各界都在呼吁一方面要 政府加大投入，一方面要提高公立医疗机构的效率，而市场化是改进公立医疗机构生产率 的根本战略之一。它能够引发私人产权、市场和竞争的力量，为公民提供更有效率的服务。 如果实施得当，市场化一般能导致效率的大幅度提高，同时会保持甚至改善医疗服务的水 平和质量，世界上许多国家也都在进行医疗服务市场化的改革，其中不乏较成功的案例， 如英国的内部市场改革。在这种大背景下，我国进行医疗服务市场化的改革尝试是社会、 政治、经济、文化发展到一定阶段的必然选择。 二、公共财政不足的推动力 事实上，几乎所有重大的社会变革，都有财政压力的背景， 我国这场医疗服务的市场化改革也不例外。 1978年至2001年，我国卫生总费用从110.2亿 元上升为5150.3亿元，平均年增长12.2，高出同期GDP平均增长近3个百分点，与此同时， 不断增长的卫生总费用却只覆盖20人口的卫生服务，我国卫生服务的公平性位居世界倒 数第四，也就是说在目前的投入水平下下大多数的公民还没有享受到政府的转移支付。社 会各界关于加大卫生投入的呼声越来越高，而目前我国的经济发展水平显然无法在短期内 大幅度的增加卫生投入，在这种情况下，市场化作为资源配置的一种有效手段，无疑是政 府缓解财政压力的出路之一。 三、意识形态的变化 市场经济的运行需要公平、自由、权利义务等一系列观念的配 合，随着我国向市场经济转型，意识形态领域也在发生变化，自由化、民主化、法制化的 观念逐渐加强。在西方社会，无论是古典自由主义、新保守主义，还是自由至上主义，都 将个人自由看作最高价值，都将政府规模和权力过大，对人民生活干预过多视为大敌，认 为这会对民主构成威胁，政府的政治决策较市场决策，更不值得信赖。而市场化则可以减 少政府的干预作用。 3 四、医疗机构自身的动力 随着经济体制改革的进一步深入，医疗机构的内外环境都 发生了变化。一方面，我国加入WTO,承诺部分医疗领域的对外资开放，无疑会对现有的医 疗机构造成竞争压力；另一方面，随着市场经济体制改革的进一步深化，医疗机构内部各 生产要素（设备、人员、医疗耗材等）已逐步市场化。现有医疗机构如何适应市场经济， 如何在不断变化的内外环境中生存和发展已经成为一个无法回避的话题，而通过引入竞争 机制提高医疗机构的运行效率是解决问题的根本途径之一。因此，现有医疗机构自身的生 存与发展也是推动医疗服务市场化改革的动力之一。 3. 医疗服务市场化的阻力 任何变革的方向与速度都是阻力与动力相互作用的结果。本文结合我国卫生体制改革 的理论与实践做进一步分析，将我国医疗服务市场化的阻力归纳为： 一、强势利益集团的影响 诺斯曾说：“如果说制度是游戏规则，那么利益集团是玩家”。 4任何一种变革都是对利益的调整和重新分配，因而改革能否顺利进行是利益集团相互博 弈的结果。首先，医疗服务的市场化是医疗服务的提供与生产由政府向社会的转移，这意 味着政府雇员会逐步丧失对原有的人、财、物等各项资源的占有权、支配权，成为这场市 场化改革中的利益受损者；其次，我国“看病贵”痼疾的背后是医药利益集团的合谋，以 至于每一次政府针对性的政策都几乎遭遇到了制度性的反对。由医院、药品和器械的生产 和经销商、广告媒体等主体构成的我国“医、药分利”利益集团已经形成；再次， 近年来我 国医院内部已形成了一个新的利益集团，这个新生的利益集团既不是市场竞争自然出现的 产物，也不是报酬与业绩挂钩或奖惩分明的责任制度客观形成差别的产物，而是特权和集 权政治下产生的一种内部利益集团。5 在医疗服务的市场化改革中，这些既得利益集团 是利益受损者，是市场化改革中主要的阻力。 二、惯性推动力 组织内群体具有思维定性和行为惯性以及随大流的特点，英国萨尔 教授将“行为惯性”总结为四个明显特征：一是战略架构成为障眼物；二是程序变成例行 公事；三是关系变成桎梏；四是价值观变成教条3。同样，在医疗服务的市场化过程中， 行为惯性也会成为相当大的阻力。我国还处于经济转轨期，无论是政府工作人员还是普通 民众，对计划经济时代形成的医疗服务提供模式已经习以为常，并养成了习惯。政府工作 人员轻车熟路地按程序办事，往往并不考虑这样做能否提高医疗服务提供的效率，而老百 姓即使经济条件改善了，也并不一定会改变多年养成的医疗消费习惯，放弃消费政府生产 的医疗服务而另辟蹊径。另外，政府与政治家、政府工作人员及群众之间的关系已形成一 种定式，这种关系有形和无形地妨碍着政府战略层面的改革创新。 三、意识形态 市场经济的运行需要公平、自由、权利义务等一系列观念的配合，而 封建传统文化的强大惯性和计划经济体制下意识形态的影响，使我国目前的整个社会的价 值体系无法迅速适应市场经济规则的要求。在医疗服务领域，由于对医疗服务市场的一些 固有的看法，如认定医疗服务可及性和公平性与医疗服务提供者的公有制特征正相关，民 营医疗机构没有动力来承担社会责任等等，大多数人对医疗服务的市场化持极为审慎的态 度。 四、失败案例的示范 在一些国家里，市场化改革的过程充满了对国有企业的掠夺和 国有资产的盗窃(所谓自我市场化 )，造成了新的、严重的贫富不均，并影响了市场化在民 众中声誉。去年在我国，以顾雏军的格林柯尔帝国轰然倒下为结局的“朗顾之争” ，引发了 国企改革中关于效率和公平的新一轮舆论讨伐，也对正在探索中的医疗服务体制改革产生 了深刻的影响。在这种背景下，医疗服务的市场化改革几乎成了众矢之的，许多人就提出 了公立医院产权制度改革应该叫停，医疗体制改革要回归政府主导等观点。另外，国外一 些医疗服务市场化改革的失败案例也对我国的医疗市场化改革产生了一些负面影响。 4. 结论 任何一次组织变革和制度变迁都会遇到来自两个方向的力量：动力和阻力，这两股力 量的权衡博弈决定了变革的方向和速度，我国的医疗体制改革也是如此。如前所述，市场 经济的运行需要一定的基础和条件，这个基础就是独立的市场主体，条件就是制度、文化、 观念等方面的配合。我国目前还处于社会主义初级阶段，市场经济运行所需的条件还不够 完善，所以推行医疗服务的市场化改革阻力较大，但这并不能说明市场化是一个方向性的 错误。另外，我国医疗服务市场化的改革还未触及改革的核心医院产权改革，从这个 意义上讲，我国的医疗服务市场化改革只是浅尝辄止。因此，把医疗服务领域的各种不规 范的行为简单地归功于市场化，否定市场化改革的途径为时过早。 上个世纪九十年代初，在中国社会就国家的改革方向应当是资本主义还是社会主义 （即姓“资”与姓“社” ）开始进行争论的时候，邓小平提出了“不争论”的政策。时至今 日，我国改革开放所取得的成就举世瞩目。而在医疗服务是该市场化还是继续政府主导的 这场争论中，本文认为关键问题是要结合我国的政治、经济、文化以及医疗服务提供的现 状，探索出一条适合我国国情的医疗体制改革的道路，解决人民群众看病就医的困难，而 不应该把市场化和政府主导简单的二元对立起来，轻易地否定其中的某一条改革途径。 参考文献 1 Jon Pierre，The Marketization of the State：Citizens, consumers，and the Emergence of Public Market，MCGill Queens Press，1994，PP55 2 顾昕. 全球性公立医院的法人治理模式变革 探寻国家监管与市场效率之间的平衡 J. 经济社会体制比较，2006（1）：4951 3 句华. 公共服务市场化的内涵和动因J. 社会科学战线， 2003（3）：4950 4 道格拉斯.诺思.历时经济绩效.经济译文J. 北京:1994.6 5王前强.利益集团博弈与公立医院产权改革的挫败J/OL. /data/detail. php?id=8635，2005-09-11 附：作者简介 方鹏骞（1962 年生）男，湖北武汉市人，法学博士，卫生政策博士后； 现任华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院医院管理与医事法学系主任；教授，博士